TUBERCULOSIS

Es una enfermedad infecciosa, transmisible, curable, usualmente crnica, de presentacion clinica variable, producida por micobacterias del Complejo M. tuberculosis y con amplia distribucion mundial. Puede comprometer practicamente todos los rganos, pero los pulmones son, por lejos, los mas comnmente afectados.

BACILO KOCH
intracelular Crecimiento lento aerobio

Acido alcohol resistente

velocidad de replicacin relativamente lenta: en promedio 20 horas

Bacilo se agrupa en 3 poblaciones celulares:

Extracelular de crecimiento rpido

Gran tamao, pH neutro, altas presiones de O2, origen de resistencias, localizacin en cavernas abiertas

Intracelular de crecimiento lento

Menor tamao, pH cido, origen de recadas, intracelular en macrfagos

Extracelular de crecimiento lento

Menor tamao, pH neutro, localizacin en focos de necrosis caseosa

La susceptibilidad es universal, para todas las edades y sexos.

desnutricin hacinamiento las malas condiciones higinicas infeccin por el VIH, algunas enfermedades debilitantes y anergizantes inmunosupresores diabetes estrs Silicosis alcoholismo drogadiccin indigencia entre otros, aumentan la susceptibilidad de las personas a la enfermedad

La vacunacin BCG a menores de un (1) ao, con nfasis en el recin nacido, evita las formas progresivas, diseminadas y graves de la enfermedad en el nio. El efecto preventivo de la vacunacin con BCG en la Tuberculosis infecciosas de los adultos, y por lo tanto en la transmisin de la tuberculosis, es limitado

Mientras dure el periodo de transmisibilidad (Hasta 2-3 semanas de iniciado el tratamiento), el paciente debe cubrirse la boca con un pauelo al toser.

DX
El diagnstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente bacteriolgico. La demostracin bacteriolgica del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnstico.
A todo Sintomtico Respiratorio debe practicrsele la baciloscopia seriada de esputo as:
-Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomtico Respiratorio. -Segunda muestra: El da siguiente, el primer esputo de la maana. -Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra.

INDICACIONES PARA CULTIVO:

1. En el sintomatico respiratorio con baciloscopia seriada negativa y persistencia de la sospecha de tuberculosis. 2. Toda muestra con alta probabilidad de ser paucibacilar o de estar contaminada con micobacterias saprofitas (caso en el cual la baciloscopia dara falsos positivos) o que haya sido obtenida mediante procedimientos invasivos, debe ser cultivada. Ejemplos corrientes son: liquidos pleural, pericardico, peritoneal y cefalorraquideo, orina, sangre menstrual, lavados bronquiales o bronco alveolares y jugo gastrico.

3. Cuando se tomen biopsias con sospecha de tuberculosis un fragmento de tejido debe ser enviado para cultivo.

Adenosinadeaminasa (ADA)

La determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica de la Tuberculosis Pleural, Menngea y de otras serosas, por s sola no tiene ningn valor. Los valores de referencia del INS son: Lquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural. Lquido Cefalorraqudeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC Menngea.

La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de Tuberculosis, excepto en adenitis postvacunal. No se ha aprobado an el uso de pruebas serolgicas para diagnstico rutinario de la tuberculosis. En aquellos casos en los cuales no se puede demostrar bacteriolgica o histopatolgicamente la tuberculosis se deben utilizar mtodos diagnsticos complementarios

tuberculosis primaria no progresiva. Pulmonar, extra pulmonar, ambas

En la mayora de las personas la primoinfeccin cursa asintomticamente Febrcula y tos de poca duracin, que son frecuentemente confundidas con una infeccin viral de las vas respiratorias. Slo en muy pocos casos se presenta fiebre, tos, expectoracin purulenta y crecimiento de los rganos linforreticulares. El eritema nodoso es una manifestacin no excepcional de la primoinfeccin tuberculosa.

pequeo foco parenquimatoso de ocupacin alveolar, frecuentemente redondeado, localizado la mayora de las veces en lbulos inferiores (ndulo de Ghn)

acompaado de un foco de crecimiento ganglionar regional (complejo de Ghn)

La mayora de los pacientes tienen : fiebre prdida de peso tos expectoracin purulenta de pocas semanas a varios meses de evolucin

linfadenopata generalizada Hepatomegalia esplenomegalia poliserositis

meningitis tuberculosa puede ser la nica manifestacin de la enfermedad.

Clnicamente esta forma es ms crnica. Tos, expectoracin purulenta, fiebre, diaforesis y prdida de peso son las quejas ms comunes. Caractersticamente la fiebre y la diaforesis son de predominio vespertino. La hemoptisis puede presentarse en cualquier momento de la evolucin

lesiones fibrocavitarias de localizacin apical. Las cavernas de paredes gruesas acompaadas de infiltrados mixtos se ubican especialmente en los segmentos superior y posterior de los lbulos superiores o en los segmentos superiores de los inferiores.

