NEUMONA

UNA APROXIMACIN AL PROBLEMA

Br Carlos Godoy

EL PROBLEMA
INCIDENCIA MORBILIDAD MORTALIDAD

NEUMONA
Definicin:

Inflamacin y consolidacion del parenquima pulmonar, de causa infecciosa.

NEUMONA

Clnico

Radiolgico

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Sntomas de Infeccin Aguda Clnico

Signos de Consolidacin o Estertores

Imagenolgico Patrn Alveolar o Intersticial Paraclnicos Rutina - Especiales

Plan de estudio

Historia Clnica completa. Rx de torax PA y lat izquierda Hematologa completa. Gasometra. Qumica Gram y cultivo de esputo Hemocultivo Lquido pleural PPD Serologa

CLINICA
Manifestacin Tos Dolor torcico Escalofrios Fiebre Taquipnea (24 30) Taquicardia Crepitantes Consolidado Porcentaje 80 30 46 40 70 68 58 45 69 45 79 29

Cuadro Clnico Neumonas

Formas de presentacin :

Agudas : Neumoccicas. Estafilococcica, Klebsiella Subagudas : Micoplasma, Chlamidias, Virus

Inaparentes : Ancianos

Complicaciones

Pleuropulmonares : D.P.(40%);absceso;atelectasia ; empiema ;excavacin ;bronquiectasias ;I.R.

Extrapulmonares : Bacteriemia-Septicemia, Infeccin metastsica ; disfuncin orgnica mltiple ; hipoxia tisular; Meningitis; Endocarditis; Pericarditis

La radiografa de trax permite

1. 2. 3. 4. 5.

Confirmar el diagnstico clnico. Establecer su localizacin, extensin y gravedad. Diagnostico diferencial. Detectar posibles complicaciones. (necrosis, infarto, absceso, derrame.) til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

NEUMONA
Segmentaria Lobar Intersticial

Necrotizante
Derrame

Absceso Neumatocele

LOBULOS PULMONARES
DERECHO DE FRENTE IZQUIERDO

SEGMENTOS
DERECHO IZQUIERDO

2 3 5

Radiologa

Localizada:

Lbulo. Segmento. Agente etiolgico predominante: Bacterias.

Diseminada:

Lobulillar: Bacterias, virus, Mycoplasma, Hongos, TBC. Intersticial (puede haber comp. lobulillar): Virus.

Diagnstico Diferencial
Infarto

pulmonar Edema pulmonar Insuficiencia cardiaca y TEP Atelectasia Tumor TBC pulmonar Infiltrados no infecciosos Infiltrados pulmonares secuelares

POR QU SE PRODUCEN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS?

PATOGENEA
AGENTE C. BOLO INICIAL VIRULENCIA
BARRERAS EDO. GENERAL FLORA RESIDENTE RESPUESTA INMUNE.

CONDICION DEL HUESPED

ENFOQUE
Los agentes etiologicos varian segn el grupo etario, el medio donde se contrajo, y la presencia de enfermedades subyacentes.
1. 2. 3.

Adquirida en la comunidad (NAC) Nosocomial (NIH) Paciente inmunocomprometido

NAC Virus:
o

NIH
o

o o o o

Influenza. Citomegalovirus Sincisial respiratorio Sarampion Herpes virus.

o o o o

Influenza. Citomegalovirus Sincisial respiratorio Sarampion Herpes virus.

Cocos Gram + (50% NAC)

o

S. pneumonie
Klebsiela pneumoniae Heamophilus I. Legionella pneumophila

S. pneumonie

S. aureus

Gram Neg No enterico (2%)

o o o

(50% NIH)
o o o o

Heamophilus I. Legionella pneumophila Proteus mirabalis Pseudomona aeuruginosa

Gram neg Anaerobios

o

(entericos)
o

E. Coli

E. Coli Bacteroides Fusobacterium

Intracelular
o

Clamidia neumoniae

Mycoplasma neumonie

NAC

Grupo etario (NAC)

Lactante: H. influenzae tipo B. Neumococo. S. aureus. Pre-escolar: Virus Streptococcus pneumoniae H. influenzae tipo B. S. aureus. Mycoplasma pneumoniae. Escolar: Neumococo. Mycoplasma pneumoniae. Adulto: o Streptococus neumoniae. o Virus. Anciano: o Streptococus neumoniae. o Virus.(Gripe) o TBC.

