DOCENTE: DR CUROTTO PALOMINO LUIS ALUMNO: FRANCO KUROKI MARA LUCIANA

HISTORIA CLNICA I. ANAMNESIS

I.1 FILIACION Apellidos y Nombres : R.C.A.N Sexo : Femenino Edad : 5 aos Raza : Mestiza Grado de instruccin : Inicial ( 5 aos) Idioma : Castellano Fecha de nacimiento : 8 de noviembre del 2006 Lugar de nacimiento : Ica Lugar de Procedencia : Urbano-Ica Domicilio actual : Seor de los Milagros I-1 (Cercado de Ica) Religin : Catlica Telfono : 995321680 Seguro social, SIS : SIS Fecha de Ingreso del paciente: 23/02/12 Fecha de confeccin de la historia clnica:23/03/12 Informante :La madre Nombre de la madre : Blanca Chacaltana Grado de credibilidad : Alta Tipo de anamnesis : Indirecta

I.2 ENFERMEDAD ACTUAL Sntomas principales motivo de la consulta:

Dolor en rodilla izquierda Aumento de volumen en rodilla izquierda Dificultad para movilizarse Fiebre

Tiempo de enfermedad : 1mes Forma de inicio : Brusco Curso de la enfermedad : Progresivo. Evolucin o relato: La madre seala que su hija hace aproximadamente 1 mes, al estar jugando en horas de la tarde con sus amigas se resbala y se golpea con una piedra la rodilla izquierda, causndole dolor inmediatamente, acompaado luego de sensacin de calor, enrojecimiento e hinchazn en toda la zona afectada, impidindole estas afecciones, a la nia, poder pararse, caminar y seguir realizando sus actividades cotidianas. Despus de 4-5 horas del golpe, se inicia concomitantemente fiebre, cuantificada con termmetro (39), para lo cual decide darle paracetamol(no recuerda dosis). La sensacin de alza trmica es casi continua durante todo el da. Al seguir el cuadro doloroso, decide llevarla al Hospital Socorro, donde le administran dolomax y diclofenaco al 1% gel , que le calm la sintomatologa de dolor en forma parcial. Sin embargo al cabo de 3 das, el dolor se presenta nuevamente, de moderada intensidad en la misma zona lesionada, motivo por el cual es llevada por emergencia al Hospital Regional de Ica para su diagnstico y tratamiento.

I.3 Funciones biolgicas: Hambre: Disminuida a causa del dolor en la regin rotuliana izquierda Sed : Aumentada Orinas : Conservado Sueo : Intranquilo Heces : Conservado

II ANTECEDENTES
II.1 ANTECEDENTES GENERALES Vivienda:
Tipo Material de construccin Ambientes iluminados. Nmero de habitaciones Habitantes de la casa: Servicios bsicos : Urbana : Noble (ladrillo) : Bien ventilados e :2 :5

- Luz - Agua Potable - Desage

Cra animales

: Si : Si : Si
: S

Fuera de la casa, en corral: Conejos

 Alimentacin: Variada
En el desayuno : 1 taza de leche y una porcin de pan En el almuerzo: Arroz con menestras1 vez por semana, carne de pollo interdiario, carnes rojas 1 vez por mes. Frutas a diario En la cena : Lo mismo del almuerzo

Vestido:
En aparente regular estado de conservacin e higiene, de acuerdo a la estacin.

Hbitos nocivos:
Alcohol Caf Tabaco T Drogas : No : No : No : No : No.

Nota: la familia de casa niega tener hbitos nocivos

II.2 ANTECEDENTES PERSONALES A. FISIOLOGICOS

PRENATALES : 6 Controles prenatales realizados en el hospital Regional de Ica. Producto de la segunda gestacin (G2 P2 A0) NATALES : Parto eutcico, atendido por obstetriz, en Hospital Regional. peso aprox de 3 450 gr, refiere clavcula desviada al nacer. No da datos sobre llanto inmediato al nacer POST NATALES :
Lactancia y ablactancia: Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses. A esa edad empez a darle papillas en base a verduras y carnes Destete : Al ao Control de la cabeza : 5 meses Empez a caminar : Al ao y 2 meses Empez a decir sus primeras palabras : Al ao Se sienta sola : 8 meses Inmunizaciones : Aparentemente completas

