Dolor

Useda Rodrguez Carlos Ignacio Valadez Gutierrez Felipe de Jess Villalobos Vera Brenda Viridiana Zaragoza Carrillo Ricardo Emmanuel

 Desagradable experiencia sensitiva y emocional

que se asocia a una lesin real o potencial de los tejidos. Dicha experiencia es siempre subjetiva, de tal modo que debemos admitir y creer que la intensidad del dolor es la que paciente exprese

ESCALA OMS
Dolor

Escala OMS
Existen unas normas de uso de la escala analgsica: 1. La cuantificacin de la intensidad del dolor es

esencial en el manejo y seguimiento del dolor. 2. La subida de escaln depende del fallo al escaln anterior. 3. Si hay fallo en un escaln el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede no mejorar la analgesia (excepto en el escaln 3). 4. Si el segundo escaln no es eficaz, no demorar la subida al tercer escaln. 5. La prescripcin de co-analgsicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escaln. 6. No mezclar los opioides dbiles con los potentes.

Escala OMS
Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento con

analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escaln). Estos agentes presentan techo teraputico: una vez alcanzada la dosis mxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regmenes analgsicos deben incluir un frmaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para aadir un analgsico opioide. El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores (segundo escaln). Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanil y la oxicodona de liberacin retardada (tercer escaln). Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistmicos, debe considerarse el cuarto escaln que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios perifricos, bloqueo simptico, etc.

TIPOS DE DOLOR
Dolor

Segn su Duracin
Agudo: debido a una lesin aguda o a una

enfermedad. Su duracin es limitada y previsible. Se asocia con signos clnicos de hiperactividad simptica: taquicardia, taquipnea, hipertensin, diaforesis, dilatacin pupilar y palidez. Ejemplos: la perforacin de vscera hueca, el dolor neuroptico y el dolor musculo esqueltico en relacin a fracturas patolgicas

Segn su Duracin
Crnico: resulta de un proceso patolgico

crnico. Tiene un inicio gradual o mal definido, no disminuye y puede ser progresivamente ms severo. El paciente luce deprimido (presenta letargia, apata, anorexia e insomnio) y no son usuales los signos de hiperactividad simptica. En pacientes sin cncer se asocia a componentes psicolgicos. Ejemplo: paciente con cncer

Segn su Patogenia
Nociceptivo: es producido por estimulacin de

receptores sensoriales especficos localizados en los tejidos. Las vas nerviosas son normales e intactas. Se divide en:
Somtico: Se produce por la excitacin anormal de nociceptores somticos superficiales o profundos (piel, musculo esqueltico, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El ms frecuente es el dolor seo producido por metstasis seas. Visceral: Se produce por la excitacin anormal de nociceptores viscerales. Este dolor es mal localizado, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se origin. Frecuentemente se acompaa de sntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral, los dolores de tipo clico, metstasis hepticas y cncer pancretico.

Segn su Patogenia
Neuroptico: Est producido por estmulo directo del

sistema nervioso central o por lesin de vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante, quemante, acompaado de parestesias y disestesias, hiperestesia y alodinia. Ejemplos: la plexopata braquial o lumbo-sacra postirradiacin, la neuropata perifrica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresin medular.

Segn su Patogenia
Psicgeno: Interviene el ambiente psico-social que

rodea al individuo, no existen bases fsicas que lo provoquen. Es tpico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgsicos con escasa eficacia. No ocurre como consecuencia del Cncer.

Segn el Curso
Continuo: Persistente a lo largo del da y no

desaparece. Irruptivo: Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable.

Segn Intensidad
Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades

habituales. Severo: Interfiere con el descanso.