Debilitados: o Flora Oral:

Clasificacin de Neumonas adquiridas en la comunidad ( ATS - SER) Grupo I:

< 60 aos sin comorbilidad ambulatorias Grupo II : > 60 aos con comorbilidad ambulatorias Grupo III : Cualquier edad pero que requiera hospitalizacin en sala Grupo IV : Cualquier edad pero que requiera hospitalizacin en UTI

Etiologas Neumonas por grupos (ATS)

Grupo 1
-S. Pneumoniae -M. Pneumoniae. -Virus resp. -C. Pneumoniae -H.influenzae

Grupo 2
-S.Pneumoniae -H. Influenzae -Gram (-) aero. -M. catarrhalis

Etiologas Neumonas por grupos (ATS)

Grupo 3
-S. pneumoniae -H. influenzae -Polimicro. -Gram (-) aero - Legionella -S. aureus -C. pneumoniae -Virus

Grupo 4
-S.pneumoniae -Legionella -H. influenzae -Gram (-) aero. -M. pneumoniae -Virus

Neumonas de la comunidad (patgenos bacterianos)

otros Legionella 4% M.pneumoniae H.influenzae

ALAT

12% 7% 12% 66%

S.pneumoniae Estudio de cohorte Total de pacientes N= 33.148 Total de pacientes con datos reportados N= 6.866

Fine MJ et al. JAMA 1996; 275(2):134-41

ETIOLOGIA NAC BACTERIANA

Neumococo Desconocido Otros

%
35,7 31,8 32,5
9,4 5,4 4,6 3,2 3,2 2,8 2,1 1,6

Haemophilus Virus Gram(-) Legionella Micoplasma S. Aureus Chlamydia Neumona aspirativa

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ETIOLOGA ESPECFICA DE LA NAC

Factor de Riesgo
Alcoholismo EPOC- Tabaquismo Broncoaspiracin Pacientes en Hospicios o Ancianatos VIH Infecc. Temprana VIH Etapas Avanzadas Enfermedades Estructurales

Microorganismo Probable
Streptococcus pneumoniae. Anaerobios S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, M. catarrhalis, Legionella spp. Anaerobios. Enterobacterias S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Ch. pneumoniae. Anaerobios. Bacilos Gram negativos S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, M. tuberculosis P. jiroveci, Cryptococcus spp. e Histoplasma capsulatum P. aeruginosa, S. aureus, Burkholderia cepacia
Modificado de Pamc. Nac.

1) Bronco aspiracin;
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y Bacilos gram negativos de origen entrico.

2) Inhalacin;
b.1) Gotas de Pflgger (virus, Mycoplasma spp. y TBC). b.2) Aire acondicionado o duchas. Legionella pneumophila,

3) Va hematgena.
S. aureus y Gram negativos. (ndulos pulmonares mltiples).

4) Por contigidad.
Abscesos subfrnicos, ruptura esofgica. Bacilos gram negativos y anaerobios.

5) Por inoculacin directa.

INOCULACION

ORIENTACION DIAGNOSTICA
Rx Disociacion Clinico radiologica Neumionitis difusa AGENTE Mycoplasma neumonie Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii

Cavitaciones

TBC

Neumatoceles multiples S aureus Abcesos Anaerobios

Aspectos diferenciales en la Neumona viral:

Inicio gradual o abrupto. Precedidas de rinitis y tos seca. No hay compromiso del estado general. Rx: Infiltrado intersticial o reticular. Lab.: CB normales, con linfocitosis relativa, VSG y PCR normales.

Aspectos diferenciales en la N. Neumocccica:

Inicio abrupto. Sntomas: Los correspondientes a procesos de condensacin. Rx: Generalmente limitada a un lbulo, con frecuente toque pleural. Lab.: Leucocitosis con neutrofilia. VSG y PCR elevadas.

