DIABETES MELLITUS

Javier Ortiz Hernndez

DEFINICION
La diabetes mellitus es un conjunto de sndromes caracterizados por un dficit en la secrecin o accin de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas, resultando una hiperglucemia crnica responsable de complicaciones vasculares y neuropticas.

EPIDEMIOLOGIA
10% de la poblacin Cada ao aumenta 25% de casos de diabetes en Mxico Factores de riesgo
Modificables Sobrepeso u obesidad Sedentarismo (inactividad fsica) Malos hbitos de alimentacin Lpidos en sangre elevados (triglicridos, colesterol) Multiparidad (tener ms de 2 hijos) No modificables Edad (tener ms de 40 aos) Herencia (tener algn familiar directo con diabetes) Raza (ser mexico-americano)

CLASIFICACION
DM I (insulino dependiente) DM II (deficiencia de insulina + resistencia o defecto en la secrecin de insulina + resistencia de insulina) DM III (otros tipos especficos) DM IV (gestacional)

DM I (insulino dependiente)
Destruccin de las clulas -pancreticas que provoca dficit de insulina habitualmente absoluto Suceptibilidad hereditaria (>padre con DM)
Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A. Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B. Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardo (incluso en >70 aos).

Fisiopatologa
Se produce destruccin de las clulas del pncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltracin de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotxicos y macrfagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina - AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del cido glutmico -antiGAD-, frente una fosfatasa de proteinkinasa -IA2-). Estos dos ltimos (anti-GAD y IA2) son los ms especficos, por lo que tienen ms rentabilidad diagnstica y son los que actualmente se utilizan.

DM tipo 1 autoinmune o 1A
5-10%, mas comn en nios y adolecentes Destruccion autoinmune de celulas B
Autoanticuerpos contra islotes Autoanticuerpos contra insulina Autoanticuerpos para GAD Autoanticuerpos para tirosin fosfatasa IA-2 y IA-2B

Uno o mas de estos anticuerpos estan presentes en el 85% de los individuos cuando se detecta hiperglicemia en ayuno

 En esta forma de diabetes el grado de destruccin de las clulas B es variable, siendo rpido en algunos ( principalmente en nios y adolecentes) y lento en otros (adultos).
En los adolecentes y nios la primera manifestacin es la cetoacidosis Otros pueden tener hiperglicemia moderada en ayuno la cual, con la presencia de infeccin o estrs, puede ocasionar rpidamente hiperglicemia severa o cetoacidosis*

DM tipo 1 idioptica o 1B
Poco frecuente No se conoce la etiologa, no hay evidencia de autoinmunidad, es hereditaria Alguno de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis

Manifestaciones clnicas
La diabetes se manifiesta clnicamente cuando se destruyen ms del 90% de clulas . Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos. Inicio brusco. Clnica cardinal:
poliuria (nios: enuresis nocturna) polidipsia prdida de peso polifagia

Tratamiento
Tratamiento insulinco convencional
2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

Tratamiento insulinico intensivo

Inyecciones subcutneas mltiples de insulina
3-4 inyecciones diarias

Bomba subcutnea de infusin continua de insulina

Tipos de insulina

 Contraindicaciones
Hipoglucemias frecuentes o graves Cardiopata isqumica y cardipatas. Enfermedad cerebrovascular. Nios menores de 7 aos y ancianos. Enfermedades sistmicas importantes (insuficiencia renal o heptica).

 Complicaciones de la insulinoterapia
Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas o recombinantes: anlogos)
alergia resistencia a la insulina (poco frecuente, >200 UI/da).

No inmunolgicas:
hipoglucemia lipodistrofia atrfica edema insulnico (en tobillos y prpados, presbicia insulnica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento) fenmeno de Somogyi fenmeno del alba.

DM TIPO 2
90-95%, existe subregistro Resistencia a la insulina + deficiencia relativa de insulina/secrecin inadecuada (Gluc=Insulina) La cetoacidosis raramente ocurre de manera espontanea en estos pacientes, cuando ocurre se asocia a otras patologias como las infecciones El desarrollo de hiperglicemia es gradual y en las estapas iniciales no es lo suficientemente severa como para presentar manifestaciones, pero hay riesgo de complicaciones micro y macrovasculares

Factores de riesgo
Predisposicin gentica Edad >65 aos Obesidad Sedentarismo Etnia

Manifestaciones clnicas
Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de complicaciones.
poliuria (nios: enuresis nocturna) polidipsia prdida de peso polifagia Vision borrosa Fatiga Disfuncion erectil Infecciones, curacion lenta

Fisiopatologa
Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de la secrecin de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes. La mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un dficit relativo de insulina.

Tratamiento
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Indicadas cuando persisten glicemias basales >100mg/dl o HbA1c >6.5% tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio Con el tiempo fallan motivo por el cual se usa insulina en DMII

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Sitios de Accin.

Clula
SULFONILUREAS Meglitinidas Incretinas Estimulan Msculo liberacin insulina

Hgado

Disminuyen la hiperglucemia
Intestino PPARs (Glitazonas) Biguanidas Insulina Incretinas PPARs (Glitazonas) Biguanidas Insulina
Estimulan captacin glucosa

Inhibidores glucosidasa Retardan absorcin de glucosa

Inhiben produccin glucosa

 SECRETAGOGOS
Sulfonilureas (glibenclamida) Meglitinidas (repaglinida, nateglinida)

SENSIBILIZADORES A LA INSULINA
Biguanidas (metformina) Glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona)

INHIBIDORES DE LA A-GLUCOSIDASA (acarbosa, miglitol) INCRETINAS

Pptido similar al glucagon tipo 1 (GLP-1) Polipptido insulinotrpico glucodependiente (GIP)

 Sulfonilureas
Estimulan la produccin y secrecin de insulina por el pncreas. Acta a nivel muscular y heptico. En el tejido muscular aumenta la captacin de glucosa y en el hgado reduce la produccin extra de glucosa. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 cuando la dieta y el ejercicio son insuficientes. Pueden utilizarse en monoterapia o asociados a otros antidiabticos orales (metformina, acarbosa, glitazonas).