FISIOPATOLOGIA
USEDA RODRIGUEZ CARLOS IGNACIO

Componentes del dolor: 1. Sensorial

2. Emocional 3. Cognitivo

Mecanismos:

1. Perifrico
2. Central

4. Conductual

Sensorial

Emocional

DOLOR
Cognitivo Conductual
5

MECANISMOS PERIFERICOS
3 Distintos tipos de neuronas: 1. Sensoriales aferentes 2. Neuronas motoras 3. Simpticas posganglionares

Nociceptores aferentes primarios: 1. Fibras A-beta (piel) 2. Fibras A-delta (estructuras somticas y 3. Fibras C viscerales profundas)

SENSIBILIZACION
Proceso que consiste en crear un descenso del

umbral de excitacin de los nociceptores primarios. Mediante: la aplicacin de estmulos intensos, repetidos o prolongados a un tejido lesionado o inflamado. Dichos estmulos por los mediadores de la inflamacin (bradicinina, prostaglandinas y leucotrienos)

VIAS CENTRALES
Los axones de los nociceptores penetran atravez

de las races dorsales de la medula espinal y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris.
Las seales se transmiten hasta regiones del

encfalo por neuronas medulares en donde culmina la percepcin del dolor.

 Las neuronas medulares envan sus axones al

tlamo contralateral
formando el haz espinotalmico contralateral que

ocupa: 1. la sustancia blanca antero-lateral de la medula espinal 2. el borde externo del bulbo raqudeo 3. la porcin lateral de la protuberancia 4. el mesencfalo.

DIAGNOSTICO
USEDA RODRIGUEZ CARLOS I.

 No hay medida neurofisiolgica, hemodinmica o

estudio de laboratorio que mida cuantitativamente el dolor.

La medicin del dolor es cualitativa. Escalas unidimensionales. Multidimensionales.

FINALIDAD:
Tener un juicio adecuado de la gnesis e intensidad de dicho dolor. Evaluar nuestra propuesta teraputica hacia dicho fenmeno. AGUDO VS CRNICO

Dolor agudo: Se caracterizan por producir un estado de excitacin y de estrs que conlleva una mayor presin arterial, de la frecuencia cardiaca, del dimetro pupilar y de las concentraciones de cortisol en plasma.

Sndrome doloroso crnico Todo aquel proceso doloroso que tiende a perpetuarse ms all de tres meses aun con un diagnostico y tratamiento adecuado, en donde los componentes emocional, cognitivo y conductual interactuan de manera importante perpetuando el dolor.

Instrumentos para evaluacin del dolor Escala visual anloga Escala visual numrica Escala verbal anloga Esquema corporal Oucher Escala frutal anloga Escala McGill-

CUESTIONARIO DE DOLOR MCGILL

Son cerca de 100 palabras que describen el

dolor, agrupadas en las tres categoras descritas y una cuarta de trminos miscelneos. El paciente marca los trminos que mejor describen su dolor, recibiendo un puntaje por cada uno de ellos, los que se suman para obtener un puntaje total.

TRATAMIENTO
Dolor

Eleccin del Medicamento

La eleccin del o de los medicamentos que se van a

administrar depender del tipo y de la severidad del dolor.

Analgsicos No-Opiodes
Inhibidores COX no selectivos: Accin: Anti-inflamatoria, Analgsica, Antipirtica Mecanismo: Inhibicin de COX-1 y COX-2 Indicaciones: dolor debido a Cncer, metstasis

seas, Dolor neuroptico, clico Biliar y Ureteral (IM) Eficacia analgsica: equivalente a 5- 10 mg de Morfina Intramuscular. Contraindicaciones: alergia Precauciones: pacientes con lcera pptica, erosiones, trombocitopenia, asma, plipos nasales, predisposicin alrgica. Considerar reduccin de dosis: hipoalbuminemia, disfuncin renal o heptica severa.

Analgsicos No-Opiodes
Efectos Adversos:

Gastrointestinal: dispepsia, erosin, ulceracin,

sangrado, perforacin, constipacin. Hemostasis: inhibicin de la agregacin plaquetaria Renal: retencin de fluidos, insuficiencia renal. Heptico: niveles enzimticos elevados. Neurolgico: cefalea, vrtigo. Piel: Rash cutneo.

Analgsicos No-Opiodes
Presentacin Oral: AAS, Trisalicilato, Diflunisal,

Salsalate, Naproxeno, Ibuprofeno, Oxaprozina, Indometacina, Sulindac, Etodolaco, Diclofenaco, Piroxicam, Meloxicam, Nabumetona. Presentacin Parenteral: Diclofenaco, Ketoprofeno, Ketorolaco (10-30mg IM c/4-6hr, mximo 90/mg/da).

