PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Avances en el diagnstico, pronstico y tratamiento

Dr. JUAN PALO ROSAS R1 GE H. GOYENECHE

1 - 76 Rev Colomb Cir. 2010;25:76-96 Nieto JA, Rodrguez SJ REVISIN DE TEMA

Manejo de la pancreatitis aguda: gua de prctica clnica basada en la mejor informacin disponible
JULIO ALBERTO NIETO, MD1, SAMUEL JESS RODRGUEZ, MD2

Acute Pancreatitis: Etiology, Clinical , Presentation, Diagnosis, and Therapy

Mitchell S. Cappell, MD, PhD

Division,of,Gastroenterology,,Department,of,Medicine,,William,Beaumont,Hospital,,
MOB,233,,3535,West,Thirteen,Mile,Road,,Royal,Oak,,MI,48073,,USA,

PANCREATITIS AGUDA

PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PANCREAS CON COMPROMISO VARIABLE LOCAL Y SISTEMICO

Consenso Club del Pncreas. R. A. Acta Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

PANCREATITIS AGUDA

P.A.

PANCREATITIS AGUDA
INJURIA DE LA CELULA ACINAR
ENZIMAS PANCREATICAS (proteasas)

RL O2

ANTIOXIDANTES

NEUTROFILOS (RL-o2 - Proteasas)

MACROFAGOS (Citoquinas)

LINFOCITOS T (Linfoquinas)

PLAQUETAS ( Ft PAF- Pg- Tx a2)

INHIBIDORES DE PROTEASAS

PROTEASAS DE FASE AGUDA

CELULAS ENDOTELIALES (fibrenectina- FAP- ON)

F M O

SISTEMA DE COMPLEMENTO

SISTEMA DE COAGULACION

SISTEMA DE FIBRINOLISIS

SISTEMA DE KININAS-KALICREINA

Activacin

Inhibicin

PANCREATITIS AGUDA
Ya desde 1672 se intento definir y clasificar la pancreatitis. La primera clasificacion fue desarrollada en Marsella en 1963 (aguda y cronica). Consenso de Atlanta en 1992 y Santorini en 1998.

PANCREATITIS AGUDA
La incidencia se ha incrementado de 4.9 por 100,000 habitantes entre 196374 a 9.8 de1987-98. Pero la mortalidad ha disminuido de 14,2% a 6,7% durante estos mismos periodos.

PANCREATITIS AGUDA
20%

GRAVES
MORTALIDAD ELEVADA (15-30%) CONSIDERABLE MORBILIDAD ADICIONAL

80%

LEVES
NO FALLA ORGANICA Y/O COMPLICACIONES CLINICAS BAJA MORTALIDAD (<2%)

EVOLUCION

PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGIA : 1999 2004 (n = 487)

10% 80% 10%

PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico

LABORATORIO

Cambios Morfolgicos Pancreticos

Consenso Club del Pncreas. R. A. Acta Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
LA PRESENCIA DE TRES CRITERIOS PARA DEFINIR EL ATAQUE ES ESPECIALMENTE UTIL PARA

LA PUBLICACION CIENTIFICA YA QUE AUMENTA LA ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA

Consenso Club del Pncreas. R. A. Acta Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000

PANCREATITIS AGUDA
EVOLUCION Y PRONOSTICO
1. EVALUACION CLINICA 2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES

3. MARCADORES BIOQUIMICOS
4. IMAGENES

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO 1. EVALUACION CLINICA
2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES 3. MARCADORES BIOQUIMICOS 4. IMAGENES

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO Evaluacin Clnica
Sensibilidad: Especificidad: VPP: VPN: 37 % 94 % 64 % 81 %

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO

Obesidad
Indice Masa Corporal = I.M.C. > 30 =
Peso (Kg) Altura (m2)

Predictor de Severas Complicaciones (Consenso de Santorini)

Evidencia Categora A

Denervis et al. Int. J. Pancreatol, 1999.

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO

Derrame Pleural

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
1. EVALUACION CLINICA

2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES
3. MARCADORES BIOQUIMICOS 4. IMAGENES

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO

Sistemas Multifactoriales
Criterios de Ranson Criterios de Glasgow - Imrie Apache II
PANCREATITIS AGUDA
Etiologa Alcohlica PRONOSTICO

Criterios de Glasgow - Imrie Criterios de Ranson Apache II

Factores Pronsticos Edad (aos)

Etiologa biliar
> 55 > 100 > 15000 -

Sistema Original Segundo Sistema

TGO (UI/lt) 1. Edad

Admisin o diagnstico
Leucocitosis

Sistema Modificado > 55 -

Durante las primeras 48 horas

> 200

>70 aos Edad: >70 2.Edad: (mg/dl) aos Crnica de 180 Urea: Enfermedad > 180 Glucemia > la de la Urea: Leucocitos: >18000 Leucocitos: >18000
Urea (mg/dl) Glucemia: >220mg/dl Glucemia: >220mg/dl > 45

