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Chirurgie der Gallenwege

Prof. Dr. Dr. Ernst Hanisch


Klinik für Allgemein-, Viszeral-
und Endokrine Chirurgie

Asklepios Klinik Langen


www.dkmic.de
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine
• Verletzungen des Gallengangs
• Benigne Gallengangsstrikturen
• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)
• Gallengangscysten
• Mirizzi
• Gallenstein-Ileus
Diagnostik der Choledocholithiasis
Leitlinien der AWMF
• GOLDSTANDARD: ERCP
• Bilirubin, Cholestase-Enzyme,
Transaminasen, Lipase, Blutgerinnung,
BB Sonografie, MRC; Endosonografie
• iv-Galle/Tc-HIDA sollte nicht mehr
eingesetzt werden
Therapie der Gallengangssteine
Leitlinien der AWMF
• Bei cholecystektomierten Patienten –
Grundsätzlich endoskopische
Steinextraktion nach Papillotomie (EPT)
• Alternative – perkutan-transhepatisch
• Alternative - chirurgisch
EPT – Komplikationen
Leitlinien der AWMF

• Letalität 0,2 - 2%
• Pankreatitis 0,4 - 2%
• Blutung 1,0 – 4%
• Cholangitis, Sepsis 0,1 – 0,8%
• Perforation 0,1%
Therapie der Gallengangssteine
Leitlinien der AWMF
• Mißlingt endoskopische oder perkutan-
transhepatische Steinextraktion DANN
• Adjuvante Lithotripsie-Verfahren (ESWL),
intrakorporale Laserlithotripsie,
elektrohydraulische Lithotripsie (EHL)
Therapie der Gallengangssteine
Leitlinien der AWMF
• Bei gleichzeitiger Choledocho- und
Cholezystolithiasis
• STANDARD in Deutschland -
Therapeutisches Splitting (insbesondere
bei akuter Cholangitis und biliärer
Pankreatitis)
Therapie der Gallengangssteine
Leitlinien der AWMF
• Cholecystektomie und gleichzeitige
Gallengangsrevision
• Komplikationsrate steigt altersabhängig
von 1 % auf 7 – 10 %
• Zurückgelassene Steine 1 – 3 %
• Choledochusrevisionen 10 %
Obstruktive steinbedingte Cholangitis
Leitlinien der AWMF

• Endoskopische Steinextraktion
• Antibiotische Begleittherapie
• Gelingt Steinentfernung nicht –
Nasobiliäre Sonde/Stent
• Gelingt transduodenales Vorgehen nicht –
Perkutane Steinentfernung
• Biliäre Pankreatitis mit Ikterus/Cholangitis
– Notfallmäßige ERC/EPT und
Steinextraktion
Gallengangssteine und
Cholecystolithiasis (AWMF)

• Nach Gallengangssanierung –
• Laparoskopische Cholecystektomie bei
Cholecystolithiasis
Gallengangssteine
Laparoskopie vs ERCP (RCT)
Laparoskopie Cuschieri 1999 Kein Vorteil für
vs Suc 1998 Laparoskopie
präoperative
ERCP

Laparoskopie Rhodes 1998 Kein Vorteil für


vs Laparoskopie
postoperative
ERCP
Metaanalysis of endoscopy and surgery
versus surgery alone for CBD stones
Br J Surg 2006; 93; 1185-1191

Endoscopy and Laparoscopic


surgery surgery alone

Gallengang 77,6 % 79,8%


saniert
Letalität 1,7% 0,5%
Morbidität 13,6% 17,1%
Verletzungen des Gallengangs
Qualitätssicherung Nordrhein-Westfalen
2004
Offen- laparoskopisch
chirurgisch

Periphere 24/4036 140/34602


Gallengangs-
verletzung 0,6% 0,4%

Okklusion/ 9/4036 69/34602


Durchtrennung
0,2% 0,3%
Gallengangsverletzung
Gallengangsverletzung
Zeitpunkt der Diagnosestellung

• 90 % nicht während des chirurgischen


Eingriffs
• Verzögerte Diagnosestellung im Median
1-2 Wochen
Gallengangsverletzung
Intraoperative Cholangiografie
PRO – Entdeckt Verletzung zum Zeitpunkt
des Eingriffs 81% vs 45%
Archer et al AnnSurg 2001,234:549-559

