HEMATURIA

Samuel Del Castillo Garca Elena Milln Hernndez Ral Rodrguez Rodrguez Mara Romn Gmez
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CASO CLNICO
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente varn de 70 aos que acude a consulta por un cuadro de hematuria macroscpica con cogulos. AP: No RAMC HTA, DL, no DM Fumador 40 paq/ao, bebedor 10 g. alcohol/da, no otros hbitos txicos HBP dx en 2010. Herniorrafia inguinal izquierda en 2010. Faquectoma derecha en 2007. Jubilado. Trabaj de cocinero y conserje

AF:
Padre fallecido por Ca. Epidermoide pulmn. TTO: Enalapril 20 mg 1-0-0
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Simvastatina 20 mg 0-0-1

HEMATURIA
Es muy frecuente. En adultos jvenes suele ser transitoria y sin consecuencias pero hay un riesgo apreciable de malignidad en mayores de 40 aos. Puede ser macro o microscpica y transitoria o permanente.

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HEMATURIA MICROSCPICA
Sangre (GR o Hb.) hallada en un uroanlisis o tira reactiva. > 2 GR por campo de alta potencia. La causa ms frec. De hematuria microscpica aislada es la enfermedad glomerular.

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HEMATURIA MACROSCPICA
Presencia de orina roja o marrn (coca cola). La presencia de cogulos generalmente indica afectacin del tracto urinario inferior. El paso inicial en la evaluacin de pacientes con orina roja es centrifugar la muestra para ver si el color permanece en el sedimento o en el sobrenadante.
Si el color permanece en el sedimento la causa es hematuria Si el color permanece en el sobrenadante debe hacerse una tira reactiva para buscar Hb o mioglobina. Si es negativo para el grupo hemo puede ser porfiria, uso de fenazopiridina o ingesta de remolacha. Si es + se debe a mioglobinuria o hemoglobinuria. Excepcin: lisis eritrocitaria en pacientes con orina muy diluida: hematuria verdadera.

til para la localizacin del sangrado:

Inicio de la miccin: uretra Descarga intermiccional con orina clara: meato uretral o uretra anterior. Hematuria terminal: cuello de la vejiga o uretra prosttica. Hematuria constante miccional: cualquier punto del tracto urinario.

Las causas ms frecuente de hematuria macroscpica aislada son los clculos, neoplasias, tbc., traumatismo, prostatitis y cistitis. La causa ms frec. de hematuria macroscpica + piuria son las ITUs. En mujeres descartar menstruacin o postparto.

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 TRANSITORIA
Aparece en un solo anlisis, no suele tener relevancia. En la mayora de los pacientes no se identifica la causa, pero puede deberse a menstruacin, traumatismo, ejercicio intenso, enf. Vrica, proceso alrgico, fiebre o ITU.

PERSISTENTE
>3 eritrocitos por campo de alta frecuencia en 3 anlisis de orina o > 100 eritrocitos o hematuria macroscpica.

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HEMATURIA GLOMERULAR VS NO GLOMERULAR

GLOMERULAR
Dao al glomrulo (capilar o mb glomerular)

Proteinuria >500 relacionada temporalmente con la hematuria.

Cilindros hemticos GR dismrficos (acantocitosis) Orina marrn/coca-cola Sin cogulos

NO GLOMERULAR
Sin proteinuria, mximo + Cogulos Clulas rojas uniformes y redondas Orina rosa/roja

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DIAGNSTICO
Se realiza mediante anlisis del sedimento de orina (Gold Standard). La tira de orina es igual de sensible pero da ms falsos + (semen, Ph>9, mioglobinuria). Una tira + siempre debe confirmarse con un examen microscpico de la orina.

Debe repetirse anlisis unos das normal para determinar si la hematuria es transitoria o persistente.
Siempre se debe realizar un urocultivo para descartar la infeccin como causa de hematuria.

H clnica:
Hematuria + piuria + disuria: generalmente ITU. Tambin Ca. Vejiga. Infeccin reciente TRS: GNPE o nefropata por IgA. H familiar de enf. Renal. Sntomas de obstruccin prosttica (generalmente HBP, pero seguir investigando por probabilidad de malignidad) Ejercicio vigoroso o trauma recientes Exceso terapia anticoagulante. Endometriosis Viajes a reas endmicas de esquistosoma. TBC renal (hematuria + piuria estril)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMATURIA

Litiasis Tbc Cistitis rdica Sd. Nutcracker

Esquistosomiasis
Prostatitis ITUs Traumatismo Ejercicio vigoroso Neoplasia tracto urinario HBP

Malformaciones arteriovenosas
Fstulas Sd. hereditario telangiectasias hemorrgicas (Rendu-Osler-Weber) Sd. hematuria-dolor flanco(loin-pain hematuria sd.)

