HISTORIA CLINICA

DEFINICION
Etimolgicamente deriva de la palabra griega Semeyon = Signo

y de logos = Tratado.
Es el estudio de los sntomas y signos de las enfermedades.

Por medio de ella podemos reconocer los elementos de diversas patologas, sndromes y enfermedades.
Es la ciencia y el arte de estudiar los sntomas y signos de las

enfermedades en el ser humano

Es la parte de la medicina que se ocupa de identificar y conocer

cierta enfermedad, fundndose en los sntomas y signos de sta

CONCEPTOS
Diagnstico. (Dx) es el acto esencial de la prctica

mdica Pronstico. Emisin de un juicio sobre la evolucin, complicacin y finalizacin de un proceso mrbido que aqueja a un individuo Tratamiento. Ejecucin racional de las medidas teraputicas tendientes a curar una enfermedad determinada. Enfermedad Conjunto de Signos y Sintomas de similar evolucin que responden a una determinada Causa o etiologa

CONCEPTOS
SNDROME. Es el conjunto de sntomas y signos que ocurren

en un determinado momento y circunstancias y que definen clnicamente determinado estado morboso. (ej. Sd Febril, Sd, Menngeo, Sd Ictrico)
PRODROMO. Se designan as a los sntomas imprecisos,

triviales y poco claros que precede a una enfermedad.

PATOGNOMONICO. Asociacin

o Presentacin de algunos sntomas y signos especficos, cara tersticos de un determinado sndrome, cuadro clnico o enfermedad.
SEMIOTECNIA: Conjunto de procedimientos que el mdico

utiliza para lograr la obtencin de los signos. Vale decir que son las Habilidades Manuales Adquiridas con el objeto de hacer evidentes las distintas enfermedades.

SINTOMA
Manifestacin subjetiva de una enfermedad, apreciable solamente por el paciente, como el dolor, picor, visin de moscas volantes, etc.

Trastornos subjetivos experimentados por el enfermo, que el mdico no suele percibir o le son difciles de comprobar y que le llegan mediante un adecuado el interrogatorio
La referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que puede reconocer como anmalo o causado por un estado patolgico o enfermedad. Manifestacin subjetiva de una enfermedad que no es observable por el mdico, como el cansancio o el dolor. El trmino sntoma se contrapone a signo clnico, que es un dato objetivable. El sntoma es un aviso til de que la salud puede estar amenazada sea por algo psquico, fsico, social o combinacin de las mismas.

Ejemplos de sntomas son:

La distermia o sensacin de tener un trastorno de la temperatura

corporal (sensacin de fiebre, escalofro) El mareo La nusea El dolor La somnolencia Fatiga Polidipsia Poliuria Polifagia Visin borrosa

* * * * * * * *

Palpitaciones Palidez Diarrea Vomito Debilidad Asfixia Desmayo Tos

SIGNO CLINICO
Se entiende por signo clnico cualquier manifestacin objetiva consecuente de alguna enfermedad o alteracin de la salud. Se hace presente en la biologa del enfermo. La semiologa se vale de los signos para realizar el examen psicofisico del paciente.

Es un elemento clave que el medico puede y debe percibir en un examen fsico.

Por ejemplo: fiebre, edema, enrojecimiento, etc.

HISTORIA CLINICA
DEFINICION Es la narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimiento actuales relativos a un enfermo, que sirve de base para un juicio clnico de la enfermedad que lo afecta.

- Es un documento medico legal -

HISTORIA CLINICA
TIPOS Cronolgica Orientada por problemas Protocolizada Digital Por especialidades

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INTERROGATORIO Identificacin del paciente. Motivo de consulta. Enfermedad actual. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Antecedentes: Personales/ Familiares Hbitos psicobiolgicos. EXAMEN FSICO. Condiciones Generales Signos vitales Constitucin Aspecto General: Edo. General/ Edo. Conciencia/ Fascies/ Actitud/ Estado nutricional/ marcha EXAMEN FISICO Piel y mucosas. Cabeza. Cuello. Glndula mamaria. Trax y aparato respiratorio. Exploracin cardiovascular. Abdomen. Genitales masculinos o examen ginecolgico. Extremidades. Examen neurolgico. COMPLEMENTARIOS. EPICRISIS O EVOLUCIN. HOJA DE INDICACIONES. GRFICOS. REPORTE DE ENFERMERAS.

