Encefalopatia hepatica

Amplio grupo de trastornos neurolgicos y/o psiquitricos secundarios a la insuficiencia heptica.

Medicina Interna Tomo 1 J. Rods Teixidor; J. Guardia Mass, Editorial Masson 2006

Clasificacin
Se pueden distinguir 3 tipos:
Sndrome confusional (encefalopata aguda). Alteraciones neuropsicolgicas inaparentes (encefalopata subclnica). Defectos neurolgicos cognitivos (demencia, trastornos de la personalidad) o motores (temblor, Ataxia) (encefalopata crnica) o con lesiones neurolgicas estructurales (degeneracin hepatocerebral).
Medicina Interna Tomo 1 J. Rods Teixidor; J. Guardia Mass, Editorial Masson 2006

Etiopatogenia
Factores predisponentes:
Depuracin inadecuada de sustancias toxicas.
IH

Derivacin porto sistmica

Cirrosis heptica

Medicina Interna Tomo 1 J. Rods Teixidor; J. Guardia Mass, Editorial Masson 2006

Factores agravantes
Sustancias nitrogenadas
Amoniaco

Falsos Neurotransmisores (octopamine and phenylethanolamine)

Aminoacidos aromaticos
Triptofano Fenilalanina Tirosina

Neurotransmisores
GABA
CURRENT Surgery > Chapter 24. Liver & Portal Venous System William R. Jarnagin, MD Mc Graw-hill 2005

 Factores agravantes:
Hemorragia gastrointestinal Constipacin Azoemia Dieta excesiva de protenas Sedantes Infecciones Diureticos
CURRENT Surgery > Chapter 24. Liver & Portal Venous System William R. Jarnagin, MD Mc Graw-hill 2005

Etiopatogenia

Fisiopatologia
Es el resultado de la accion de sustancias circulantes en el cerebro que normalmente son eliminadas por el higado. El amoniaco es el que esta mas implicado en la encefalopatia. Astrocitos tratados en vitro con amoniaco mostraron cambios morfologicos parecidos a los vistos en humanos con EH.
Principles of Critical Care > Part IX. Gastrointestinal Disorders > Chapter 84. Management of the Patient with Cirrhosis Rohit Satoskar, David T. Rubin

Fisiopatologia
La elevacion de amoniaco disminuyen el uso de glutamato por los astrocitos y aumentan el glutamato extracelular. Estos cambios en el astrocito resultan en un cambio en la neurotransmision.

Principles of Critical Care > Part IX. Gastrointestinal Disorders > Chapter 84. Management of the Patient with Cirrhosis Rohit Satoskar, David T. Rubin

Medicina Interna Tomo 1 J. Rods Teixidor; J. Guardia Mass, Editorial Masson 2006

Cuadro clinico
Inicia con cambios de la personalidad trastornos del sueo Disminucin de la capacidad intelectual (prdida de memoria y de capacidad de concentracin) Desorientacin temporospacial A menudo se observa que un episodio transitorio de agravacin est claramente asociado a dieta proteica.
Farreras Rozman Medicina Interna 15ed 2004 Elsevier Editores.

 Grado 0: Sin cambios detectables en la personalidad. Grado 1: Somnolencia, insomnio o inversin del estado sueo vigilia, euforia depresin, asterexis fina, dificultad para realizar actividades manuales finas. Grado 2: Letargo apatia, desorientacion, comportamiento inapropiado. Disartria, asterexis franca, ataxia. Grado 3: Desorientacion acentuada y comportamiento extravagante, asterexis ausente. Hiperreflexia, rigides, reflejos anormales. Grado 4: Coma
Instituto Nacional de Ciencias medicas Dr. Salvador Zuviran. 2006 McGraw Hill

Diagnostico
Entre los signos neurolgicos, el flapping tremor o temblor aleteante es el ms frecuente (89%) y caracterstico El 40% de los casos presentan, adems, el signo de la rueda dentada. La hiperreflexia y el signo de Babinski unilateral o bilateral son tambin frecuentes, sobre todo este ltimo, en la fase de coma.
Farreras Rozman Medicina Interna 15ed 2004 Elsevier Editores.

 Farreras Rozman Medicina Interna 15ed 2004 Elsevier Editores.

 Signos muy caractersticos son la disgrafa y la apraxia de construccin

Se exploran haciendo escribir y dibujar o construir figuras geomtricas con palillos (estrellas de 5 puntas) al paciente. Las pruebas semicuantitativas de rastreo y conexin de nmeros o de nmeros y letras alternados se han mostrado tiles en el estudio seriado de los pacientes con encefalopata heptica.
Farreras Rozman Medicina Interna 15ed 2004 Elsevier Editores.

 Farreras Rozman Medicina Interna 15ed 2004 Elsevier Editores.

Datos de laboratorio
Anlisis de laboratorio. La amoniemia, arterial o venosa, es un parmetro poco fidedigno, ya que sus variaciones no siempre son paralelas al grado de encefalopata. El LCR puede mostrar un aumento de las protenas, del cido glutmico y de la glutamina. Naturalmente, las pruebas funcionales hepticas estarn alteradas en relacin con la hepatopata de base.
Medicina Interna Tomo 1 J. Rods Teixidor; J. Guardia Mass, Editorial Masson 2006

Electroencefalografa
Vara con el estadio de la enfermedad, guardando buena correlacin con la evolucin clnica. Se pierde el ritmo alfa normal (10-13 ciclos/seg)
aparecen ondas ms lentas y amplias que con el empeoramiento clnico evolucionan hacia un ritmo delta (4-5 ciclos/seg).

Las ondas trifsicas son ondas paroxsticas que suelen aparecer en el estadio III y apoyan el diagnstico.
Farreras Rozman Medicina Interna 15ed 2004 Elsevier Editores.

EEG EH Grado III

Medicina Interna Tomo 1 J. Rods Teixidor; J. Guardia Mass, Editorial Masson 2006

Tratamiento
Enemas de limpieza.
Finalidad de evacuar el colon de restos fecales retenidos o de restos de sangre. 1 o 2 L de agua, pueden vehiculizar lactulosa Deben repetirse cada 8-12 h si es necesario.

 Dieta hipoproteica.
Restriccin total de protenas animales. .5 gr/kg/dia inicial Sepuede aumentar hasta llegar a 1 1.5 g/kg/dia De preferencia proteinas vegetales

 Antibiticos no absorbibles.
neomicina la dosis debe ser de 4-6 g/da, para reducirla progresivamente. con la finalidad de erradicar la flora proteoltica intestinal Toxicidad tica y renal La atrofia de las vellosidades intestinales con malabsorcin consiguiente y la posible infeccin secundaria por grmenes resistentes.

 Lactulosa o lactitol
Son disacridos sintticos Se desdoblan producindose cido lctico con el consiguiente descenso del pH intraluminal Disminucin de la absorcin del amonaco y un aumento de su eliminacin fecal.

Las dosis de lactulosa en los casos agudos es de 15-30 mL cada 4-6 h Lactitol dosis de 1 o 2 sobres de 10 g cada 8 h, y luego 1 o 2 sobres diarios.