GMN
Sd. Alport Hipercalciuria Hiperuricosuria
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CASO CLNICO
H actual: Paciente varn de 70 aos que acude a consulta por hematuria macroscpica con cogulos presentes desde hace 1 mes.

Otros datos:
Hematuria intermitente y durante toda la miccin. Disuria Sntomas obstructivos (disminucin de la fuerza del chorro) Prdida 3 kg en los ltimos 2 meses. Astenia matutina. No dolor abdominal No infecciones TRS recientes No ejercicio vigoroso ni traumatismo reciente Niega contacto con TBC. No viajes reciente a reas con alta prevalencia de esquistosoma. No edemas. No presenta artralgias ni lesiones cutneas asociadas

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CASO CLNICO
EF: Buen estado general , eupeneico , afebril , bien hidratado, perfundido, leve palidez mucoctanea, orientado en las 3 esferas.
CC: Sin adenopatas palpables, cartidas rtmicas y simtricas, no bocio , PVY normal. Trax; AC : rtmica y sin soplos AP : Mvc, no ruidos sobreaadidos.

Abdomen: RHA + , blando y depresible , no doloroso , ausencia de rganomegalias , PPRB -, cicatriz de hernorrafa. MMII: Pulsos pedios y tibiales anteriores conservados. No signos de TVP. Genital: No estenosis uretral ni lceras genitales Tacto rectal: HBP
Sensibilidad: no doloroso Tamao: borramiento surco (tamao II/IV) Consistencia: fibroelstica y homognea Lmites ntidos Movilidad: discretamente mvil

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CASO CLNICO
Pruebas complementarias:
Analtica sangre: Destaca Hb.: 9g/dl PSA: 7 (analtica hace 2 aos: 6,9)

Anlisis orina: hematuria con GR morfologa normal

Tira reactiva: ++++ hematuria.

N N ++++ 6 N
Sedimento x3 : se confirma la hematuria. Se observan mltiples clulas epiteliales amorfas.

Urocultivo:
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Mantoux:

DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMATURIA

Litiasis Tbc Cistitis rdica Sd. Nutcracker

Esquistosomiasis
Prostatitis ITUs Traumatismo Ejercicio vigoroso Neoplasia tracto urinario HBP

Malformaciones arteriovenosas
Fstulas Sd. hereditario telangiectasias hemorrgicas (Rendu-Osler-Weber) Sd. hematuria-dolor flanco(loin-pain hematuria sd.) Idioptica

GMN
Sd. Alport Hipercalciuria Hiperuricosuria
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMATURIA

Litiasis

Neoplasia tracto urinario

HBP Malformaciones arteriovenosas Fstulas Idioptico

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Citologia: Debe realizarse en pacientes con riesgo aumentado de cncer urotelial. Cistoscopia: nica prueba que permite la visualizacin de la prstata y la uretra. Permite visualizar la vejiga entera. Gold standard en el diagnstico y estadiaje del cncer de vejiga.

Se realiza con un cistoscopio, una sonda especial con una pequea cmara en su extremo (endoscopio).
H. macroscpica Sin evidencia de enfermedad glomerular o infeccin Con cogulos

Indicada en

Sin evidencia de enfermedad glomerular o infeccin H. microscpica Sin antecedentes de ejercicio intenso Factores de riesgo de malignidad

Cistoscopia de fluorescencia: Alto coste, poco empleada. Empleo de sustancia fotoactiva que se acumula en el tejido neoplsico.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Una vez que se ha descartado el origen glomerular: Urografa por RM: Menos sensible en la deteccin de pequeas lesiones uroteliales y piedras que no causan obstruccin. Acceso limitado. Alternativa en alergia a contrastes yodados. Urografa por CT: Particularmente indicada en pacientes con riesgo aumentado de malignidad. CT + Cistoscopia evaluacin completa del sistema genitourinario, debera realizarse en todos los pacientes con hematuria de causa desconocida. Pielografa intravenosa: ha sido reemplazada por el CT Ecografa: Eleccin en embarazadas. En combinacin con CT para caracterizar masas renales Pielografa retrgrada: tumores uroteliales del tracto urinario superior.
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CASO CLNICO: PRUEBAS DE IMAGEN

Rx Abdomen: Sin hallazgos significativos de patologa Ecografa abdominal: Vejiga con masa de 2 x 2 cm. Prstata aumentada de tamao

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMATURIA

Litiasis

Neoplasia tracto urinario

HBP Malformaciones arteriovenosas Fstulas Idioptico

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HEMATURIA-CA. UROTELIO

HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO, LA HEMATURIA SIN CAUSA EXPLICABLE EN UN PACIENTE CON MS DE 40 AOS ES SUGERENTE DE CNCER UROTELIAL.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMATURIA

Neoplasia tracto urinario

HBP
Malformaciones arteriovenosas Fstulas Idioptico

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CISTOSCOPIA + BIOPSIA
Se introduce el cistoscopio hasta la vejiga encontrando una masa en la parte posterior de la pared vesical. Masa no sangrante espontneamente pero s al roce con el instrumento.