CONTRA – Nur sorgfältigste Präparation


und korrekte Interpretation der Anatomie
ist hilfreich
Wright et al BritJSurg 1998,85:191-194
Gallengangsverletzung
Klinik
• Gelbsucht
• Biliom
• Sepsis
• Biliäre Peritonitis
• Gallefistel
Gallengangsverletzung
Diagnostik

• Labor
• Sonografie
• ERCP
• MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen
bei 26-32% der Patienten!)
Gallengangsverletzung
Zeitpunkt der Intervention

• So früh wie möglich


• Rekonstruktion auch bei Peritonitis
Gallengangsverletzung
Klassifikationssysteme
• Bismuth 1982
• Strasberg 1995
• Keulemans 1998
• Neuhaus 2000
• Csendes 2001
• Stewert 2004
Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000

• Typ A Periphere
Galleleckage
(Cysticus,
Gallenblasenbett)

• Papillotomie, Stent
Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000

• Typ B Occlusion des


DHC ohne Verletzung
(zB Clips)

• Clipentfernung,
Stenteinlage für eine
Jahr
Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ C Tangentiale
Verletzung des DHC
(Kontinuität erhalten)

• Papillotomie, Stent
• Übernähung, T-
Drainage ;postop
Austausch gegen
Stent
Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000

• Typ D Komplette
Durchtrennung des
DHC (oder eines
rechten Gallengangs)
mit und ohne Defekt

• Hepaticojejunostomie
Benigne Gallengangsstrikturen
Einteilung, Behandlung (Strasberg,
Bismuth, Neuhaus)
• Typ A Kurz, • Dilatation, Stent
ringförmig (<5 mm)
• Typ B Langstreckig • Resektion,
(>5 mm) Hepaticojejunostomie
• Typ C • Hemihepatektomie
Hepaticusgabel rechts mit
• Typ D Rechter Hepaticojejunostomie
Hauptgallengang/Seg am linken Hepaticus
mentgallengang
Regeln zur Prävention von
Gallengangsverletzungen
• Initiale Schritte
Orientierung am Calot-Dreieck
Lateralisierung des Infundibulums zum
Öffnen des Calot-Dreieck
Der D Cysticus muß exakt bis zur
Einmündung in die Gallenblase verfolgt
werden können
Regeln zur Prävention von
Gallengangsverletzungen
• Faktoren, die nahe legen, daß der D
choledochus an Stelle des D cysticus präpariert
wird
Der Gang kann nicht mit einem Standardclip
umfaßt werden
Unerwartete weitere tubuläre Strukturen
Eine große Arterie dorsal des Ganges – die
rechte Leberarterie verläuft dorsal des D
choledochus
Regeln zur Prävention von
Gallengangsverletzungen

Der Gebrauch von mehr als acht Clips


(Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit
einer Konversion in Betracht ziehen
lassen

Konversion wenn Entzündung und Blutung


die Anatomie unklar läßt
Regeln zur Prävention von
Gallengangsverletzungen
Illusionen
Überzeugende anatomische Illusionen,
denen jeder ausgesetzt ist, sind der
primäre Grund von
Gallengangsverletzungen
Erfahrung, Wissen und technische
Geschicklichkeit an sich sind nicht
ausreichend, um diese Komplikation zu
verhindern
Klatskin-Tumor
Hiläres Cholangiozelluläres Karzinom
Gallengangstumore
Dilemma der präoperativen Diagnostik
• Kernspin
• PET
• ERC
• EUS
• Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)
Gallengangstumore
Therapie
• Resektionsquote 50 %
• R1-Situation 20-40 %
• Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs
10% (2 Jahresüberlebensrate)
• 5-Jahresüberlebensrate 28 %
Klatskin-Tumor
Klatskin-Tumor
Klatskin-Tumor
Klatskin-Tumor
Gallengangstumore
Palliative Galleableitung
Stent Operation
% %
30Tage-Letalität 6-9 15 - 24

Komplikationen 23 - 36 20 - 56

Erfolg 82 - 94 76 - 94

Rez. Cholangitis 0 - 38 0 - 16
Gallengangscysten
Einteilung nach Todani
Gallengangscysten
Einteilung nach Todani
Mirizzi-Syndrom
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