ANTECEDENTES PERSONALES B. PATOLOGICOS: - Intervenciones quirrgicas :Niega - Hospitalizaciones anteriores : Niega - Alergias : No presenta. - Trasfusiones Sanguneas : Ninguna. - Enfermedades en la infancia de inters :

C. FAMILIARES DE INTERS: - Padre : Vive, 22 aos de edad, trabajo eventual (comerciante), estudio secundaria completa, aparentemente sano - Madre : Vive, 20 aos, ama de casa, estudi secundaria completa, aparentemente sana - Abuela materna: Vive, 56 aos, ama de casa, diagnostiada de diabetes Mellitus, en tratamiento

III. EXAMEN FSICO

III. 1EXAMEN FSICO GENERAL ECTOSCOPIA
Pre- escolar de sexo femenino, de 5 aos, tipo lepsosmico , en aparente regular estado general, de hidratacin y nutricin , lcida , orientada en espacio, tiempo y persona, en decbito dorsal activo, quejumbrosa, afebril, colaboradora al examen clnico

FUNCIONES VITALES
Presin arterial Frecuencia cardiaca Respiraciones Temperatura Axilar Grupo sanguneo : : : : : 120/80 90 por minuto. 18 por minuto. 36.8 O+

SOMATOMETRA
Peso Talla ndice de masa corporal : 18 : :

PIEL Y UAS
Piel:
Color : Trigueo, no signos de palidez, temperatura normal Temperatura: Conservada excepto en regin rotuliana izquierda que se encuentra aumentada . Estras : No Elasticidad: Conservada. Humedad : Conservada. Lesiones Primarias: Ausentes. Lesiones Secundarias: Presencia de edema, tumor, rubor y calor en regin rotuliana izquierda. Presencia de lesiones costrosas en tercio externo de regin rotuliana izquierda, en tercio inferior de muslo izquierdo y en forma difusa en la pierna izquierda. Se aprecia lesiones hiperpigmentadas lineales sinuosas, difusas en la pierna izquierda Color : Rosado Forma : Aparentemente normal, sin estriaciones. Conservacin e higiene: Buen estado de conservacin e higiene en las manos y pies. Llenado capilar : Normal ( Menor 2 segundos).

Uas

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Cantidad Distribucin Edema : Regular. : Uniforme de acuerdo a sexo : S, en regin rotuliana izquierda, con aumento de temperatura

Alteraciones : Tumoracin en regin rotuliana izquierda, de aproximadamente 5-6cm de ancho, por 6-7 cm de alto, y 3-4 cm de profundidad, de consistencia blanda, remitente, de limites difusos, dolorosa a la palpacin

 SISTEMA VENOSO

Sin presencia de circulacin venosa colateral ni dilatacin varicosa. Trofismo y tono muscular : Disminuido en extremidad izquierda Masa muscular : Disminuido en extremidad izquierda Tumoraciones : Presencia de tumoracin a nivel de la regin rotuliana izquierda

SISTEMA MUSCULAR

SISTEMA OSTEOARTICULAR
Movimientos activos y pasivos muy limitados, casi nulos porque despiertan dolor intenso a nivel de la regin rotuliana izquierda

SISTEMA LINFTICO
No se palpan linfoadenomegalias.

III. 2 EXAMEN FSICO REGIONAL CABEZA Y CRNEO

Cabeza: Normocrneo, euencfalo, simtrico Crneo: No tumoraciones, no soplos Cabello : De aspecto liso, negro, largo, en regular estado de conservacin e higiene, distribucin normal, abundante. No signos de alopecia.

Cara

: Simtrica

Frente : Amplia Orejas : Simetra bilateral, de tamao mediano, con hlix, antehelix, trago y antitrago normales. No secreciones patolgicas. Audicin conservada. Cejas : Color negro, bien pobladas, e implantadas sin signos de afeccin local. No tumoraciones

Ojos
Prpados : Motilidad y apertura palpebral conservadas en ambos lados, no edema. Pestaas : Tamao e implantacin normal, de distribucin uniforme, color negro. Conjuntivas: Palpebral y ocular rosadas. No pterigin ni pingecula. Escleras : Color blanco, y aparentemente normales. Crnea : Transparente Pupilas : Centradas, normorreactivas, con reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes. Visin : Aparentemente conservada Nariz : Central, con puente nasal normal Fosas nasales: Permeables. Sin presencia de secreciones. Distingue olores Mejillas : Rosadas normales Labios : Delgados, hmedos, de color rosado y motilidad

 Orofaringe:
Amgdalas: Aspecto normal, sin signos de inflamacin. vula : Localizacin central. Faringe: Los pilares anteriores y posteriores no presentan signos de congestin local, no se evidencia exudados.