Se toman biopsias para AP.

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CNCER DE VEJIGA

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EPIDEMIOLOGA
2% de todos los tumores malignos. 2 tumor ms frecuente del sistema urinario. 4 en hombres, 13 en mujeres El riesgo aumenta con la edad 3 veces ms frecuente en varones

2 veces ms frecuente en la raza blanca

2-4 veces ms frecuente en fumadores, el riesgo se mantiene hasta 10 aos. Principal FR Mediana de edad al diagnstico: 65aos Sntoma ms frecuente hematuria macroscpica monosintomtica
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FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD

Edad > 40 aos Sexo masculino

Raza blanca
Fumador dosis-respuesta Exposicin laboral (anilinas): pintores, plantas qumicas H de hematuria macroscpica H de cistitis crnica o sntomas irritativos durante la miccin Radiacin previa plvica H de exposicin a ciclofosfamida

Frmacos: abuso de analgsicos, fenacetina y clornafazina

Defectos congnitos de la vejiga

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CLASIFICACIN
Tumores uroteliales (98%) Carcinoma de clulas transicionales (90%). Proceden de clulas transicionales del urotelio. El urotelio se encuentra en la pelvis renal, los urteres, la vejiga y los 2/3 superiores de la uretra. Lo ms frecuente son lesiones papilares bastante diferenciadas que crecen sobre un pedculo central. Son muy friables y tienden a sangrar. Rara vez evolucionan a lesin ms letal. Presentan policronotropismo: tendencia a reaparecer con el paso del tiempo y en nuevos lugares de la via. Tumores escamosos3% total Adenocarcinomas (2%) Restos del uraco: cpula vesical o tejido periuretral. Tumores microcticos <1% Mieloma y linfoma <1%
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GRADO HISTOLGICO
La OMS clasifica el cncer urotelial en los siguientes estados:
CLSICAMENTE:

Gx: grado de diferenciacin no valorado o desconocido. G1: bien diferenciado. G2: moderadamente diferenciado. G3: pobremente diferenciado.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2004:

Papiloma urotelial

Neoplasia papilar urotelial de bajo potencial de malignidad

Carcinoma papilar urotelial de bajo grado Carcinoma papilar urotelial de alto grado
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TNM
Ta Tis T1 T2a T T2 T2b T3 T4a T4 T4b N0 N1 N N2 N3 M0 M M1
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Tumores papilares exofticos que tienden a recurrir pero no invadir Carcinoma in situ Tumor que invade la submucosa o lmina propia Invasin muscular superficial Invasin muscular profunda Extensin ms all del msculo, hacia la grasa perivesical Tumor que invade la prstata, vagina, tero, o intestino Tumor fijo a la pared abdominal, plvica u otros rganos Sin ganglios afectados Ndulo solitario en la pelvis verdadera <2cm Mltiples ndulos en la pelvis verdadera <5cm o nica 2-5cm Ndulos iliacos, o ndulo <5cm Sin metstasis Metstasis a distancia documentadas

TRATAMIENTO
Tumores de vejiga no msculo-invasivos (Ta, Tis, T1) Eleccin: Reseccin transuretral (RTU) terapetica Finalidad diagnstica y

Riesgo de tumor residual, por lo que debe considerarse una 2 RTU a las 2-6 semanas si hay sospecha (tumores mltiples, tumor de gran tamao, no hay capa muscular en la biopsia). QT intravesical adyuvante: Tras RTU, indicada en pacientes con tumores mltiples, frecuentes recurrencias, enfermedad de alto grado y CIS. Contraindicada en postoperatorio si sospecha de perforacin vesical o RTU extensa. Previene la recidiva pero no la progresin en pacientes de alto riesgo. Bacilo de Calmette-Gurin: Tras RTU en pacientes con CIS, tumor vesical no musculo-invasivo de alto grado o que no responde a otros quimioterpicos.
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CASO CLNICO: FACTORES DE RIESGO

Edad > 40 aos Edad > 40 aos Sexo masculino Sexo masculino

Raza blanca Raza blanca

Fumador Fumador dosis-respuesta Exposicin laboral (anilinas): pintores, plantas qumicas H de hematuria macroscpica H de cistitis crnica o sntomas irritativos durante la miccin Radiacin previa plvica H de exposicin a ciclofosfamida

Frmacos: abuso de analgsicos, fenacetina y clornafazina

Defectos congnitos de la vejiga

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DX FINAL Y ESTADIAJE
RESULTADO BIOPSIA POR CISTOSCOPIA:

Tumor urotelial de vejiga no invasivo, con bajo potencial de malignidad

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TRATAMIENTO:
Tratamiento: RTU No es necesaria QT intravesical

Seguimiento: Tumores uroteliales tienen alta probabilidad de recidiva Seguimiento

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