Jorge Ivan Enciso Borrayo Lic.

Enfermera 11/05/2011

Nombre: Chvez Casillas Margarito Edad: 54 aos Expediente No. 10066735 Fecha de ingreso: 03/05/2011 Cama: 25 Servicio: Neurociruga Sexo: M Estado civil: separado Diagnostico de ingreso: seccin medular parcial Razones para el ingreso: incapacidad para la marcha Diagnostico actual: Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral

Fisiopatologa y etiologa
Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral, es una alteracin de la mdula espinal que puede provocar una prdida de sensibilidad y/o de movilidad. Las dos principales causas de lesin medular son por: Traumas por accidente de coche, cadas, disparos, rotura de disco intervertebral, etc. Enfermedades como la poliomielitis, la espina bfida, tumores primarios o metastticos, la ataxia de Friedreich, osteitis hipertrfica de la columna, etc.

El sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral es una forma de lesin medular incompleta, caracterizada por la disfuncionalidad en brazos, manos y piernas. Donde la funcin motora, la sensacin de dolor y la sensacin de la temperatura se disminuyen. Sin embargo el tacto, la propiocepcin (sentido de la posicin en el espacio), y la sensibilidad a la vibracin permanecen intactos. Es algo parecido a una paraplejia inversa ya que los brazos y manos quedan paralizados mientras que las extremidades inferiores no funcionan correctamente. Habitualmente el dao se produce en la zona cervical o en las partes altas de la regin torcica de la mdula espinal.

Esta enfermedad est asociada con isquemias, hemorragias o necrosis que afectan a la parte central del cordn espinal (las largas fibras que transportan la informacin directamente desde el crtex cerebral). Las fibras destinadas a los movimientos de las piernas estn situadas en la zona ms externa del cordn espinal. Este sndrome puede aparecer durante la recuperacin de un shock espinal debido a una prolongada hinchazn alrededor o cerca de las vrtebras, causando presin en la mdula.

Paciente CCM de 54aos de edad. Con educacin primaria solo hasta 2do grado. Separado de su esposa, desempleado, originario de la Grana, Jalisco. Ingresa al servicio de Urgencias el da 3 de mayo del 2011 por: 1. Crisis convulsiva 2. Traumatismo raquimedular 3. Dolor y debilidad en miembros pelvicos

Dependiente con hbitos higinicos deficientes, crisis econmica, no pertenece a rgimen de salud, no acude a chequeo medico, ni dental mucosa oral deshidratada, manifestando sed. Por medio del interrogatorio directo se refiere que inicio con sintomatologa hace un mes al presentar crisis convulsivas parcial compleja secundariamente generalizada toraco- coxica, presentando cada de su propia altura y traumatismo raquimedular cervical asociado una semana, presenta debilidad en extremidades superiores e inferiores hasta incapacitar la marcha por lo que acude a atencin medica.

A la valoracin se refiere alcoholismo y cigarro positivo desde hace 20 aos. Demuestra hbitos sanitarios deficientes, debido a que tiene una fractura en las cervicales 4 y 5 mencionando que convive con todo tipo de animales, gatos, perro, iguanas, conejos, gallos, etc. Refiere que no realiza ninguna actividad fsica ni ejercicios. refiriendo parestesia en las extremidades inferiores. Se encuentra con baja autoestima menciona que pasa por una crisis econmica por lo que le provoca frustracin y temor por quedarse solo por falta de relacin con su familia y tristeza por no poder depender por si mismo. Se encuentra cansado con dolor crnico en la parte del crneo y columna.

A la exploracin fsica; encuentro al paciente con va permeable, en regulares condiciones generales, Sin dolor a la palpacin superficial y profunda, regular estado de hidratacin y ligera palidez de piel. Llenado capilar de 2 seg. genitales sin alteraciones aparentes. Presenta un estado de la mucosa oral normal, dentadura incompleta y encas daadas con halitosis. Presenta desnutricin, polidipsia. El paciente presenta apositos en el crneo por unos clavos incrustados en la parte de los parietales del crneo, presentando cefalea y alterando su lenguaje y coordinacin con una leve confusin. Presenta traumatismo en las cervicales por lo que presenta debilidad en los msculos abdominales y plvicos incapacitando su marcha presentando mioclonias.