Analgsicos No-Opiodes
Inhibidores Selectivos COX-2 Acciones: Anti-inflamatorio, Analgsico, Antipirtico Mecanismo: Inhibicin COX-2 Farmacocintica: Vida Media plasmtica: 11 hr celecoxib y 17 hr rofecoxib, metabolismo Heptico, Eliminacin Renal. Indicaciones: dolor agudo y crnico asociados a osteoartritis y artritis reumatoide, dolor no asociado a Cncer. Dosis: Celecoxib 100-200 mg c/12hr Rofecoxib 12.525 mg al da. Contraindicaciones: urticaria o angioedema con AINES. Precauciones: ulcera pptica, erosiones, impedimentos renales, hipertensin, Hipovolemia,

Analgsicos No-Opiodes
Efectos Adversos:

Gastrointestinal: dispepsia, erosin, ulceracin,

sangrado, perforacin, constipacin. Renal: retencin de fluidos, insuficiencia renal. Heptico: niveles enzimticos elevados. Neurolgico: cefalea, vrtigo. Piel: Rash cutneo.

Analgsicos No-Opiodes
Paracetamol (Acetaminofen) Accin: Analgsico, antipirtico Mecanismo: Inhibicin de sntesis de

prostaglandinas Indicaciones: dolor leve a moderado seo y tejidos blandos, fiebre, ulcera pptica, trombocitopenia. Dosis: 500-1000mg c/4-6hr (mximo 4g/da) Precaucin: insuficiencia heptica, alcohlicos. Efectos adversos: Rash, Disfuncin Heptica, Constipacin leve. Presentaciones: tabletas, cpsulas, suspensin, supositorios.

Analgsicos Opiodes
Clase Agonistas Dbiles Codeina Dextropropoxifeno Dihidrocodena Tramadol Fuertes Dextromoramida Diamorfina Fentanil Hidromorfona Levorfanol Metadona Morfina Oxicodona Meperidina Buprenorfina Butorfanol Nalbufina Penzocina Naloxona

Agonistas Parciales Agonista-Antagonista Mixtos Antagonista

Analgsicos Opiodes
Mecanismo de Accin: Interaccin con los

receptores opiodes en cerebro, medula espinal, y algunos tejidos perifricos. Receptor Mu: Analgesia, depresin respiratoria, Reduccin de motilidad gastrointestinal, miosis, euforia, dependencia fsica. Kappa y Delta: Analgesia, sedacin, depresin respiratoria. Efecto Clnico: la percepcin del dolor es afectada por un efecto directo a nivel de la medula espinal, modulando estmulos nociceptivos perifricos y accin en el sistema lmbico para modificar la respuesta emocional al dolor.

Analgsicos Opiodes
Indicaciones: son las drogas de eleccin (en

especial morfina) para dolor moderado a severo relacionado a Cncer. No hay estndares de dosis para el tratamiento de dolor crnico en pacientes con cncer. La dosis requerida depender de la severidad del dolor, el tipo de dolor, variaciones farmacocinticas individuales y tolerancia. El dolor neuroptico puede ser menos sensible que el dolor somtico y visceral. Contraindicaciones: pacientes con impedimento renal, disfuncin heptica, enfermedad pulmonar, y depresin del sistema nervioso central por cualquier causa. Pacientes ancianos, dbiles, caquxicos debern iniciar tratamiento con dosis bajas. Alergia a opiodes.

Analgsicos Opiodes
Efectos Adversos: SNC: sedacin, delirio, narcosis, coma,

mioclonus, hiperalgesia, miosis, disforia, convulsiones, tolerancia, dependencia. Gastrointestinales: nausea, vomito, constipacin, boca seca, retardo del vaciamiento gstrico. Respiratorios: depresin respiratoria, supresin del reflejo de la tos. Cardiovascular: hipotensin postural. Urinario: Urgencia, retencin Piel: Prurito, sudoracin.

