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Mechanical Diagnosis & Therapy of the Spine: Un Sistema Dinmico de Evaluacin, Diagnostico, Intervencin y Prevencin
Lic. TF. Shalom Benam
Historia MDT
Robin McKenzie
Fisioterapeuta de Nueva Zelandia Dr. Cyriax Fue una fuerte influencia en considerado la base para el MDT Descubrimiento Clinico Mr. Smith 1956 Episodio de lumbociatica cronico de pronto desaparece tras posicion de extension sostenida Exploracion del rango final de movimiento: Algunos mejoraban, otros empeoraban
Historia
Enlos siguientes 20 aos desarrolla el enfoque Empieza a ensear su enfoque en 1977 en Rancho Los Amigos McKenzie Institute se forma en 1982 26 filiales en todo el mundo actualmente
Epidemiologia
50-80% poblacion experimentan dolor de espalda El pico de prevalencia es entre los 40 y 50 aos de edad Dolor cervical afecta mas a mujeres que hombres Dolor lumbar: Tendencia a ser mas frecuentes en hombre Los primeros episodios de dolor de espalda empiezan en los 20 presentando recurrencias entre 39-71% Mayoria (80-90%) de desordenes lumbares ocurren en L4/5 y/o L5/S1 Mayoria de los desordenes cervicales se encuentran en la region inferior con una prevalencia de 41% para C5/6 y 33% para C6/7 Cuando la Raiz nerviosa esta afectada, 36.1% de los casos compromete la raiz C6 (C5-6 nivel), 34.6% C7 (C6-7 nivel) y25.2% C8 (C7-T1 nivel)
LA AMPLIA DISTRIBUCION DE NOCICEPTORES ALREDEDOR DE LA COLUMNA LUMBAR HACEN IMPOSIBLE REALIZAR PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION A TRAVES DE TENSION SELECTIVA DE LOS COMPONENTES INDIVIDUALES.
REGISTRA RESPUESTAS SINTOMATICAS Y MECANICAS CLASIFICA EN SUB GRUPOS SE BASA EN EL FENOMENO DE CENTRALIZACION ENFATIZA EL AUTO TRATAMIENTO EJERCICIOS SIGUEN PROGRESION DE FUERZAS PROMUEVE LA EDUCACION DEL PACIENTE
UTILIZA MOVIMIENTOS REPETITIVOS PARA EVALUAR Y DIRECCIONAR EL TRATAMIENTO ENFATIZA LA INDEPENDENCIA DEL PACIENTE EVITA LA DEPENDENCIA CON EL TF UTILIZA LA MINIMA INTERVENCION COMBINA EJERCICIOS E INTERVENCION DEL TF CUANDO ES NECESARIO
KUSLICH et al(1991) ENCONTRO QUE LA CAUSA PREDOMINANTE DEL DOLOR DE ESPALDA ES EL DISCO. Y LA CAUSA DE LA CIATICA ES LA COMPRESION DE LA RAIZ NERVIOSA (Bogduk 1993,1994;Kuslich et al 1991, Rankine et al 1998, Schwarzer et al 1994,1995;Smiyth 1958)
FACTORES PREDISPONENTES
MCKENZIE IDENTIFICA 2 FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA. 1.- MALA POSTURA EN SENTADO El sentado encorvado posiciona la CL en flexin . Cuanto mas la CL. se acerca a la cifosis aumentara la presin discal
FACTORES PREDISPONENTES
En la flexin el DV es comprimido anteriormente y el anillo posterior es estirado. La flexin causa un desplazamiento posterior del NP. La presin intradiscal en el NP puede aumentar en un 50% entre la posicin de pie y sentado (Adams 1994)
FACTORES PREDISPONENTES
El sentado en postura encorvada causa tambin sobreestiramiento del ligamento longitudinal posterior y estructuras ligamentarias al final del rango.
FACTORES PREDISPONENTES
2.- Frecuencia de Flexin. Desde que uno se levanta hasta en el descanso nocturno las personas estn en posturas y actividades predominantemente en flexin de espalda, rara vez en extensin.