Antecedentes personales: Pancreatitis hace un ao Miopa e hipermetropa Constantes vitales TA: 130/70 mmHG FC: 90/min FR: 20/min TEM: 37 C CCM se encuentra consiente, con ligera confusin mental, con debilidad en las partes inferiores en condicin estable de acuerdo a sus signos vitales.

Resultados de los exmenes laboratoriales Valores alterados: TP- TTP BH TP 9.15 s 138% 0.88 R MCH 31.5 pg FIB 702 mg/dl TTPA 27.0 s 0.90 R QS-ES Na 131.5 mmol/L (bajo) K 3.50 mmol/L (bajo) CL 100.0 mmol/L (bajo) Glu 111 mg/dL (alto) Urea reactivo insuficiente Ca 9.1 mg/dL (normal)

EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ES EL SIGUIENTE: Ranitidina 50 mg IV C/8 hrs Cabapentina 300 mg VO C/8 hrs Norflex plus 450/30 mg VO C/8 hrs Valpruato 400 mg C/8 hrs Keterolaco 10 mg IV en caso de dolor Dieta blanda

Razonamiento diagnostico
DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias) Consume Alcohol Dominio 1 Fuma Clase 1 Hbitos sanitarios deficientes Crisis econmica Convive con todo tipo de animales No pertenece a ningn sistema nacional de salud no es capaz de aumir sus practicas saludables basicas IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera ) (00193) Descuido personal relacionado con estilo de vida manifestado por higiene del entorno inadecuado

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias) Hbitos alimenticios deficientes Dentadura incompleta Encas daadas Apsitos Drenes Vas intravenosas Dominio 2 Clase 1

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera ) (00002)Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, relacionado con factores econmicos, manifestado con falta de alimento y palidez de las mucosas.

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias) Halitosis Falta de actividad fsica Debilidad de los msculos abdominales y plvicos Malos hbitos alimenticios Dominio 3 Clase 2

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera ) (00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional, relacionado con sedentarismo

Falta de actividad fsica y ejercicio Pre hipertensin arterial

Dominio 4 Clase 2

(00085) Deterioro de la movilidad fsica, relacionado con contracturas, manifestado por cambios en la marcha y disnea de esfuerzo

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias) Cefalea Alteracin del lenguaje Parestesia Mioclonias Dominio 5 Clase 2

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera ) (00154) Vagabundeo relacionada con deterioro cognitivo, manifestado por incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno familiar (00122) Trastorno de la percepcin sensorial visual, relacionado con alteracin de la recepcin sensorial, manifestado por deterioro de la comunicacin

Miopa hipermetropa

Dominio 5 Clase 3

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias) Confusin aguda Dominio 5 Clase 4

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera ) (00173) Riesgo de confusin aguda, relacionado con alcoholismo, medicamentos y dolor (00051) Deterioro de la comunicacin verbal, relacionado con alteracin del sistema nervioso central y efectos secundarios de la medicacin, manifestado por dificultad para expresar los pensamientos verbalmente y pronunciacin poco clara

Incapacidad para expresar mensajes claros

Dominio 5 Clase 5

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias) Frustracin Dominio 6 Baja autoestima Clase 1

Problemas de comunicacin con su esposa

Dominio 7 Clase 2

temor Falta de atencin a la relacin familiar Reduccin del poder del control Cansancio

Dominio 9 Clase 1

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera ) (00152) Riesgo de impotencia, relacionado con estilo de vida dependiente y falta de integridad (00063) Procesos familiares disfuncionales, manifestado por abuso de alcohol y dificultad para mantener relaciones intimas (00158) Disposicin para mejorar el afrontamiento, manifestado por reconoce tener poder, define los agentes estresantes como manejables y busca soporte social

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias)
Dependencia Alteracin del equilibrio y la marcha pandillerismo Dolor crnico en crneo y columna Gemidos Palidez Taquicardia Dominio 11 Clase 2

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera )

(00086) Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica, manifestado por inmovilizacin y compresin mecnica (00133) Dolor crnico, relacionado con incapacidad fsica crnica, manifestado por alteracin de la capacidad para seguir con las actividades previas, mascara facial e informes verbales de dolor.