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INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Es la indagacin mediante la palabra de lo que el paciente o terceros ha apreciado por sus sentidos. - Relato de sntomas DIRECTA INDIRECTA Incluye no solo la enfermedad actual sino los antecedentes, hbitos e interrogatorios por aparatos y sistemas.

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REQUISITOS PARA UN BUEN INTERROGATORIO Inspirar simpata y confianza. Disponer del tiempo necesario. Necesidad de emplear un lenguaje adecuado. Tener habilidad y destreza. Conocimiento de la terminologa mdica y del paciente. Conocimiento de la Nosologa (tratado de las enfermedades).

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CONSEJOS PARA UN BUEN INTERROGATORIO Dirjase como corresponde (seor, seora, seorita). Evite las preguntas dirigidas. Haga solo una pregunta por vez Logre un equilibrio en el tipo de relacin. Pdase al paciente que exprese las principales molestias que le causan problemas y su duracin (sntomas de presentacin). Luego pdale un relato cronolgico detallado de estos sntomas. (libre) De acuerdo a su experiencia realice preguntas especificas que considere relevantes de acuerdo a la historia natural de la enfermedad

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La descripcin de los sntomas deben ser registrados de la manera ms completa posible. Lo que el paciente quiere decir cuando utiliza palabras para ciertos sntomas debe ser evaluado cuidadosamente. Utilice palabras claras y realice preguntas concretas Familiarcese con los modismos. Evite palabras que generen impacto emocional y puedan bloquear el interrogatorio. Tome notas claras mientras conversa con el paciente a fin de que le puedan servir al transcribir la historia.

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FICHA PATRONIMICA Nombres y apellidos: dos nombres y dos apellidos cuando existan. En casos de mujeres casadas el apellido de soltera va primero, seguido del de casada y por ltimo el nombre. Edad y fecha de nacimiento. Cedula de identidad. Nacionalidad. Sexo. Estado civil. Profesin u oficio. este dato debe ser suficientemente explcito. Lugar de procedencia y residencia actual. Religin. Direccin completa y exacta. Nmero de telfono si tiene. Nombre, apellido y direccin del pariente ms cercano a quien dar o pedir informacin.

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MOTIVO DE CONSULTA Causa por el cual acude al mdico, al hospital, clnica o consultorio, es decir, sus principales sntomas. Debe ser hecho en forma breve. Debe obtenerse mediante preguntas abiertas. Esta ser la nica parte de la historia donde el paciente esta representado por sus propias palabras. Debe registrarse solo los sntomas principales. No usar diagnsticos ni la propia interpretacin del paciente de su enfermedad.

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ENFERMEDAD ACTUAL Desarrollo cronolgico del motivo de consulta Consiste en el anlisis de los sntomas que motivan la consulta en un orden cronolgico, de manera que la evolucin de los sntomas quede claramente establecida El desarrollo de la enfermedad debe seguirse cronolgicamente sealando con exactitud tiempo o la presentacin de cada nuevo sntoma. Los datos de laboratorio no deben citarse a menos que sean muy relevantes en la interpretacin de los sntomas principales.

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ENFERMEDAD ACTUAL Aparicin y cronologa: circunstancias y caractersticas de aparicin. Localizacin; zona anatmica del cuerpo. Irradiacin: zona anatmica. Carcter: cualidad o caractersticas. Intensidad: cantidad Acalmia: atenuantes y agravantes. qu lo empeoran o alivia?. Duracin. Evolucin. Periodicidad Concomitantes: manifestaciones relacionadas. Recidiva. Horario.