Spine; 1987 Investigacion cientifica comprensiva multidisciplinaria Mayoria de los desordenes espinales son no especificos Clasifica patrones de dolor
BIOMECANICA
Nucleo Pulposo
Marco Conceptual
MODELO DISCAL
Carga anterior del disco intevertebral ocurre con compresion de la parte anterior de la pared externa del disco. La pared posterior del anillo esta estirada y tensa. El nucleo se distorsiona posteriormente. El canal vertebral se alarga, estirando la medula, dura madre y raices abriendo el foramen intervertebral
Proceso inferior articular de la vertebra superior dezliza hacia arribay hacia adelante sobre la superficie articular superior de la vertebra debajo.
Proceso articular inferior de la vertebra superior se desliza hacia abajo y atras sobre la superficie articular superiior de la vertebra de abajo. Carga posterior del disco ocurre con distraccion de la porcion anterior del anillo, la cual es estirada. La pared posterior anular se relaja. El nucleo se distorsiona anteriormente. El canal vertebral se acorta, lo que relaja la medula, la dura y las raices nerviosas, y reduce el tamao del foramen intervertebral.
Scannell, Joan P.; McGill, Stuart M; Disc Prolapse: Evidence of Reversal With Repeated Extension. Spine, Volume 34, Issue 4, pages 344-350, February 15, 2009.
En este estudio reciente realizado con modelos cervicales de cerdo se muestra que con las flexiones repetidas se pueden producir prolapsos discales y que la porcin del disco desplazado puede ser direccionada de regreso hacia el centro del disco en respuesta posiciones o movimientos pasivos o activos particulares.
FISURA
Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and annular competence. Spine; 22(10):1115-22, 1997.
63 sujetos fueron enviados para un discograma pre quirurgico con Gadolinium para confirmacion de diagnostico pre quirurgico
FT`s entrenados en MDT, realizaron una evaluacion mecanica. Se les pidio que predijeran:
Es
el dolor discogenico? Si es discogenico entonces que nivel? Esta el nucleo contenido? Predecir que patron de fisura presenta el disco?
Se hicieron comparaciones entre los hallazgos en los discogramas y aquellos predichos por los FTs.
Nivel?
Nucleo
Patron
Conclusion
Los resultados de los discogramas pueden ser predichos confiablemente con la evaluacion MDT y el modelo de dinamica interna del disco Esto apoya una relacion mecanica de causa efecto entre la dinamica del disco intervertebral y los sintomas de respuesta a los patrones de centralizacion. La evaluacion MDT es una evaluacion dinamica, no invasiva y funcional de la patologia del disco sintomatico.
Derivacion al Especialista
Evaluacin Mecnica
Manejo Clinico
Objetivos:
Aliviar
Clasificacion
Sindrome Postural
Sindrome Postural
Estres al final del rango en estructuras normales Deformacion Mecanica debido al estres prolongado eventualmente produce dolor
SINDROME POSTURAL
Dolor intermitente solo por carga sostenida del tejido normal Individuos jvenes Dolor local No hay dolor con MR y/o actividades Posturas malas, mala alineacin postural No hay perdida de movimiento.
SINDROME DE DISFUNCION
Es causado por la deformacin mecnica o el deterioro estructural del tejido blando. Este tejido anormal puede ser causado por traumas previos, procesos inflamatorios o degenerativos La carga sobre el tejido anormal produce dolor Las estructuras contrctiles y articulares pueden ser afectadas
SINDROME DE DISFUNCION
Dolor intermitente: carga sobre tejido Sntomas cesan cuando cesa la carga Siempre local excepto en RNA Dolor producido al final del rango Los MR producen los sntomas pero cesan despus de testearlos
Sindrome de Disfuncion
Estres al final del rango de estructuras acortadas adaptativamente Puede ser discogenico, facetario, ligamentario, muscular, aponeurotico, etc.
Sindrome de Desarreglo
Sindrome de Desarreglo
Disrupcion anatomica y/o desplazamiento de estructuras La deformacion mecanica de las estructuras provocan inmediatamente o eventualmente dolor.
SINDROME DE DESARREGLO
El mas comn de los tres sndromes Patrn clnico variable Mayormente Inicio insidioso Signos y sntomas somticos, o radiculares o combinados Sntomas constantes o intermitentes Pueden moverse en distal o proximal
SINDROME DE DESARREGLO
Movimientos y posturas aumentan o disminuyen , centralizan o periferilizan sntomas Puede incluir deformidad temporal: Lateral shift, cifosis. Los MR pueden causar aumento o disminucin del rango de movimiento
Definicion de Terminos
Centralizacion Describe el fenomeno en el cual el dolor en la extremidad que emana desde la columna es progresivamente abolido en una direccion distal-proximal en respuesta a estrategias de carga Periferalizacion Describe el fenomeno por el cual el dolor que emana desde la columna se irradia distalmente hacia la extremidad como resultado de las estrategias de carga. Si el dolor es producido en la pierna , se irradia o aumenta de intensidad distalmente y permanece peor la estrategia de carga debe ser evitada.