Cada del Hto: Cada del Hto: Hto:

> 15000

> 15000

> 10% > 10%

> 180 mg > 50 mg > 50

de Calcemia: < 45 mg de 45 Calcemia: > 8 > Calcemia: < 8 mg PaO2: <60mmHg PaO2: <60mmHg <8 <8 Secuestro lquido: >4 lts Secuestro lquido: >4 lts

Dficit de Base: >4mmol Dficit 3.LDH: Variables Fisiolgicas de Base: <>4mmol 12 LDH: (mmHg)>400 UI/lt >400 UI/lt UI/lt PaO2 < 60 < 60 60 TGO: TGO:
Calcemia (mg/dl)

>250 UI/lt >250 UI/lt UI/lt

<8

Albuminemia (g/dl) < 3.2 < 3.2 < 3.2 Score > 8 Puntos = Pancreatitis Aguda Severa LDH (UI / - 2 0 lt) > 600 Criterios = Leve > 600 3 o ms = Severa> 600

0 - 2 FACTORES = LEVE

3 O MAS = SEVERA
Larvin M, 1989; 2:201-205 2:201Ranson C. AnnLancet1978; 65: 337-663 Imrie J, Br J Surg 1979;189:654- 341 Surg 1979;189:654-337

PANCREATITIS AGUDA
SISTEMAS MULTIFACTORIALES

Dificultades
Sensibilidad : 57 - 85 % Especificidad: 68 - 85 % VPP : 50 % VPN : 90 % MEJOR USO = EXCLUSION ENF. SEVERA 2. Mayor eficacia en los extremos:
0 - 2 signos = Enfermedad leve > 6 signos = Enfermedad severa 3 - 5 signos = Poco poder discriminatorio 3. Vlidos para evaluar grupos de enfermos; no precisin matemtica en un caso particular.

1.

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO APACHE II Ventajas
Es tan efectivos a las 24 horas como los otros Sistemas Multifactoriales a las 48 horas. Pueden ser usados en cualquier momento de la evolucin, por lo tanto, sirve como elementos monitores del curso de la Enfermedad.

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
1. EVALUACION CLINICA 2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES

3. MARCADORES BIOQUIMICOS
4. IMAGENES

MARCADORES BIOQUIMICOS

MARCADORES DE NECROSIS a) Methemalbumina b) Ribonucleasa pancreatica MARCADORES DE LA ACTIVACION DE LAS PROTEASAS a) Peptido de activacion del tripsinogeno b) Peptido activador de la profosfolipasa A2. c) Proteina pancreas especifica humana. d) Hidrolasa ester carboxilica e) Peptido activador de la carboxipeptidasa B MARCADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA a) Antiproteasas: Alfa 2 macroglobulina b) Sistemas proteoliticos: c3,c4,antitrombina III , PeptidoC,IAP,Precalicreina. c)Respuesta inflamatoria mediada por celulas: Elastasa liberada por PMN, IL6,IL8,IL10;fosfolipasa A2. REACTANTES DE FASE AGUDA a) Proteina C reactiva (PCR) MARCADORES DE NECROSIS INFECTADA Y SEPSIS PANCREATICA a) Procalcitonina

MARCADORES BIOQUIMICOS
MARCADOR
TAP INH.PROTEASAS

SENSIBILIDAD %
83-100 70-85

ESPECIFICIDAD %
72-90 70-80 73-75 78-89 80-100 67-92 71-86

SIST.PROTEOLITICS 73-79 FOSFOLIPASA A2 ELASTASA IL6 PCR 42-80 88-92 80-93 73-95

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO Marcador Ideal
1. EFICACIA ( Sensibilidad y V.P.P.) 2. RAPIDA DISPONIBILIDAD. 3. SIMPLICIDAD. 4. BAJO COSTO. 5. CONFIABILIDAD (Independencia del Observador)

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
1. EVALUACION CLINICA 2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES

3. MARCADORES BIOQUIMICOS

4. IMAGENES

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
TAC CONVENCIONAL Clasificacin de Balthazar
A. Pancreas normal. B. Agrandamiento focal o difuso. C. Agrandamiento ms alteracin inflamatoria peripancretica. D. Agrandamiento ms coleccin lquida unica.

E. Dos o ms colecciones lquidas o presencia

de gas dentro o adyacente al pancreas.

Balthazar y Ranson. Radiology 1985,156:767-72

TAC CONVENCIONAL
Clasificacin de Balthazar
A. Pancreas normal. B. Agrandamiento focal o difuso. C. Agrandamiento ms alteracin inflamatoria peripancretica. peripancretica. D. Agrandamiento ms coleccin lquida unica. unica. E. Dos o ms colecciones lquidas o presencia de gas dentro del pancreas. pancreas.

