SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

DR. JUAN CARLOS JUAREZ DE LA TORRE R1CG HUP

DEFINICION
El sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica (SRIS) o SIRS (del ingls: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine.

DEFINICION
En 1992 se introdujo por primer vez este termino

en el consenso de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP.
En la Conferencia Internacional para las

Definiciones de Sepsis del ao 2001 fue revisado por ltima vez

DEFINICION
El SIRS traduce una participacin activa del husped frente

a procesos que coaccionan destruccin celular o ante la invasin por organismos patgenos.
El husped es capaz de montar una respuesta activa,

inespecfica frente a una agresin, liberando mediadores de inflamacin que actan en forma local y son responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistmica desencadenando cuadros de SRIS, sepsis o choque.

DEFINICION
Infeccin: Proceso inflamatorio originado en la

presencia de grmenes o por la invasin de los mismos, a tejidos normalmente estriles.

Bacteremia: Presencia de bacterias viables en la

sangre.
SRIS: Respuesta inflamatoria sistmica del

organismo ante una lesion.

 Sepsis. Respuesta inflamatoria sistmica a la

infeccin. Por consiguiente es la presencia de SRIS ante un proceso infeccioso.

Sepsis grave: Sepsis asociada con disfuncin

orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipotensin o las dems alteraciones en la perfusin responden a la adecuada reanimacin con volumen.

 Choque sptico: Sepsis con hipotensin o con la

presencia de anormalidades en la perfusin que se mantienen a pesar de una adecuada reanimacin con volumen
Sndrome de disfuncin multiorgnica

(SDOM): Presencia de alteracin en la funcin de dos o ms rganos en un paciente agudamente enfermo cuya homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.

ETIOLOGIA
Las infecciones, traumatismos, procesos inflamatorios,

etc., producen cambios metablicos en el paciente; resultando en una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos daados y sintetizar sustratos.
Si la agresin es muy intensa y mantenida si el paciente

tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionar hacia una FOM, que es la principal causa de muerte en enfermos crticos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
SE CONSIDERA QUE UN PACIENTE TIENE SRIS CUANDO PRESENTA AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:
Temperatura corporal >38C o <36C.
Frecuencia cardiaca mayor a 90 lpm Hiperventilacin (FR >20 rpm PaCO2 <32 mmHg) Recuento leucocitario >12.000 <4.000 clulas/mm3 o

ms de 10% de formas inmaduras en sangre perifrica.

PATOGENESIS
Dentro de la patognesis de la respuesta inflamatoria se

identifican tres etapas:

Fase I: Produccin local de mediadores

inflamatorios en respuesta a dao:

Activacin del sistema Monocito- Macrfago Sistema retculo endotelial Cascada de la coagulacin Sistema del Complemento

El Organismo intenta restablecer la homeostasis y favorecer

los procesos de reparacin tisular.

PATOGENESIS
Fase II: paso de mediadores inflamatorios a la circulacin

los cuales actan en forma endocrina

Incrementan los fenmenos defensivos locales Estimulan la sntesis de protenas de fase aguda y factores de crecimiento Induce la produccin y liberacin de antagonistas endgenos de la inflamacin.

Clnicamente, la etapa II se manifiesta por la presencia de

signos clnicos y de laboratorio que ponen de manifiesto la activacin sistmica de la cascada inflamatoria (SRIS).

FASES DEL SIRS

Hay depresin hemodinmica (shock) con hipoperfusin e

hipoxia tisular (acidosis lctica) Hipometabolismo con disminucin del consumo de oxgeno e hiperglicemia por glicgenolisis. Esta fase puede durar slo unas horas, pues si el paciente no es reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la muerte. Se acompaa de gran estimulacin del SN simptico y del eje hipotlamo-hipfisis con niveles altos de adrenalina y noradrenalina, gluco y mineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de insulina son bajos.

FASES DEL SIRS

Durante esta fase, el organismo aumenta la tasa metabolica encontrandose:
METABOLISMO ENERGTICO:

Aumento del gasto energtico y del consumo de oxgeno proporcional a la intensidad del estrs. En traumas o ciruga no complicada, el gasto aumenta en 5 a 10 %, mientras en sepsis graves o en grandes quemados puede elevarse hasta en un 100 %.

FASES DEL SIRS

METABOLISMO DE LA GLUCOSA:

El aumento de las hormonas contrarreguladoras producen resistencia a la insulina, la que aumenta sus concentraciones plasmticas y tambin incrementan la gluconeogenesis heptica. Aparece hiperglicemia que puede descompensar a un paciente diabtico o puede producirse una Diabetes Mellitus secundaria al estrs.

La mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparacin, clulas sanguneas). A diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrs asociado, la gluconeogenesis no es inhibida por la administracin exgena de glucosa.

