MENINGOCOCCEMIA

Elaine Cristina Rey Moura

Orientador: Dr Bruno Vaz da Costa Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Braslia. 5 de maio de 2010

CASO CLNICO

Idade: 8 anos QP: Febre h 24 horas Relato do caso: Criana de 8 anos, com histria de febre h 24h, foi atendida por pediatra, que solicitou hemograma. Cerca de 2h aps, a criana retorna com outro pediatra. Pai relatava dor abdominal e em MMII. Ao exame: consciente, eupnica, hipoativa, aciantica, com boa perfuso perifrica, pulsos amplos e afebril (aps administrao de dipirona IM).

CASO CLNICO

AR, AC, oroscopia e otoscopia: sem alteraes. Ausncia de sinais menngeos. Presena de equimoses em MMII e poucas em tronco. Ausncia de petquias. Hemograma completo: 10.800 leuccitos (20% bastes) e plaquetas: 86.000/mm3. Puno lombar: lquido normotenso e claro. Criana foi internada para observao, com hiptese diagnstica de vasculite (PTI? Prpura de Henoch Schoenlein?)

CASO CLNICO

Evoluo: Cerca de 2h aps, paciente evoluiu com desorientao e coalescncia das equimoses (em face). Aps cerca de 1h e 30 min, foi constatado o bito.

DISCUSSO
Prpura + febre HC: desvio esq + trombocitopenia HD: - Prpura de Henoch Schnlein? - Prpura Trombocitopnica Idioptica? - Prpura infecciosa?

PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN

Prpura vascular mais comum na faixa etria peditrica ( 6m aos 16 anos, mais freqente aos 4 anos idade). Prpura anafilactide ou alrgica Prpura no-trombocitopnica. Associa-se a sintomas articulares ou sistmicos. Etiologia desconhecida. Antecedentes de IVAS ou por estreptococo B hemoltico grupo A.

PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN

Clnica: prpuras simtricas, predomnio em MMII, com distribuio ascendente. Leses avermelhadas, com discreto relevo (prpura palpvel) acompanhadas de artralgia ou artrite, dor abdominal, cefalia e hematria.

PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN

PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN

Laboratrio: - hemograma e testes de hemostasia normais Diagnstico Definitivo: - Bipsia de pele: infiltrados inflamatrios caractersticos de vasculite leucocitoclstica. Tratamento 6: - Sintomtico. - Curso benigno, com resoluo espontnea em 4 a 6 semanas.

Silva LR, Mendona DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

Prpura trombocitopnica adquirida decorrente de destruio plaquetria. Mais comum antes do 4 ano vida. Evoluo benigna e cura espontnea. Etiologia: Auto-anticorpos contra plaquetas -> fagocitose no bao e fgado > trombocitopenia aguda. Petquias e equimoses.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

Elevaes espontnes das plaquetas, sem tratamento, 1 a 2 sem aps incio do QC e normalizao em 4 a 6 sem. Laboratrio: - Plaquetopenia intensa < 5.000 plaqts - Prolongamento do tempo sangramento. - Leucocitose com neutrofilia ou atipia linfocitria, associada infeco viral. - anemia Mielograma: hiperplasia do setor megacarioctico.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

Tratamento 6: - Plaquetas < 20.000 a 30.000 risco elevado de sangramentos ( risco de HIC em 1% casos) - Corticosterides (sempre aps a realizao do mielograma): Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, por 3 a 4 sem, seguida de suspenso lenta e gradual. Ao: - bloqueio da fagocitose, - reduo da sntese de auto-anticorpos, - aumento na produo plaquetria na medula ssea.
Silva LR, Mendona DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

- Imunoglobulina Humana Intravenosa: 400 a 1000 mg/kg/dia, em 2 a 5 dias consecutivos. Resposta imediata em 70-90% casos. Alto custo e efeito transitrio. Pode ser repetida a cada 3 sem, durante 3 ciclos. - Drogas imunossupressoras - Anticorpo monoclonal - Esplenectomia
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Silva LR, Mendona DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

DOENA MENINGOCCICA

DOENA MENINGOCCICA

INTRODUO: Neisseria meningitidis diplococo gram negativo. Presente nas vias areas em portadores assintomticos. DOENA: penetra atravs da mucosa da nasofaringe e atinge a corrente sangnea em indivduos susceptveis. Pode evoluir como septicemia meningoccica (meningococcemia) ou meningite.

DOENA MENINGOCCICA

Meningite e meningococcemia discreta: menores concentraes da endotoxina bacteriana e de meningococo no plasma e maiores no lquor -> leucocitose com desvio esquerda Meningococcemia importante: maior concentrao de endotoxinas no plasma e queda do nmero de leuccitos. Meningococcemia fulminante: rpida proliferao do meningococo, aumento na produo de endotoxinas.
Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag 2196-2206.