Aspectos diferenciales en la N. Estafilocccica:

Inicio abrupto. Menores de 1 ao. Sntomas: 50% tienen sntomas gastrointestinales.

Primaria: Escalofros, fiebre elevada, luce txico. Disnea progresiva y pleuresa temprana. Irritabilidad-letargia. Secundaria: Inicio insidioso, evidencias de enf. primaria, mt. infecciosa.
Primaria: Infiltrado lobar, abcesos pulmonares, empiema, neumatoceles, pioneumotrax. Secundaria: Mltiples infiltrados bilaterales pequeos, puede haber cavitacin.

Rx:

Lab.: Leucocitosis (mayor 20.000), anemia (hemolisina), VSG y PCR elevadas.

Aspectos diferenciales en la N. por Klebsiella pneumoniae:

Inicio: Abrupto, con fiebre, malestar, postracin, disnea y dolor pleurtico. Clnica: Inespecfica o correspondiente a consolidacin lobar. Rx: Forma lobar o de bronconeumona y cavitacin frecuente con o sin nivel lquido. Compromiso pleural raro.

Aspectos diferenciales en la N. por Mycoplasma pneumoniae:

Inicio: Gradual, con cefalea, malestar, fiebre baja, tos traqueal y odinofagia. Clnica: Puede haber exantema, miringitis bulosa. Hay signos semejantes al asma o la bronquitis. Rx: Disociacin clnico radiolgica. Imgenes variadas. Lesiones predominan en lbulos inferiores de un solo lado. Adenopata hiliar. Lab.: Leucocitos normales o discretamente elevados, con neutrofilia. Crioaglutininas en suero: 1:64 o ms.

Aspectos diferenciales en la N. por Chlamydia trachomatis:

Infeccin perinatal. Clnica: 50% con antecedentes de conjuntivitis y faringitis. No hay fiebre. Tos en estacato, puede llevar a cianosis Rx: Infiltrados intersticiales difusos y reticulonodulares. Atrapamiento de aire, atelectasia. Lab.: Eosinofilia moderada. Aumento de IgM IgG.

Aspectos diferenciales en la N. por Haemophilus influenzae:

Edad: 3m a 5 aos. Historia de infeccin reciente de vas respiratorias altas. Inicio: Gradual, evolucin lenta. Clnica: Parecida a la N. neumocccica. Rx: Infiltracin o consolidacin lobar o segmentaria. Lab.: Leucocitosis moderada con neutrofilia.

NAC SEGN LA IDSA

Caractersticas del paciente Puntos Puntuacin total Grupo de riesgo Tratamiento

Factores demogrficos Comorbilidad

Hombres edad Mujeres edad Residencia de ancianos Enfermedad neoplsica Hepatopata Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebro vascular Nefropata Alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria > 30 TA sistlica <90 mmHg. Temperatura <35S >409 Pulso > 125 l.p.m. PH < 7.35 BUN >10.7mmol/L Sodio <130 mEq Glucosa >13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 < 60 mmHg Derrame pleural

+ 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

s70

I y ll

Ambulatorio

71-90

III

Ambulatorio/ Hospital Decisin Individualizada

Examen fsico

91-130

IV

Hospital

Hallazgos laboratorio

al 30

Hospital

Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.

CLASIFICACIN DE LAS NAC SEGN LA IDSA

Clase Puntaje I II III IV 70 menos 71-90 91-130 130 ms Letalidad Esperada % 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2 Recomendacin de manejo Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio u Hospitalizacin corta Hospitalizar Hospitalizar

TRATAMIENTO AMBULATORIO EN

No VIH Edad < 50 aos Sin enfermedad coexistente (Neoplasia, IC, ACV, I. Renal o heptica) Status mental normal Pulso <125 lpm FR < 30 rpm PS > 90 mm Hg Temperatura > 35oC < 40oC