FASES DEL SIRS

METABOLISMO DE LOS LPIDOS:

Por efecto del glucagn y de catecolaminas se acelera la lipolisis y la salida de cidos grasos libres y su disponibilidad como sustrato energtico. Debido a los niveles normales-altos de insulina, la sntesis de cuerpos cetnicos en el hgado est inhibida. No hay cetoadaptacin, aunque el paciente est en ayuno, lo que impide la disminucin de la proteolisis que se observa en esas circunstancias.

FASES DEL SIRS

METABOLISMO DE PROTEINAS:

Hipercatabolismo: acelera la sntesis y degradacin de protenas La mayor proteolisis ocurre en el msculo donde se oxidan aminocidos ramificados y se sintetiza una mayor proporcin de alanina y glutamina que van a la gluconeogenesis. La mayor disponibilidad de aminocidos permite la sntesis de protenas prioritarias como las de fase aguda que secreta el hgado, las protenas para la reparacin de tejidos daados y las necesarias para las clulas del sistema inmune. El hipercatabolismo se expresa con un notable aumento del BUN.

20 a 30 g/da (equivalentes a 125 188 g de protenas y a 600 900 g de masa magra).

FASES DEL SIRS

La cuantificacin de este fenmeno es muy importante

para tomar conductas de apoyo nutricional.

Si el paciente mantuviera un hipercatabolismo constante, la

muerte sobrevendra en 2 a 3 semanas por un falla orgnica mltiple y desnutricion proteica severa

PATOGENESIS
Fase III: se caracteriza por una reaccin sistmica

masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a la circulacin

Prdida de integridad microcirculatoria Dao de rganos a distancia

Clnicamente presenta alteracin del

funcionamiento de diversos rganos o sistemas.

 Traumatismos, inflamacin o infeccin conduce a la

activacin de la cascada inflamatoria. Cuando esta respuesta es mediada por un agente infeccioso, la cascada inflamatoria a menudo se inicia por la endotoxina o exotoxina. Macrfagos tisulares, monocitos, clulas cebadas, plaquetas y clulas endoteliales son capaces de producir una multitud de citocinas.

 El TNF-a y la IL 1 son las primeras citocinas

encargadas de producir inflamacion. La liberacin de IL-1 y TNF-a (o la presencia de endotoxina o exotoxina) conduce a la escisin del inhibidor del NF-kB. Una vez que el inhibidor se elimina, el NF-kB es capaz de iniciar la produccin de ARNm, que induce la produccin de otras citocinas proinflamatorias

 Durante la primera hora posterior a una lesion, se

liberan grandes cantidades de IL-1 y TNF-a

Estas dos citocinas son responsables de producir

fiebre y ocasionar la liberacin de hormonas del estrs (norepinefrina, la vasopresina, la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona).

 El NF-kB induce la produccion de IL-6, IL-8 e

Interferon los cuales son los principales mediadores proinflamatorios. La IL-6 estimula la liberacin de reactantes de fase aguda como la protena C-reactiva(PCR) y la procalcitonina.

Las infecciones inducen mayor liberacin de TNF-a que un trauma, por lo que se genera mayor liberacinde IL-6 e IL-8. Por esta razon se presenta fiebre mas alta en las infecciones que en los traumas

 Las IL proinflamatorias adems de

actuar directamente sobre el tejido funcionan como mediadores secundarios para activar la cascada de la coagulacin, la del complemento, liberacin de xido ntrico, factor activador de plaquetas, prostaglandinas y leucotrienos. Dentro del sistema del complemento se encuentran numerosos peptidos inflamatorios.

C3a y C5a liberan citocinas adicionales y causan vasodilatacin e incremento de la permeabilidad vascular

 La correlacin entre la inflamacin y la

coagulacin es fundamental para comprender la evolucin potencial de SIRS.

IL-1 y TNF-a afectan directamente a las superficies

endoteliales, lo que lleva a la expresin del factor tisular.

El factor tisular inicia la produccin de trombina, la cual adems de promover la coagulacin, promueve la inflamacion por ser un factor proinflamatorio por si mismo

 La fibrinlisis se deteriora por la IL-1 y TNF-a a

travs de la produccin del activador del inhibidor del plasmingeno-1. Las citocinas proinflamatorias tambin actuan sobre la antitrombina y la Proteina C reactiva(moleculas antiinflamatorias) impidiendo su activacion eficaz. Si no se logra la homeostasis la cascada de la coagulacin conduce a las complicaciones de trombosis microvascular causando disfuncion orgnica

 El efecto acumulativo de esta

cascada inflamatoria es un estado de desequilibrio donde la inflamacin y la coagulacin dominan.

Para contrarrestar la respuesta inflamatoria aguda,

el organismo cuenta con un sistema para revertir la inflamacin el cual es denominado sindrome de respuesta contra inflamacin (CARS).