Analgsicos Opiodes
Terapia Intraespinal: se inyecta morfina dentro del

espacio subaracnoideo, se difundir dentro de la asta dorsal de la medula espinal y producir analgesia por interaccin con receptores opiodes. Ventajas: uso de dosis menores, se administra cerca de la zona de accin, menos efectos adversos centrales, menos efectos adversos sistmicos, no provoca dficits neuronales. Indicaciones: dolor no controlado por una terapia sistema optima con opiodes, efectos adversos intolerables con terapia sistmica con opiodes. Contraindicaciones: aumento de la presin intracraneal, tendencia a sangrados, infeccin en la regin del catter, septicemia.

Analgsicos Opiodes
Efectos Adversos:

Relacionados con el procedimiento: anestesia,

hemorragia, infeccin, dao de nervios, costo. Relacionados a la morfina: depresin respiratoria, sedacin, vmitos, constipacin, retencin urinaria, prurito, mioclonus. Relacionados al Catter: obstruccin e infeccin.

Analgsicos Adyuvantes
Corticoesteroides Mecanismo: inhiben la produccin de prostaglandinas con

lo que reducen la inflamacin y edema asociado a tumores reduciendo el estmulo doloroso y la compresin nerviosa. Indicaciones: aumento de presin intracraneal, compresin de medula espinal, compresin nerviosa, metstasis sea, metstasis heptica, tumores de cabeza y cuello, tumores plvicos y abdominales, tumores de articulaciones, para reducir los efectos de cncer hematolgico, dolor neuroptico. Efectos adversos: facies cushingnoide, erosin gstrica, ulceracin, sangrado intestinal, aumento de apetito, hiperglucemia, diabetes, retencin de sodio, hipocalemia, debilidad muscular, edema, hipertensin, trombosis, artralgia, predisposicin a infeccin, euforia, labilidad emocional, agitacin, disforia, depresin, cataratas, neutrofilia, linfopenia.

Analgsicos Adyuvantes
Antidepresivos

Mecanismo: bloquean la recaptacin

presinptica de serotonina y Noradrenalina en el SNC. Tipos: Triciclicos (amitriptilina) , inhibodores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (Venlafaxina), antidepresivos noradrenrgicos y serotoninrgicos (mirtazepina). Indicaciones: dolor neuroptico en dolor no relacionado a Cncer., dolor complicado por insomnio o depresin. Efectos Adversos: hipotensin postural

Analgsicos Adyuvantes
Anticonvulsivantes

Mecanismo: Suprimen las descargas

espontaneas neuronales y la hiperexitacin neuronal que ocurre despus de un dao nervioso. Indicaciones: Dolor neuroptico crnico no relacionado a Cncer. Mas utilizados: gabapentina, carbamacepina, valproato de sodio, clonazepam. Efectos adversos: nausea, vomito, sedacin, ataxia, vrtigo, confusin.

Analgsicos Adyuvantes
Anestsicos locales:

Mecanismo: actan estabilizando la membrana

neuronal bloqueando los canales de Sodio. Indicaciones: dolor neuroptico refractario a otras terapias. Mas utilizados: Lidocana IV, Mexiletine oral . Efectos Adversos: vrtigo, sedacin, nausea, indigestin (se evita tomando el medicamento con comida)

Analgsicos Adyuvantes
Antagonistas del Receptor NMDA Mecanismo: Accin antagonista del receptor NMDA

en la medula espinal( son activados por los estmulos nociceptivos aferentes, conduciendo a la sensibilizacin de las clulas del asta dorsal causando aumento de la sensacin de dolor y reduciendo la sensibilidad a opiodes) Indicaciones: dolor neuroptico refractario u otro dolor insensible al tratamiento con opiodes Ms comunes: ketamina, dextrometorfano, metadona Advertencias: hipertensin, falla cardiaca, enfermedad cerebro-vascular. Efectos adversos: sedacin, pesadillas, alucinaciones, disforia, delirio, hipertensin, taquicardia, nausea, vomito, anorexia.

Analgsicos Adyuvantes
Neurolpticos Mecanismo: reducen ansiedad y mejoran la

sedacin nocturna. Mas comunes: Levopromazina, olanzapina.