Isoniacida( H)

Pirazinamida (Z)

Rifampicina ( R)

etambutol (E)

Estreptomicina ( S)

Kanamicina (Ka) Amikacina (ak )

Protionamida (pt)
Cicloserina (Cs) Terizidina ( Tz) Ciprofloxacina (cipro) Ofloxacina (of) Levofloxacina (levo) Moxifloxacina (moxi)

Capreomicina (cp)
Rifabutina (Rb) Rifapentina (Rp) Acido para aminosalicilico (PAS) Etionamida (Et)

Obtener la rpida conversin bacteriolgica del esputo para cortar la cadena de transmisin, por destruccin de los bacilos de multiplicacin activa en las cavernas Evitar la seleccin de mutantes resistentes asociando frmacos bactericidas El tto de la TBC se fundamento en :

Esterilizar todas las lesiones para obtener la curacin del enfermo y evitar recadas. La persistencia de bacilos de multiplicacin lenta debe evitarse con la prolongacin de tto en el tiempo

Para lograr estos objetivos el tto debe ser precoz, intensivo , combinado, prolongado y supervisado

Asociacin de los tres frmacos mas eficaces H,R Y Z Se aconseja asociar un cuarto frmaco como el E , ya que la resistencia inicial a H y S es elevada en muchos pases y se podra estar realizando una monoterapia encubierta. El esquema original de tratamiento

Si bien la S es bactericida, se prefiera asociar como cuarta droga el E , bacteriosttico de baja resistencia inicial y administracin oral

Los regmenes farmacolgicos son bien tolerados, de baja toxicidad y se administran en 2 fases

FASE INTENSIVA O BACTERICIDA: 2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas

FASE DE CONSOLIDACION ( esterilizante ) : 4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente ( 3 veces por semana )

Se recomienda una fase de consolidacin mas prolongada, de 6 a 10 meses con H R , para los pacientes con formas graves de TBC pulmonar, extrapulmonar y diseminada

El crecimiento del bacilo ( 12 24 h ) permite que la administracin de los frmacos de una toma diaria, la inhibicin del crecimiento dura varios das, hecho que permite realizar un esquema intermitente trisemanal en la fase de consolidacin , que facilita adherecia al tto.

INH 5 mgs/Kg./da o 15 mgs/Kg. R : 10 mgs./Kg. /da Pza : 20 a 30 mgs/Kg./da S : 15 mgs./Kg E : 20m mgs/Kg./da o 40 mgs/Kg./ bisemanal, neuritis ptica

T : 2.5 mgs/Kg./das

ETH: 10 a 15 mgs/Kg../das

TRATAMIENTO ACORTADO SUPERVISADO

500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo se debe administrar 1 gr/da. 2SRHZ/4RH2, indicado en primer vez, TBC actual con ttos previos sin R ni Pza, tratamiento previos con R, Pza con abandono temprano (antes de terminar 1 fase), extrapulmonares.

En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso as: Rifampicina: 10 mg/kg/da. Isoniacida: 5 mg/kg/da en la primera fase y 15 mg/kg/da en la segunda fase. Pirazinamida: 25 mg/kg/da

En aquellos casos que haya contraindicacin para el uso de la Estreptomicina, debe usarse el Ethambutol a dosis de 20 mg/kg/da (3 tab. x 400 mg).

Esquema auto administrado: 2STI/1 0TI

Esquema mixto : primera fase igual a acortado y segunda igual al auto administrado pero con segunda fase de 7 meses. Indicado en formas moderadas o graves con la posibilidad de supervisar solo la primera fase.

Fracaso:
Se considera sospechoso de fracaso el caso con baciloscopia inicial positiva que sigui siendo, o volvi a ser, positivo al cuarto mes de haber comenzado el tratamiento; en estos casos debe solicitarse un baciloscopia de control al quinto mes de tratamiento. Si sta resulta positiva se considera como fracaso y debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad.

Recada: como ya fue definido, suele ocurrir entre uno y dos aos despus de haber finalizado exitosamente un tratamiento previo. Generalmente es por bacilos persistentes o durmientes que no fueron completamente erradicados en la primera terapia, pero que permanecen sensibles a los frmacos esenciales

Reinfeccin: si la recidiva de la TB se produce despus de varios aos del primer tratamiento exitoso, puede ser debido a una nueva infeccin por una cepa de M. tuberculosis diferente a la primera ,es decir, una reinfeccin exgena, en la prctica de difcil comprobacin, y el manejo es igual al recomendado para la recada

Abandono: la interrupcin del tratamiento conlleva la posibilidad de fracaso, dependiendo de la etapa y la duracin del abandono. Es de mayor riesgo la interrupcin en la primera fase, cuando es ms urgente destruir la poblacin bacilar en multiplicacin activa

I fase 3 meses (diaria) 72 H-R-Z-E-S-ETH

II 9 meses (diaria) 216 H-R-E-ETH

Si se comprueba resistencia a la isoniaciada, suspenderla. Si hay resistencia a la estreptomicina, supenderla y usar amikacn o kanamicina. Si no hay etionamida, o intolerancia a ella, usar una quinolona.

DOSIS DE LOS FRMACOS PARA MULTIRRESISTENCIA

Aminoglucsidos: 15 mg/kg/diario Etionamida: 5 a10 mg/kg/diario Pirazinamida: 20 a 30 mg/kg/diario Quinolonas: 7 a 15 mg/kg/diario Etambutol: 15 a 20 mg/kg/diario Cicloserina: 5 a 10 mg/kg/diario