NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIHUAHUA FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS.

ORGANIZACIN Y MANEJO DE LABORATORIOS.

EQUIPO: ARACELY SANTANA MARIELA GARFIO LESLIE RODRGUEZ

Introduccin.
Esta Norma representa el

instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.

Es importante sealar que para la correcta

interpretacin de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica..

Objetivo.

Esta Norma Oficial Mexicana

establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

Campo de aplicacin.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia

general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma.

Referencias.
Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las siguientes: 3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines

teraputicos. 3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificacin Familiar. 3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. 3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. 3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. 3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencin y control de Enfermedades Bucales. 3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control del Cncer del tero y de la Mama en la Atencin Primaria. 3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. 3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevencin y control de las Infecciones Respiratorias Agudas. 3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.

Definiciones.
Atencin mdica. Cartas de consentimiento bajo informacin Establecimiento para la atencin

mdica Expediente clnico Hospitalizacin Interconsulta Paciente Referencia-contrarreferencia Resumen clnico Urgencia Usuario

Generalidades.
Los prestadores de servicios mdicos de carcter

pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma; los establecimientos, sern solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Todo expediente clnico,

deber tener los siguientes datos generales:

Tipo, nombre y domicilio del

establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece; En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario; Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

Los expedientes clnicos son

propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

En todos los establecimientos para la atencin mdica, la

informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora.

Las instituciones podrn establecer formatos para el

expediente clnico, tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.

El registro de la transfusin de unidades de sangre o de

sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA21993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podr contar adems con: cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

Del expediente de consulta externa.

Deber contar con: Historia Clnica. Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente.

Nota de Interconsulta.

La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La elabora el mdico consultado.

De las notas mdicas en urgencias.

Inicial. Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente: Fecha y hora en que se otorga el servicio; Signos vitales; Motivo de la consulta; Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso; Diagnsticos o problemas clnicos; Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; Tratamiento y Pronstico. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma. De referencia/traslado.

De las notas mdicas en hospitalizacin.

De ingreso. Historia clnica. Nota de evolucin. Nota de referencia/traslado. Nota pre-operatoria. Nota Pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico Nota post-operatoria. Nota de egreso.

De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar.

Hoja de enfermera:

Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo.

De los servicios auxiliares de diagnstico y

tratamiento: Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como mnimo: Fecha y hora del estudio; Identificacin del solicitante; Estudio solicitado; Problema clnico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes si los hubo; Identificacin del personal que realiza el estudio; y Nombre completo y firma del personal que informa.

Otros documentos.
Adems de los documentos mencionados pueden

existir otros del mbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal mdico, tcnico y auxiliar o administrativo.

Concordancia con normas internacionales y mexicanas

Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia

parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud. Observacin de la norma. La vigilancia de la aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias.

Bibliografa.
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