Ansiolticos
Mecanismo: disminuyen ansiedad. Mas comunes: Benzodiazepinas (Diazepam)

Indicaciones: espasmo muscular, dolor musculo-

esqueltico . Efectos adversos: debilidad, hipotensin postural.

Analgsicos Adyuvantes
Biofosfonatos

Mecanismo: inhibe la resorcin sea. Inhibe

actividad osteoclstica, bloquea la disolucin mineral y puede tener accin antitumoral. Indicaciones: hipercalcemia asociada con Cncer, reduce el dolor muscular en pacientes con metstasis seas. Ms comunes: cido zoledrnico y olpadronato. Efectos adversos: nausea, vomito, mareo, perdida de peso, acidez estomacal, perdida del cabello, agitacin, urticaria, fiebre.

Analgsicos Adyuvantes
Radioisotopos

Mas comunes: Strontium, Samarium y Rhenium

Mecanismo de accin: inhibe la resorcin sea.

Inhibe actividad osteoblstica. Indicaciones: metstasis seas con actividad osteoblstica. Efectos Adversos: mielosupresin.

Sntomas Digestivos

Nauseas-Vmitos
Se llama nausea a la sensacin subjetiva de la necesitad de vomitar

El vomito (emesis) consiste en la expulsin por la boca del contenido de la porcin superior del tubo digestivo por efecto de la contraccin de los msculos de este y de la pared abdominal

No se conocen los mecanismos para la nausea; posible factores de la corteza enceflica (temporofrontal)

Vomito es coordinado por el tronco enceflico, y que ocurre por mediacin de las respuestas neuromusculares en intestinos, faringe y pared abdominal

Punto de partida en ncleos del tronco enceflico; Fascculo solitario Dorsal vagal Frnico Contraccin de msculos torcicos, cardias se hernia y la faringe se eleva

CAUSAS DEL VMITO SEGN MECANISMO DE ACCIN (I) 1.Sobre cortex cerebral: - Ansiedad general y anticipatoria - Gatillos emticos (mal olor, mucha comida comida desagradable) - Estrs emocional - Mala higiene bucal 2. Sobre el Aparato vestibular: - Mareos y movimientos bruscos - Irritacin del 8 par (infeccin infiltracin tumoral)

3. Sobre la zona gatillo quimioreceptora: - Hipercalcemia - Fallo renal - Enfermedad gastrointestinal - Cetoacidosis diabtica - Infeccin aguda sistmica - Drogas (QT, opioides) - AINES, corticoides, etc

4. Sobre el nervio vago: - Por irritacin gstrica (gastritis, sangre, distensin) - Mala higiene bucal - Oclusin intestinal - Dolor 5. Sobre el Centro del vmito -Hipertensin intracraneal tumor intracraneal - Infeccin aguda sistmica

Presentes en 60% de las neoplasias avanzadas estn presentes estos dos sntomas: CNCER Irritacin gastrointestinal, hemorragia, estreimiento, aumento Presin Intracraneal, hepatomegalia, dolor, ansiedad, toxicidad cancerosa, bioqumica TRATAMIENTO :Quimioterapia, radioterapia, frmacos

Medidas Generales
Mantener un ambiente relajado y tranquilo.

Colocar al enfermo sentado o semisentado.

No obligar a comer al enfermo, dndole pocas

cantidades y a demanda. Si lo desea, lquidos frescos

 Dar dietas pastosas o de fcil masticacin Realizar cuidados de la boca con frecuencia Evitar olores fuertes. Mirar si hay distensin abdominal o dolor.

 Posicin Fowler durante la ingesta y una hora

despus para favorecer el trnsito y evitar vmito. Si est inconsciente, colocar en decbito lateral. Administracin de tratamiento mdico. Retirar rpidamente el vmito de la vista del paciente