MENINGOCOCCEMIA

EPIDEMIOLOGIA: - Meningite isolada tem melhor prognstico do que a meningococcemia. - Mais comum em meninos durante a infncia. Esta relao diminui com a idade. - Maior incidncia: 6 m a 2 anos. Estes pacientes perderam os anticorpos maternos e ainda no amadureceram seu sistema imunitrio humoral. - Segundo pico incidncia: adolescncia (agrupamentos).

MENINGOCOCCEMIA
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FATORES DE RISCO: Contato ntimo com paciente com doena invasiva; Doena respiratria viral recente; Fumante; Asplenia anatmica ou funcional; Susceptibilidade determinada geneticamente: - variaes genticas de opsoninas que participam da ativao do complemento. - baixos nveis de TNF e altos nveis de IL-10, associam-se a doena meningoccica fatal. - mutaes em fatores de coagulao, aumentam o risco de complicaes trombticas.

MENINGOCOCCEMIA

FISIOPATOLOGIA: Ativao e estimulao contnua do sistema imune atravs da liberao de citocinas: - ao direta da bactria; - liberao de endotoxinas da parede bacteriana; - indiretamente, pela ativao de clulas inflamatrias.

MENINGOCOCCEMIA

QUADRO CLNICO 2: Febre Exantema: - maculopapular -> prpura ou petquias em 80% casos. - 13% dos pacientes o exantema permanece maculopapular - 7% no ocorre exantema.

Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

MENINGOCOCCEMIA
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Vmitos; Cefalia; Mialgia; Dor abdominal; Taquicardia; Hipotenso; Extremidades frias; Nvel de conscincia (normal no incio do quadro)

MENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIA

Confuso mental, extremidades frias e aumento da taquicardia -> CHOQUE. Os sintomas de septicemia e meningite podem ocorrer juntos, dificultando a distino do quadro de depresso do nvel de conscincia devido hipotenso (septicemia) ou hipertenso intracraniana pela meningite2.

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MENINGOCOCCEMIA

ALTERAES BSICAS: 1) Extravasamento capilar: - aumento macio da permeabilidade vascular -> perda de albumina e outras protenas plasmticas -> hipovolemia; - fisiopatologia: hiptese meningococo e os neutrfilos causem perda na carga negativa do endotlio vascular -> diminuindo a rejeio do endotlio albumina -> escape albumina. - a reposio volmica deve ser vigorosa nas primeiras horas, pode resultar em edema agudo de pulmo, (ventilao mecnica), j que a reposio volmica essencial.

MENINGOCOCCEMIA
2) Coagulopatia: - tendncia hemorragia e trombose na microvasculatura da pele -> amputao de membros e dedos - Mecanismos: - leso endotelial -> agregao plaquetria + vasoconstrio -> trombose intravascular - baixos nveis de protena C - reduo da funo do sistema fibrinoltico (diminuio do plasminognio e aumento dos nveis do inibidor do ativador do plasminognio).

MENINGOCOCCEMIA
3) Falncia do miocrdio: - presena de fatores depressores do miocrdio, ainda no identificados - reduo na frao de ejeo - aumento da troponina - ritmo de galope - PVC elevada - hepatomegalia

MENINGOCOCCEMIA

LABORATRIO: Leucocitose (leucopenia indica pior prognstico); Protena C reativa elevada Distrbios metablicos: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia e acidose metablica. Teste do ltex: altas taxas de falso-negativos. Reao em cadeia de polimerase (sangue ou lquor) -> rpido diagnstico Culturas de sangue, garganta ou aspirados de pele, podem ajudar no diagnstico, mas podem ser negativos aps uso de antibiticos.

MENINGOCOCCEMIA
PUNO LOMBAR: - Confirma a presena de meningite, identifica a bactria causadora e a sensibilidade antibitica. - Neutrfilos: 100 a 60.000 cls/ml (PMN) - Protenas: 100 a 1.000 mg/ml - Glicose: < 60% glicemia - Gram: + em at 60% casos, mesmo aps uso de antibitico; pode ser negativo em caso de uso anterior prolongado de antibitico.

MENINGOCOCCEMIA
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CONTRA-INDICAES PUNO LOMBAR 2: Convulses focais ou prolongadas Sinais neurolgicos focais Exantema purprico ou petequial extenso ECG < 13 Pupilas dilatadas ou assimtricas Reflexos oculoenceflicos alterados Descerebrao ou decorticao Alteraes da coagulao Papiledema Hipertenso Sinais de herniao iminente: pulso lento, aumento da PA, respirao irregular.

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MENINGOCOCCEMIA

TRATAMENTO:
OBJETIVO: - Combate infeco, ao choque e hipertenso intracraniana

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INDICADORES DE GRAVIDADE: Choque Ausncia de meningite Exantema rapidamente progressivo Leucopenia Coagulopatia Deteriorao do nvel de conscincia.