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ENFERMEDAD ACTUAL Precisar sntomas asociados: fatiga, nuseas, vmitos, fiebre, etc. Cuando el cuadro sintomatolgico sobrevenga en forma de accesos o ataques, describa el episodio tpico, el principio y el fin del mismo y los sntomas o actividades asociadas Anote todo y cualquier tratamiento previo indicando nombre, dosis, duracin y resultado del mismo, precise si la condicin del paciente ha empeorado, mejorado o permanecido invariable?. Cuando los sntomas enfoquen hacia una infeccin determinada indague la fecha de exposicin, sitios visitados por el paciente antes del comienzo de su afeccin, lugares donde se ha baado, Averige acerca de alimentos ingeridos, exposicin a enfermedades contagiosas y contacto con animales.

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

ANTECEDENTES
Patolgicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas,

duracin y complicaciones. Quirrgicos: fecha, donde fue practicada, resultado histopatolgico, si hubo complicaciones. Alrgicos: al ambiente, al polvo, a frmacos, comidas. Inmunizaciones Traumticos: fracturas, cadas, heridas con consecuencia o complicaciones. Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones Gineco-obsttricos: menarquia, primera relacin sexual, compaeros sexuales, gestas, paridad, abortos, uso de mtodos anticonceptivos, terapia de reemplazo hormonal, ultima citologia, mamografia ec ITS: enfermedades de transmisin sexual, riesgo de exposicin al sida, secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologas.

ANTECEDENTES
Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer.

Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria (hipertensin, diabetes, cardiopatas, cncer, gota, asma, epilepsia, suicidios)
Epidemiolgico: caractersticas de la vivienda (rural o urbana,

techo, paredes, piso, baos, numero de habitantes, agua potable, electricidad, cocina a gas o con lea, animales, criaderos, productos txicos, fumigaciones). Interrogar sobre viajes recientes a sitios endemicos
Hbitos Psicobiologicos: tabaquismo, alcoholismo, chimoicos,

cafeicos, drogas de abuso. Nivel de instruccin: analfabeta o no. Estado econmico precisar oficio -

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Consiste en investigar sobre el funcionamiento de

otros rganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual) Proporciona una visin global sobre la salud general del paciente.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sntomas generales: fiebre, escalofros, astenia,

adinamia, insomnio, anorexia, prdida de peso. Cabeza : cefalea , deformidad, trauma, mareos, lesiones en cabello y cuero cabelludo Ojos : dolor, agudeza visual, diplopa, fotofobia, visin borrosa, lagrimeo, uso de formula correctiva Odos : secreciones, agudeza auditiva, dolor, tinitus, sensacin de vrtigo

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Nariz: obstruccin, epistaxis, numero de resfriados al

ao, perdida del olfato. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua o la mucosa, halitosis, xerostomia, disgeusia, quelitis angular. Garganta: dolor de faringe, disfagia, disfona. Cuello: dolor, adenopatas, agrandamiento de la tiroides.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiorrespiratorio: Tos, expectoracin, hemoptisis,

disnea, dolor torxico, ortopnea, palpitaciones, dolor precordial. Mamas: mastodinia, masas, galactorrea, secrecin por el pezn Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo, tenesmo, estreimiento, hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal. habito normalGenitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, retencin, incontinencia, tenesmo vesical Gineco-obsttrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea, amenorrea, esfera sexual, FUR

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Locomotor: dolor articular, mono o poli articular,

claudicacin intermitente. Neuromuscular y neuropsiquitrico: cefalea, insomnio, vrtigos, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientacin, paresias, parlisis, parestesias, temblor, alteraciones de la marcha, desorientacin, perdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, temperamento, cooperacin. Piel y anexos: Erupciones, prurito, cada del cabello, hipertricosis, sudoracin excesiva, cambios de las uas