CUELLO.
INSPECCION: A la inspeccin de frente, perfil y desde la parte posterior se aprecia de morfologa y movilidad normales, simtrico, no se evidencian irregularidades ni se observan latidos patolgicos. No hay ingurgitacin venosa yugular. PALPACION: No se aprecian ni se palpan adenomegalias en las cadenas cervicales anterior, posterior, submentoniana, submaxilar, parotidea .No se evidencia ni se palpa crecimiento de la glndula tiroides. Trquea en situacin central. AUSCULTACION: No se auscultan soplos en el trayecto arterial ni en el rea de la glndula tiroides.

TORAX Y PULMONES

 APARATO RESPIRATORIO
INSPECCION: Patrn respiratorio regular, no se observa signos de dificultad respiratoria PALPACION: Vibraciones vocales normales, no se palpan frmitos ni tumoraciones. PERCUSION: Sonoridad torcica conservada. AUSCULTACIN: Buen pasaje del murmullo respiratorio en ambos campos pulmonares, no se evidencian soplos ni ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR
REGIN PRECORDIAL :
INSPECCIN: Sin abovedamientos ni circulacin colateral. No choque de punta. No se evidencia precordio hiperactivo PALPACIN: No se palpa choque de punta. No frmitos. PERCUSIN: rea de matidez cardiaca dentro de los lmites normales. AUSCULTACIN: 1 y 2 ruidos normales, de buena intensidad, no desdoblamientos, no soplos, no ruidos agregados ni frotes.

VASCULAR:
Pulsos normales, de intensidad simtrica en ambos hemicuerpos. Presin arterial normal para la edad

 ABDOMEN:
INSPECCIN: Simtrico, de movilidad conservada, no hay protrusin de la cicatriz umbilical. No se evidencia circulacin colateral PALPACIN:
A la palpacin superficial: abdomen blando, fcilmente depresible. A la palpacin profunda: no presencia de tumoraciones.

PERCUSIN: Sonoridad timpnica. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos dentro de los lmites normales: 4-5 por minuto. No signos de lucha (ruidos de tinte metlico).

GENITOURINARIO:
A la palpacin de ambos ngulos costovertebrales no se despierta dolor. Puo percusin lumbar bilateral negativo. Puntos renoureterales superiores y medios bilaterales negativos.

 NEUROLGICO:
Estado de Conciencia: Glasgow 15/15. Obedece rdenes. Movilidad:
Movilidad Pasiva: Limitada en miembro inferior izquierdo. Movilidad Activa: Muy limitada en miembro inferior izquierdo

Reflejos Normales:
inferior izquierdo

Conservados. Excepto en miembro

Reflejos Patolgicos: Ausentes. Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas, con aumento del dolor en miembro inferior izquierdo Signos Menngeos: Ausentes.

IV. DIAGNSTICO
SIGNOS
CALOR, RUBOR, TUMOR EN RODILLA IZQUIERDA EDEMA DE PIERNA Y PIE IZQUIERDO LESIONES COSTROSAS EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO LESIONES HIPERPIGMENTADAS EN PIERNA IZQUIERDA FIEBRE IMPOSIBILIDAD PARA LA BIPEDESTACIN

SNTOMAS
DOLOR FIEBRE LIMITACIN PARA LA DEAMBULACIN

DIAGNSTICO DE SNDROMES - SNDROME FEBRIL - SNDROME DOLORO DE RODILLA IZQUIERDA (ROTULIANO) - SNDROME TUMORAL DE RODILLA IZQUIERDA DIAGNSTICO NOSOLGICO
- MONOARTRITIS - DESCARTAR: ARTRITIS SEPTICA (BACTERIANA) ARTRITIS JUVENIL IDIOPTICA - TUMOR DE PARTES BLANDAS (SARCOMA) - TUMOR DE PARTES SEAS (OSTEOSARCOMA) - LEUCEMIA