 La IL-4 e IL-10 son las citocinas responsables de la

disminucin de la produccin de TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-8. La respuesta de fase aguda tambin produce antagonistas de receptores de TNF-a e IL-1. Estos antagonistas se ligan a las citocinas proinflamatorias inhibiendolas o uniendose a sus receptores bloqueando su accion

Tratamiento
El tratamiento debe enfocarse en base de las posibles

causas que incitan el SIRS El uso emprico de antibiticos no est indicados para todos los pacientes con SIRS. Las indicaciones para la terapia con antibiticos incluyen

Sospecha o diagnstico de etiologa Inestabilidad hemodinmica Neutropenia Asplenia

Cuando sea posible, se debe de obtener

antibiograma antes de iniciar el tratamiento antibitico.

 El uso de esteroides a dosis bajas (200-300 mg de

hidrocortisona para el 5-7 d) mejora de la supervivencia y la reversin del shock en los pacientes dependientes de vasopresores.
Deben considerarse el uso de dosis bajas de

esteroides para los pacientes con hipotensin refractaria a pesar de la reanimacin adecuada con lquidos y la administracin de vasopresores.

 La hiperglucemia se puede presentar en pacientes

con SIRS, incluso en personas sin diabetes.

El aumento de las hormonas contrarreguladoras

(cortisol y epinefrina) e hipoinsulinemia relativa causan una mayor produccin de glucosa heptica, aumento de la resistencia perifrica a la insulina, y el aumento de cidos grasos libres circulantes.

Esto tiene la accin directa inhibitoria sobre el sistema inmunolgico.

 El estrs oxidativo y la disfuncin de las clulas

endoteliales, as como citocinas proinflamatorias (IL6, IL-8, TNF-a) y otros mediadores secundarios (NFkB) han sido implicados como causas de dao celular, dao tisular, y la disfuncin de rganos en los pacientes con hiperglucemia.

 El control intensivo de los niveles de glucosa ha

demostrado disminuir la morbi-mortalidad El control de la glucemia con insulina:

Mejora los resultados del paciente (incluyendo la funcin renal e insuficiencia renal aguda) Reduce la necesidad de transfusiones de PG Reduce el nmero de das en la UCI Disminuye la incidencia de la enfermedad crtica, polineuropata, y disminuye la necesidad de ventilacin mecnica prolongada.

Se recomienda un mantenimiento de glucosa en

sangre en 80 a 110 mg / dl)

 El oxgeno suplementario debe ser proporcionada a

cualquier paciente que muestra una mayor necesidad de O2 o la disminucin en la disponibilidad de ste. Los pacientes que no responden al aumento de suministro de oxgeno tienen un mal pronstico. Los pacientes con insuficiencia respiratoria asociada que requieren ventilacin mecnica deben ser tratados con ventilacin mecnica con volumen corriente bajo (6 ml / kg).

 La alimentacin enteral con arginina y cidos grasos

omega-3 cidos ha demostrado ser beneficiosa disminuyendo:

Complicaciones infecciosas Das de hospitalizacin

Duracin de la ventilacin mecnica.

 A causa de la enfermedad causal, muchos

pacientes se encuentran postrados en cama.

La trombosis venosa profunda (TVP) y la profilaxis

de la lcera de estrs GI deben ser considerados para ayudar a prevenir complicaciones.

Los pacientes que se encuentren clnicamente

estables y sin contraindicaciones para la movilizacin deben de ser incentivados para realizar actividad fsica segn la tolerancia.

 No existen frmacos de eleccin para el tratamiento del

SIRS. El uso de medicamentos debe ser individualizado en base a los objetivos diagnsticos especficos, comorbilidades preexistentes, y los regmenes de profilaxis de complicaciones. No hay agentes farmacolgicos hayan demostrado una mejora en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) Los antibiticos de amplio espectro, terapia de insulina (en pacientes con hiperglucemia) y esteroides debe ser considerado en pacientes que cumplen criterios de SIRS.

COMPLICACIONES
Las complicaciones varan basado en la etiologa

subyacente. La profilaxis de rutina, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la profilaxis de lcera de estrs se debe iniciar cuando est clnicamente indicado. Los antibiticos a largo plazo deben tener el espectro mas especifico a la bacteria a cubrir para limitar la posibilidad de sobreinfeccin. Los medios invasivos innecesarios como catteres vasculares y sondas Foley deben ser removido tan pronto como sea posible.

 Otras complicaciones posibles son las siguientes:

La insuficiencia respiratoria, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y neumona nosocomial La insuficiencia renal La STD y gastritis por estrs Anemia TVP Bacteremia relacionada con catteres Alteraciones electrolticas Hiperglucemia Coagulacion Intravascular diseminada (CID)

 El pronostico depende de

la causa subyacente al SIRS y de las comorbilidades del paciente.

Estudios demuestran que

la IL-6 se relaciona con el pronostico de muerte.