Centralizacion/Periferalizacion
Defn - cont
Lateral shift (derecho) Un lateral shift (desviacion lateral) existe cuando la vertebra superior se ha flexionado lateralmente hacia un lado en relacion a la vertebra inferior, llevando el tronco en esa direccion-( El tronco superior y los hombros se desplazan hacia la derecha)
Lateral Shift
Respuestas Sintomaticas
Los cambios en los sintomas de los pacientes que son provocados y registrados con la aplicacion de procedimientos de evaluacion y tratamiento en respuesta a posiciones y actividades funcionales.
Respuestas
Mecanicas
The measurable changes that occur in movement loss, dural tension, neurological function, tolerance to functional activities and positions, or change in tested physical abilities.
Terminos Evaluacion
Terminos usados para determinar la respuesta a movimientos repetidos, posiciones sostenidas, procedimientos de tratamiento y/o actividades funcionales o patrones de dolor en los desordenes musculoesqueleticos. Estos terminos son usados ANTES; DURANTE y DESPUES del procedimiento para evaluar con exactitud la respuesta.
Abolido Centraliza
Peor
Sintomas producidos o aumentados con los movimientos o la carga permanecen agravados despues del test Sintomas producidos o aumentados con los movimientos o la carga retornan a la linea base inicial. Sintomas disminuidos o abolidos con los movimientos o carga permanecen mejorados despues del test. Sintomas disminuidos o abolidos con los movimientos o la carga retornan a linea base inicial. Sintomas distales abolidos por los movimientos o la carga permanecen abolidos despues del test. Dolor distal producido durante el movimiento o carga permanece despues del test. Movimiento o carga no tienen ningun efecto sobre los sintomas.
No Peor
Mejor
PROCESO DE EVALUACION
Localizacion del dolor Duracion del presente episodio de dolor Dolor intermitente o constante Respuestas Sintomaticas y Mecanicas a:
Inclinarse, sentarse,, levantarse de sentado, girar, acostarse, levantarse de acostado, caminar, en el trascurso del dia, a la noche, parado o en movimiento.
Examen Fisico
El objetivo es confirmar la hipotesis de diagnostico del paciente con determinadas y apropiadas estrategias de carga (movimientos y posiciones) Postura:
Habitos
Posturales Deformidad Aguda: lateral shift, torticolis, etc Otras anormalidades: Discrepancia de extremidades, escoliosis, atrofia,etc
Movimientos Repetidos
Predisposicion al movimiento/calidad/cantidad Linea base para determinar respuestas mecanicas de los test de movimientos Se hacen observacions a los sintomas y respuestas mecanicas despues de varias repeticiones (10) Se realizan cuando los MR no nos proveen informaciona adecuada o no pueden ser realizados.
Protrusion (Pro) and Repeated (Rep Pro) Retracction (Ret) and Repeated (Rep Ret) Retraccion Extension (Ret Ext) and Repeated (Rep Ret Ext) Inclinacion (SB) and Repeated (Rep SB) Rotacion (Rot) and Repeated (Rep Rot) Flexion (Flex) and Repeated (Rep Flex)
Caso Clinico
Paciente mujer, 25 aos. Terapeuta de lenguaje. Dolor : 7/10 > al estar sentada. Presente desde hace tres aos, hace 2 meses empeorando. ndice Incapacidad del cuello 54%
CUARTA SESION La paciente refier e menor dolor 3/10, los mareos han disminuidos considerablement e, IIC: 28%. Los R.A cervicales son mejores.
Posture
Dysfunction
Derangement 20-40
Edad Patologia Localizacion del Dolor Dolor Referido Deformidad ROM perdida Mov Rep Test : effectos Definicion
Adaptively shortened Yes tissue Local (except RNA) None (except RNA) None (exceptions) Yes P, NP Local or remote Possible Possible Yes P/A, M/P, Aum/Dism, NM/NP, Cent/Peri
Rapidos cambios w/ mvt Desplazamiento mecanico o moviminetodel segmento
Tratamiento
shalombenamu@terapiamanual.com.pe