Dr.

MUNIVE ORREGO VIRGILIO

MEDICINA INTENSIVA ESSALUD HNRPPR HUANCAYO

 Mucha

mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome post-parada cardiaca. Reconocimiento de que la implementacin de un protocolo de tratamiento postresucitacin detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las vctimas de parada cardiaca tras la RCE.

 Reconocimiento

de que la implementacin de un protocolo de tratamiento post-resucitacin detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las vctimas de parada cardiaca tras la RCE.

 Mayor

nfasis en el uso de la intervencin coronaria percutnea primaria en los pacientes apropiados (incluyendo los comatosos) con RCE mantenida tras parada cardaca.

 Revisin

de la recomendacin sobre el control de la glucosa: en adultos con RCE mantenida tras parada cardaca, deberan ser tratados valores de glucosa en sangre >10 mmol/L (>180 mg/dL), pero debe evitarse la hipoglucemia.

 Utilizacin

de la hipotermia teraputica incluyendo a los supervivientes comatosos de parada cardiaca asociada inicialmente tanto a ritmos no-desfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo tras parada cardiaca por ritmo no-desfibrilable.

 Reconocimiento

de que

muchos de los predictores de mal pronstico aceptados en los supervivientes comatosos de una parada cardaca no son fiables, especialmente si el paciente ha sido tratado con hipotermia teraputica

 El

xito de la RCP nunca termina con la recuperacin del ritmo cardiaco o de un trazado EKG, el xito, se podr ver plasmado solamente en la sobrevida del paciente y con el menor nmero de secuelas.

 Mejorar

el pronstico de pacientes que recuperan la circulacin espontanea.

Dr. Vladimir Negovsky, 1970. Retorno de la circulacin espontnea (ROSC) despus de isquemia completa y prolongada en todo el cuerpo es un estado fisiopatologico innatural creado por la RCP exitosa. Tiene causa claramente definible, evolucin y constelacin de procesos patolgicos. ILCOR: Sd Pos paro cardaco

1.

2.

3.

Optimizacin de la funcin cardiopulmonar y la perfusin de rganos vitales tras el restablecimiento de la circulacin espontanea Traslado/Transferencia a un hospital o uci apropiados que disponga de un sistema completo de Tx post Reanimacin Identificacin y Tx de los casos SCA y otras causas reversibles.

4.-Control de Temperatura para optimizar la recuperacin Neurolgica. 5.Anticipacin,Tratamiento y prevencin de disfunciones multiorganicas, lo que incluye evitar la ventilacin excesiva y la hiperoxia.

1953: Mortalidad en 672 adultos que recuperaron latido: 50%. Actualmente el pronstico global no ha cambiado.

Mortalidad luego de ROSC vara entre 50 y 72% en diversos estudios. Datos deberan definir los resultados neurolgicos y funcionales de los sobrevivientes (cerebral
performance category: CPC).

 CPC

1. Buen

funcionamiento cerebral. Consciente, alerta, funcin cerebral normal. CPC 2. Incapacidad cerebral moderada. Consciente, alerta, funcin cerebral suficiente para las actividades diarias de la vida.

 CPC

3. Incapacidad cerebral severa. Consciente, ha limitado por lo menos la cognicin. Dependiente de otras personas para actividades diarias.

 CPC

4. Estado de Coma/vegetativo. No consiente, inconsciente de los alrededores, ninguna cognicin. Ninguna interaccin verbal y/o psicolgica con el ambiente.

 CPC

5. Muerte cerebral (con el corazn que late) o muerte (sin corazn que late) Apnea, arreflxia, "coma", silencio de EEC. Safar P: 1988

 1.

Injuria cerebral postparo cardiaco. 2.Disfuncin miocrdica post-paro cardiaco. 3. Respuesta isquemia/re perfusin sistmica. 4.Patologa precipitante persistente.

 Limitada

tolerancia del cerebro a la isquemia y respuesta nica a la re perfusin.

 Paro

cardaco prolongado puede ser seguido por falla dinmica o fija de la re perfusin micro circulatoria cerebral a pesar de adecuada presin de perfusin cerebral (PPC).

 Fiebre,

hiperglucemia, convulsiones. zona de penumbra, muerte cerebral a la

HTE,

Sensibilidad

hipoxia

 Detectable

en minutos luego de ROSC: en animales la FE disminuye de 55 a 20% y la PVI de fin de distole aumenta de 8 a 10mmHg a 20 a 22 mmHg, en 30. aturdimiento ms que injuria o infarto. Recuperacin en 24 a 48 hs.

 Terapia

temprana dirigida por objetivos: PAM de 65 a 100 mmHg PVC de 8 a 12 mmHg ScvO2 >70% Diuresis: > 1ml/kg/h Lactato sanguneo normal o bajo. Hb: 10 g/dl (?) No diferencias entre cristaloides y coloides

Hiperoxia durante inicio de re perfusin daa neuronas pos isqumicas causando estrs oxidativo. FiO2 100% durante 1ra hora pos ROSC result en peor resultado neurolgico. Ajustar FiO2 para mantener Saturacin de O2 (Sat O2) entre 94 y 96%.

 Hiperventilacin

puede producir vasoconstriccin cerebral (e isquemia), aumenta presin intra torcica, disminuye gasto cardaco. Vt > 6 ml/kg. Con hipotermia: disminuye Vt requerido, debe ajustarse segn gasometra. NORMOCARBIA

 Disritmias:

Electrolitos sricos normales, drogas estndar, Terapia de Re perfusin temprana. Hipotensin: fluidos segn PVC, inotrpicos y vasopresores. Asistencia circulatoria mecnica: baln contra pulsacin intraartica. Bypass cardiopulmonar percutneo. Membrana oxigenacin extracorprea.

Hipotermia leve es la nica terapia en el post-paro cardiaco que ha demostrado incrementar supervivencia. Complicaciones: Escalofros, arritmias (bradicardia), poliuria, anormalidades electrolticas, hiperglucemia, inmunosupresin.

 .Induccin:

Fluidos ev helados 30 ml/kg, o paquetes de hielo en axilas, ingles, alrededor cuello, cabeza. Mantenimiento: Evitar grandes fluctuaciones de T. Fluidos solos no sirven. Recalentamiento: 0,25C a 0,5C por hora.

Si est contraindicada, evitar aumento encima de 37C. T objetivo: 32C-34C por 12 a 24 horas.
HTE, zona de penumbra, muerte cerebral Con hipotermia..

por

SEDACIN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR Si en 10 minutos post ROSC no despierta: IOT, VM y sedacin. En hipotermia teraputica (con bloqueo neuromuscular). Usar escalas de sedacin ( Ramsay, RASS).

 FARMACOS

NEUROPROTECTORES: No

evidencia. DISFUNCIN ADRENAL: No uso rutina esteroides. INSUFICIENCIA RENAL: Terapia reemplazo renal. INFECCIN: 1ras 48 horas post intubacin: Alto riesgo de neumona. DESFIBRILADORES-CARDIOVERTORES IMPLANTABLES: Si est indicado

 No

Hipotermia : factores pre, intra (RCP)y post paro-cardiaco ( reflejos troncales, FOUR); test neurofisiolgicos, neuroimagen, marcadores bioqumicos, etc. Con Hipotermia: Mejora supervivencia y resultado funcional en 1 de cada 6 sobrevivientes comatosos

 El

estado post- paro cardiaco tiene caractersticas propias que deben ser valoradas y manejadas como tales. No es suficiente con recuperar latido cardaco, hay que buscar recuperacin funcional. La manera de establecer el pronstico certero an es controversial.

MUCHAS GRACIAS