NAC CRITERIOS DE SEVERIDAD

1.- FR + 30 rpm 2.- PO2 > 60 o PaO2/FIO2 < 250 3.- Rx Afectacin bilateral o progresin rpida 4.- Hipotensin (PS < 90 PD > 60 mm Hg) 5.- Necesidad de vasopresores 6.- Diuresis < 20 ml/hora 7.- Status mental anormal

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Clnico Diarrea, Hipotensin, Cianosis, EPOC Severa, Compromiso de su Edo. General, Procesos Comorbidos Compromiso Multilobar, Cavitacin, Derrame Pleural Leucopenia o Leucocitosis, Hipoxemia, Disfuncin Renal o Heptica Incapacidad para Valerse por si Mismo, Falta de Apoyo Familiar o Social. Econmico

Imagenolgico Paraclnicos Sociales

Criterios de ingreso UTI

Insuficiencia Inestabilidad

respiratoria grave hemodinmica asociadas

Complicaciones Alteraciones

radiogrficas

NIH

Neumonia Nosocomial
Neumonia

que surge luego de 48 hrs (como minimo) despues de la hospitalizacion o En los 14 dias posteriores al ingreso Causada por germenes intrahospitalarios.

Neumonia Nosocomial
Segunda

causa de infeccion intrahospitalaria luego de ITU. de infeccion mas frecuente en UCI, Unidades de Terapia Intensiva y al uso de ventilacion macanica.

Causa

PATOGENIA
Aerozolizacin.

Via

hematogena. (focos, post quirurgicos) Por aspiracin secreciones orofaringeas o nasogastricas.

Los Bacilos Gram Neg aumentan un 30 a 40% hasta un 80% en las primeras 48 hrs de hospitalizacin.

Intervencion Qx
Abdominal Broncoaspiracion
Anaerobios

Coma Traumatismos C-E DM I.R

S. aureus. MR

Corticosteroides Malnutricion Neumopatias estructurales Ventilacion mecanica Pseudomonas aeruginosa

Microorganismos Resistentes (VAP, antibioticoterapia inmediata)

MRSA (uso de antibioticoterapia previa) Acinetobacter calcoaceticus-baumannii (neurocirugia, TCE) Stenotrophomonas maltophilia (permanencia duradera en UCI, traqueostomia) Enterobacterias productoras de BLEA (intub. ATB previa, Cateter venoso central

 Los

Bacilos Gram Neg aumentan un 30 a 40% hasta un 80% en las primeras 48 hrs de hospitalizacin.
En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronstico

Neumonia Nosocomial
%

Bacteriana

80-90
50-70 15-30 10-30 10-20 10-20

Gram(-) entricos y no fermentadores S. aur eus Anaerobios H. influenzae S. pneumoniae

Viral Fngica

5-10
<1
COID 2000;13:377

Diagnostico
Clinica:

Fiebre, Sec. purulentas traqueobronquiales Radiologico: Evidencia de infiltrados Laboratorio: Hemocultivo, Leucocitosis Examen y Cultivo de Esputo:

Pts con asistencia ventilatoria o inconcientes

Aspiracion endotraqueal (Muy sensible. Condicionante ATB) Sin asistencia Visual Cepillado bronquial >10 UFC a ciegas Lavado Bronquio alveolar >100
Con uso de videofibrobroncoscopia

Etiologa
No invasivos
-TGE -Cultivo expect. -Expect. inducida -Aspiracin traqueal - Hemocultivo -Lquido pleural

Invasivos
-LBA -Catter protegido -Puncin pulmonar -PAT -Bp. pulmonar T.br -Bp. quirrgica

1.- Prevencin de la Colonizacion polimicrobiana de VAS

a) Lavado de manos del personal de salud.

b) Aseo y ventilacion de areas hospitalarias. c) Limitar uso de ABT y Mantener acidez gastrica

d) Remover tubos nasogstrico o endotraqueal e) Educacin al paciente.

2.- Minimizar aspirado de secreciones.

PREVENCION

a)

Posicionamiento del paciente (Elevar cama 30o)

b) Evaluar mecanismos de deglucion. c) Movilizacin de gleras. Terapia resp. Post Qx.