Causas, Tratamientos y Alternativas

CAUSA Opioides

TRATAMIENTO DE ELECCIN Haloperidol

ALTERNATIVAS Metoclopramida

Uremia Compresin gstrica

Obstruccin intestinal

Haloperidol Dexametasona
Hioscina

Dimenhidrinato Procinticos
Neurolpticos

Estreimiento HT endocraneal Vestibular

Tos Ansiedad

Laxantes Dexametasona Dimenhidrinato

Opioides Lorazepam

Dexametasona Haloperidol Neurolpticos

Haloperidol Clorpromazina

Vmitos inducidos por opioides: Metoclopramida 5-10 mg/6-8 horas, oral o endovenosa Haloperidol 5 a 10mg/12-24 hs. Va oral o endovenosa Vmitos por quimioterapia: Ondansetron 8-16 mg./24 hs. Dexametasona 4-20 mg./24 h. Oral, endovenosa. IM Lorazepan en vmitos anticipatorios a la quimioterapia

ESTREIMIENTO

CONCEPTO
Es la defecacin

infrecuente (< 3 / semana), y a su vez duras y secas.

CAUSAS
Causas debidas a

la enfermedad. Causas debidas al tratamiento. Causas debidas a la debilidad. Causas interrecurrentes

Complicaciones
Sensacin de

Epidemiologa
Es un sntoma

frecuente, alrededor de 60% de los enfermos terminales; y 87% es por uso de opioides.

distensin abdominal. Flatulencia. Mal sabor de boca. Lengua saburral. Retortijones . Nuseas y vmitos. Inquietud o confusin.

Tratamiento
El objetivo es conseguir

en el paciente, deposiciones cada 1-3 das. Se intentar estimular la ingesta de lquidos. Se responder rpidamente al deseo de evacuacin. Se revisar el uso de medicamentos como opioides.

Ojo con la fibra, puede estar contraindicada por una oclusin.

Tratamiento Farmacolgico
Laxantes que aumentan

el peristaltismo: Sennsidos (12-72 mg/da) y/o Lactulosa (20-90 cc/da); Agregar humidificadores tales como: Parafina lquida (15-45 mg/da) Supositorios de glicerina o bisacolido o enemas con sonda rectal.

Impactacin fecal
Es la impactacin fecal Blando: supositorios

habitualmente a nivel de recto o sigmoides, para lo cual antes de prescribir laxantes se debe hacer tacto rectal.

de bisacodilo a diario hasta que responda. Duro: enema de aceite (100-200 cc) la noche anterior, aplicar compresas calientes, sedar al paciente y extraer el fecaloma.

DIARREA

Concepto
La presencia de heces

Epidemiologa
Frecuencia en enfermos

acuosas, sueltas y frecuentes.

Causas Desajuste utilizacin laxantes 90% Impactacin fecal con sobre-reflujo Obstruccin intestinal incompleta

con Ca hasta 30%; pacientes con SIDA 90%

Tratamiento Farmacolgico
Opioides Loperamida

(antidiarreico) Octretido

Tratamiento
Dieta adecuada con

aporte suficiente de lquidos y sales para evitar una deshidratacin.

HIPO

HIPO
Concepto Es un reflejo respiratorio definido por la contraccin espasmdica, sbita e involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y caracterstico. clasifica como agudo Se
(duracin <48 horas), persistente (48 horas) o intratable (>2 meses).

Tratamiento
Las primeras medidas en

Tratamiento Farmacolgico
Clorpromazina Metoclopramida Baclofeno Gabapentina Nifedipino Haloperidol

el tratamiento de este sntoma van encaminadas a inhibir el reflejo del hipo: Apnea forzada. Estimulacin farngea por diversos mtodos, como un catter plstico. Masaje del paladar blando, etc.

Omeprazol

Bibliografa
Gua de Cuidados Paliativos, Sociedad Espaola de

Cuidados Paliativos, www.secpal.com Gua Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos, Ministerio de Sanidad y Consumo Vasco, http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteb a_resum.pdf Medicina interna de Harrison 16 edicion. Mc Graw Hill http://www.nestlenutrition.es/archivos/ponencias/11curso_nut_inf_onc.pdf http://www.ffis.es/ups/Competencias_en_Cuidados_Paliati vos_Nivel_basico_Area_VI/Dia_12_manana/Sintomas_dig estivos_en_cuidados_paliativos_2009.pdf http://www.lapaginadelmedico.com.ar/Cuidados%20Paliati vos.pdf Palliative Medicine. Roger Woodruff. Fourth Edition. OXFORD. 2003.