Dominio 12 Clase 1

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (signos y sntomas (patrones o dominios ,caractersticas involucrados) definitorias) Ventilacin deficiente Amplitud deficiente Falta de privacidad Dominio 12 Clase 2

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (diagnostico de enfermera ) (00214) Disconfort manifestado por incapacidad para relajarse, falta de privacidad, gemidos e informes de sentirse incomodo (00101) Deterioro generalizado del adulto, relacionado con depresin, manifestado por aporte nutricional inadecuado, descuido de las responsabilidades econmicas y declinacin fsica

Perdida de peso Ingesta de nutrientes inadecuado Dificultad para realizar actividades motoras Incapacidad para realizar actividades de autocuidado

Dominio 13 Clase 1

Plan de cuidados de paciente con Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral

DX: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades,

relacionado con factores econmicos, manifestado con falta de alimento y palidez de las mucosas.
Resultado esperado: que el paciente mejore su ingesta de nutrimentos de acuerdo a su economa

intervencin
1803 ayuda con los auto cuidados: alimentacin

accin
Canalizar la atencin con nutrilogo concretando la cita

Fundamento.
Al concretar la cita nos aseguramos que en verdad acuda con el especialista

Resultado obtenido: el paciente mejoro su estado de la mucosa oral

Plan de cuidados de paciente con Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral

DX: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional, relacionado con sedentarismo. Resultado esperado: que el paciente tenga una mejor motilidad intestinal

intervencin 0440 entrenamiento intestinal

accin Promover y proporcionar serie de ejercicios de acuerdo a su edad como el habito de caminar. Ayudar al paciente en la educacin a que evacue en intervalos determinados

Fundamento. El evacuar en intervalos determinados ayuda a obtener una mejor movilidad intestinal

Resultado obtenido: el paciente mejoro su la evacuacin

Plan de cuidados de paciente con Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral

DX: Deterioro de la movilidad fsica, relacionado con contracturas, manifestado por

cambios en la marcha y disnea de esfuerzo

Resultado esperado: que el paciente recupere su movilidad total en sus extremidades

intervencin

Accin

Fundamento.

0221 terapias de ejercicios 1400 manejo de dolor 1801 ayuda con los auto cuidados

Ayudar con la de ambulacin Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

Aliviar el dolor ayuda a que el paciente se sienta menos estresado y ayude con sus terapias las cuales nos ayudaran a que el paciente recupera la movilidad de sus extremidades regresando as a la marcha

Resultado obtenido: el paciente presento una recuperacin de la movilidad de sus extremidades

Plan de cuidados de paciente con Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral

DX: Trastorno de la percepcin sensorial visual, relacionado con alteracin de la

recepcin sensorial, manifestado por deterioro de la comunicacin.

Resultado esperado: que el paciente mejore su vista y mejore la comunicacin con su entorno

intervencin

accin

Fundamento.

4978 mejorar la comunicacin. Dficit visual

Hacer cita con un oculista para tratar la miopa e hipermetropa

Canalizar con el oculista concretando la cita anteriormente nos permite creer que en verdad acudir con el especialista para tratar su patologa

Resultado obtenido: el paciente mejoro su vista as como su comunicacin

Plan de cuidados de paciente con Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral

DX: Riesgo de confusin aguda, relacionado con alcoholismo, medicamentos y dolor. Resultado esperado: que el paciente aparte de su vida el alcohol

intervencin 4820 orientacin de la realidad

accin Promover un estilo de vida libre de alcohol

Fundamento. Una vida libre sin el exceso de alcohol permite tener un mejor estado de vida y evitar patologas a causa del exceso del alcohol

Resultado obtenido: el paciente dejo de consumir alcohol

Plan de cuidados de paciente con Sndrome medular parcial C5 y C4 antero lateral

DX: Deterioro de la comunicacin verbal, relacionado con alteracin del sistema

nervioso central y efectos secundarios de la medicacin, manifestado por dificultad para expresar los pensamientos verbalmente y pronunciacin poco clara.
Resultado esperado: el paciente ser capaz de comunicarse con las personas de su entorno

intervencin 4976 mejorar la comunicacin. Dficit del habla

accin Se identificara un grupo de seas para que el paciente se comunique con el personal de su entorno

Fundamento. La comunicacin del paciente ayuda a mejorar su estancia en el hospital y a una rpida recuperacin

Resultado obtenido: el paciente mejoro su comunicacin con su entorno