3.- Evitar compromiso de barreras de defensa. a) Hidratacin adecuada

b) Vigilacia de medicacion. (Antiacidos, Esteroides, etc)

PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Neutropenicos

(< 500 neutrofilos/mm3)

Neoplasias.
Receptores

de transplantes o Infectados por HIV (SIDA). Otras Patologias de base.

PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Algunos

autores dan la neumonia como primera causa de infecciones en paciente neutropenico. En general carece de hallazgos radiolgicos tempranos. Presuncin Clnico-epidemiolgica. Demostracin del agente etiolgico.

PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO Agentes Causales mas frecuentes: NAC: Gran positivo. S aureus. S neumonie. NIH: Gran negativo. Legionella neumophila. Pneumicitis carinii.

EN INFECCIN POR VIH

BACTERIAS S. neumoniae, H. influenzae, S. aureus, M.catarrhalis, M.tuberculosis, MAI PROTOZOARIOS P. carinii, T. gondii

HONGOS C. neoformans, H. capsulatum, Aspergilus fumigatus, Blastomices, C. inmitis

VIRUS CMV, adenovirus, H. simplex

DERRAME PLEURAL

Derrame Pleural

Considerarlo en Rx anormales. Rx lateral, mejor visin. Distancia mayor de 10 mm entre pulmn y trax, toracocentesis diagnstica. Si es menor de 10 carece de importancia clnica. Diferencia si es un derrame exudativo o trasudativo.

Derrame Pleural

Exudados y Trasudados

Si tiene una cardiopata se debe postergar la toracocentesis. Si hay fiebre y dolor pleurtico, o derramen no comparables, debe hacerse de inmediato. Se diferencia por anlisis de la LDH y de protenas, tanto en suero como en el lquido.

Derrame Pleural

Exudados y Trasudados
Indicadores:

Protena del LP / protena srica mayor de 0,5. LDH del LP / LDH srica mayor de 0,6. LDH del LP ms de 2/3 del lmite normal superior srico.

Solo se realiza al principio LDH y protena en el lquido.

Derrame Pleural

Causas:
Exudados:
Neumona. Procesos malignos. Embolizacin pulmonar. Enfermedad gastrointestinal. Colagenopatas. Se recomienda realizar glucosa, amilasa, recuento celular diferencial, est. microbiolgicos y citologa. En otros pH, AAN, complemento, FR y anlisis de lpidos.

Derrame Pleural

Causas:
Trasudados:

ICC. Cirrosis. Sindrome nefrtico. Dilisis peritoneal. Mixedema. DP post-parto. Sarcoidosis. Embolia pulmonar.

Derrame Pleural

Indicaciones para Tubo de trax:

LP sanguinolento con hematcrito mayor del 50% de la sangre. Nivel de glucosa en el lquido pleural menor de 50 mg/dl. pH menor de 7. Derrame pleural.

GRACIAS

PATGENOS COMUNES EN NAC

Microorganismo Reservorio de Infeccin Tracto Resp.Sup (T.R.S.) T.R.S. Caractersticas Complicaciones

S. pneumoniae

Comienzo agudo

Ext. local a: Odos, SPN. Bacteremia Ext. local a: Odos, SPN. Bacteremia

H. influenzae

Riesgo > Edad-EPOC Inmunosupresin Incubacin:10-30 Das Prodromo de Inf.Viral

Ch. pneumoniae

Endmico

PATGENOS COMUNES EN NAC

MICROORGANISMO
RESERVORIO DE INFECCIN

CARACTERSTICAS

COMPLICACIONES

M. pneumoniae

Endmico

< 40 aos.Sntomas resp. altos. Tos seca Incub: 1-3 semanas Inf. resp. + Diarrea + Hiponatremia. Riesgo fumadores. Enf. renal Bronquitis/Neumona leve, Riesgo EPOC

Miringitis Bulosa

Legionella spp.

Depsitos de Agua

Bacteremia

M. catarrhalis

T.R.S.

Rara vez Bacteremia