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ANTIBITICOS: Iniciados imediatamente quando h suspeita de doena meningoccica. No esperar exames confirmatrios. Efeitos 1: - Lquor: morte do meningococo aps 3-4 h da infuso EV. - Reduo em 50% das endotoxinas plasmticas aps 2h da infuso EV.
Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag 2196-2206.

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Idade Neonato Antibitico Ampicilina e Cefotaxima Obeservao

1 a 3 meses Lactentes > 3 meses, Crianas e adultos Casos confirmados de meningococcemia

Ampicilina e Cefotaxima com ou sem Vancomicina* Cefotaxima ou Ceftriaxona, com ou sem Vancomicina*

* Suspeita de pneumococo resistente

Penicilina

Pacientes alrgicos: Cefotaxima ou Ceftriaxona

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CHOQUE: Extremidades frias, enchimento capilar prolongado e taquicardia. 1) Reposio Volmica 2: SF 0,9%, em bolus de 20 ml/kg, repetido at reduo da FC e melhora da perfuso perifrica. Se necessrios volumes de 100 a 200 ml/kg. Estes pacientes necessitam de suporte ventilatrio. Monitorizao contnua da FC, PA, tempo de enchimento capilar, amplitude da presso de pulso, dosagem de lactato e saturao venosa mista, pelo extravasamento capilar contnio, mesmo aps estabilizao.

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2) Intubao endotraqueal e Ventilao Assistida 2: - Indicao: sinais de choque persistente, mesmo aps infuso > 40 ml/kg -> risco de edema agudo de pulmo. - Monitorizao rigorosa e instalao de suporte ventilatrio.
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MENINGOCOCCEMIA

3) Suporte inotrpico2:

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4) Correo dos distrbios da coagulao e anemia2: - Hb < 7,0: concentrado hemceas - Plaquetas - manter 20.000 a 50.000, sem sangramento evidente - > 50.000 a 100.000, em caso de sangramento.
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5) Hipertenso Intracraniana: - Deve ser considerada na presena de diminuio nvel de conscincia, sinais neurolgicos focais, hipertenso, bradicardia e agitao.

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CONDUTA2: - Suporte bsico - Antibiticos - Reposio volmica - Manitol 0,25 mg/kg EV, durante 10 min, seguidos de furosemida 1 mg/kg - Intubao e ventilao com uso de sedao, relaxantes musculares e cabeceira elevada - Correo dos distrbios bioqumicos

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Terapia experimental para meningococcemia: - Agentes anti-endotoxinas - Anticorpos monoclonais contra TNF - Corticides, como antagonistas na ao dos leuccitos 5 a 10 mg/kg/dia de 8/8h, com dose mx total de 300mg/dia OBS: Nenhum desta condutas provou reduo de morbimotalidade2.

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TRATAMENTO CIRRGICO: Fasciotomia casos severos de gangrena perifrica e sndrome compartimental, preserva membros e dedos. Amputao precoce deve ser evitada.

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Preveno Quimioprofilaxia: - INDICAES: - Todos os contatos familiares - Contatos durante 7 dias de doena: - creches ou jardim de infncia - secrees: beijo, uso de escova de dentes, talheres ou estreito contato social - Ressucitao boca a boca ou contato durante intubao endotraqueal - Dormir ou comer no mesmo cmodo que o paciente.

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Antibitico
Rifampicina

Idade
Adulto > 1 ms < 1 ms > 15 anos < 15 anos

Dose
600 mg 12/12h por 2 dias 10 mg/kg 12/12h por 2 dias 5 mg/kg 12/12h por 2 dias 250 mg IM dose nica 125 mg IM dose nica

Ceftriaxona

Ciproflaxacina
2

> 18 anos

500 mg dose nica

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IMUNIZAO: 1) Vacina Conjugada quadrivalente (A, C, Y, W-135): - 11-12 anos - alunos que vivem em alojamentos conjuntos - imunodeprimidos 2) Vacina conjugada meningococo C: - lactentes a partir 2 meses; - < 1 ano: 3 doses, intervalo 1 ms - > 1 ano: dose nica. - indicada para contatos familiares e membros da equipe de sade expostos a secrees orais.

MENINGOCOCCEMIA

Medidas para melhorar o prognstico: Reconhecimento e tratamento imediatos, com nfase na terapia contra o choque e uso precoce de antibiticos.
Considerar que qualquer criana com exantema petequial ou purprico, que no desaparecem digito-presso, como sendo doena meningoccica e instituir tratamento.

Referncias Bibliogrficas
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6)

Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag 2196-2206. Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com; Kumar, A, Gaur, AH. Meningitis Bacterial. www.emedicine.com; Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal disease and meningitis. JPediatr (Rio J) 2007; 83 (2Suppl): S46-53. Farhat CK, Marques SR. Doena Meningoccica. In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia peditrica. So Paulo: Atheneu; 2007.p. 413 429. Silva LR, Mendona DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.