 Glibenclamida 5 20mg Indicadas en DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso. Efectos adversos
Hipoglucemia Aumento de peso

Contraindicaciones
Embarazo Nios DM I Insuficiencia renal o hepatica

 Meglitinidas (Repaglinida 0,5 16 mg)

Estimulan la secrecin de insulina por el pncreas. Necesitan de clulas beta funcionantes Indicadas en DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso. Mejor control de glucemia posprandial

 BIGUANIDAS
Inhibicin de la gluconeognesis y la glucogenolisis mediada por la insulina, cuyo efecto final es el descenso en la produccin heptica de glucosa. Metformina 500 2000 mg Indicada en pacientes con obesidad o sobrepeso Efectos adversos
Nauseas y vomitos Avidosis lactica (rara)

Contraindicaciones
Embarazo. Lactancia. Hipersensibilidad. Cetoacidosis o Mal Control Metablico. Insuficiencia Heptica y Renal, Insuficiencia Cardaca. Alcoholismo Bajo Peso. Anoxia. Ciruga, Infecciones, Intercurrencias

 GLITAZONA
Actan en los msculos donde aumentan la sensibilidad de insulina, reduce la resistencia a la insulina en el tejido muscular. Reduce la produccin de glucosa en el hgado. Rosiglitazona 4-8 mg Indicada en pacientes con obesidad o sobrepeso, puede asociarse a metformina o SU Efectos adversos
hepatotoxicidad Avidosis lactica (rara)

Contraindicaciones

Embarazo. Lactancia. Insuficiencia Heptica e Insuficiencia Cardaca.

 INHIBIDORES DE LA A-GLUCOSIDASA
Actan en el intestino delgado reduciendo la digestin y absorcin de hidratos de carbono reduciendo los niveles de glucosa (azcar) en la sangre. Acarbosa 50 300 mg Efectos secundarios
Flatulencia. Perdida de peso

Contraindicaciones
Embarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas.

 INCRETINAS
Estimulan la secrecin y produccin de insulina por el pncreas. Inhiben el apetito. Pptido similar al glucagon tipo 1 (GLP-1) Polipptido insulinotrpico glucodependiente (GIP)

Tratamiento habitual de la DM tipo 2

Aos Aos Secuencia habitual de Intervenciones Factores de riesgo para Enf. CV Curso clnico tpico 0 4 7 Dieta y ejercicio 10 16 20 Terapia combinada con agentes orales Insulina M U E R T E Agentes orales

Intolerancia Desarrollo de a glucosa diabetes y Resistencia a insulina

Dx de DM 2 Complicaciones Enf. microvascular Enf. ms microvasculares avanzada y ECV avanzada

Objetivos de control metablico segn la ADA

- IMC <25 kg/m2. - Glucemia basal 90-130 mg/dL. - Glucemia postprandial <180 mg/dL. - HbA1c <6,5-7%. - Tensin arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropata y proteinuria franca (>1 gr/da), <125/75 mmHg. - LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular establecida: <70 mg/dL). - Triglicridos <150 mg/dL. - HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.

DM tipo 3 (otros tipos especficos)

Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por destruccin del pncreas): pancreatitis crnica, carcinoma de pncreas, hemocromatosis, fibrosis qustica, pancreatectoma. Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma. Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tiacdicos, glucocorticoides, estrgenos y anticonceptivos orales, pentamidina (txico directo para clulas ). Defectos genticos en la accin de la insulina: resistencia insulnica tipo A leprechaunismo, sndrome de Rabson- Mendelhall y diabetes lipoatrfica.

 Defectos genticos en la Sndromes genticos funcin de la clula : que se pueden asociar a diabetes MODY y diabetes: sndrome de diabetes mitocondrial. Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram Infecciones: rubola (DM+DIC+ atrofia congnita; ptica+sordera citomegalovirus, neurosensorial), Ataxia coxackie de Friedrich, Corea de Huntington, Distrofia miotnica, sndrome de Prader Willi, sndrome de Lawrence-MoonBield, porfiria.

DM tipo 4 (gestacional)
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se presenta por primera vez durante el embarazo. Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo,
Es obligado realizar test de screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa*

Se resuelve al terminar el embarazo

DIAGNOSTICO
Screening, Indicaciones
Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado). IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obesidad). Antecedentes de fetos macrosmicos, abortos o morbilidad perinatal. Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de alto riesgo. Edad superior a 45 aos. Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial o dislipemia. Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocarbonada. Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans.

 Mtodos de screening Se recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto en las embarazadas, en las que se recomienda la realizacin de sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se recomienda SOG con 75 gr.
En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1 hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determinacin basal y tras 1, 2 y 3 horas.

Criterios diagnsticos
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso). Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones diferentes. Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL.

 El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios. En presencia de descompensacin metablica aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico.

 Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada

Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y 200 mg/dL. Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomtica.

Glucemia alterada en ayunas

Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL

COMPLICACIONES
Agudas
Cetoacidosis diabetica Descompensacion hiperglucemica hiperosmolar hipoglucemia

Tardias
Microvasculares
Retinopatia, neuropatia, nefropatia

Macrovasculares
cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia arterial perifrica

Otras
Infecciones Dislipidemia diabetica Hiperviscosidad sanguinea y aumento de la agregacion plaquetaria Jipoaldosteronismo hiporreninemico (acidosis tubular renal tipo IV) Lesiones cutaneas

Gracias