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
TAC DINAMICA

Indice de gravedad segn las alteraciones en la TC

GRADO A B C D E PUNTOS 0 1 2 3 4 Morbi-mortalidad
Balthazar . Radiology 1990,174:331-336

NECROSIS 0 < 30% 30 - 50% > 50%

PUNTOS 0 2 4 6

6 puntos:

PANCREATITIS AGUDA
LEVE
Signos pronsticos favorables. Ausencia de falla multiorgnica.

GRAVE
Signos pronsticos desfavorables. Presencia de complicaciones sistmicas y/o complicaciones locales.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

COMPLICACIONES SISTEMICAS Presencia de 1 o ms disfunciones orgnicas
Shock (PS < 90 mm Hg) Insuficiencia Respiratoria (PO2 < 60mm Hg) Falla Renal (creatinina > 2 mg/dl) Sangrado Gastrointestinal (>500 ml/24 hs.)

TEMPRANAS: antes del 5to da. TARDAS: despus del 5to da.
Banks. AJG 1994, 89;8:578-85 Consenso Club del Pncreas. R. A. Acta Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

COMPLICACIONES LOCALES
Necrosis Infectada Pseudoquiste agudo Pseudoquiste agudo infectado Absceso

Consenso Club del Pncreas. R. A. Consenso Club del Pncreas. R. A. ActaActa Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000. Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

INJURIA PANCREATICA GRAVE (PRIMER GOLPE)

INFLAMACION LOCAL DESCONTROLADA (Activacin masiva de clulas proinflamatorias)

INFLAMACION SISTEMICA AUTODESTRUCTIVA (Disfuncin orgnica mltiple)

MUERTE TEMPRANA

SUPERVIVENCIA

SIN INFECCION SECUNDARIA

CON INFECCION SECUNDARIA (2do GOLPE)

(activacin masiva de clulas proinflamatorias cargadas)

CURACION

DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

MUERTE TARDIA

Chiappetta Porrs L., Rev. Argen. Cirug., 2001

PANCREATITIS AGUDA
NO EXISTE TRATAMIENTO ESPECIFICO

OBJETIVOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO

Proporcionar cuidados de apoyo. Reducir la inflamacin pancretica y sus consecuencias. Prevenir, identificar y tratar las posibles complicaciones tanto locales como sistmicas.

PANCREATITIS AGUDA LEVE

TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS INICIALES Nada por boca. Reposicin hidroelectroltica. Analgsicos. Ileo SNG Vmitos ATB ( Colangitis ) ?

PANCREATITIS AGUDA LEVE

TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS ULTERIORES
BILIARES

- Colecistectoma en la misma internacin.

ALCOHOLICAS-OTRAS

- Supresin del habito.

No dolor abdominal REALIMENTACIN - Lquidos H. de C. ORAL No complicaciones Amilasa Normal ?? Slidos

Lpidos y protenas

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

INTERNACIN EN CENTRO MEDICO ESPECIALIZADO O DE REFERENCIA Hospital con todas las especialidades mdicas y quirrgicas.

Clnicos, cirujanos, radilogos, terapistas, patlogos y bacterilogos con experiencia en el manejo de PAS.
Disponibilidad de TC las 24 hs. Endoscopistas especializados en CPRE disponibles todos los das.
Denervis C et al. Int. J. Pancreatol, 1999; 25:195-210.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TRATAMIENTO MEDICO
PASE A UCI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica ?. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TRATAMIENTO MEDICO
PASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

VIGOROSA Y TEMPRANA REPOSICIN HIDROELECTROLITICA

Corregir hipovolemia / shock OBJETIVOS Prevenir IRA Mejorar la microcirculacin pancretica: Cateter periferico Cateter venoso central? Cateter de Swan-Ganz??

Necrosis ?

Va de administracin

DOSIS: 3 a 9 Litros ( 300 a 500 ml/hr)

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TRATAMIENTO MEDICO
PASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TRATAMIENTO MEDICO
PASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TRATAMIENTO MEDICO
PASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

CPRE

Neoptolemos (1988)

Fan (1993) Nowak (1995) (abst.) Folsch (1997)

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TRATAMIENTO MEDICO
PASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

ANTIBIOTICOS CON ALTA PENETRACION EN TEJIDO PANCREATICO IMIPENEM CIPROFLOXACINO OFLOXACINA METRONIDAZOL MEZLOCILINA

Bchler M et al; Gastroenterology 1992;103:1902-1908

PANCREATITIS AGUDA GRAVE SE RECOMIENDA EL USO DE ANTIBIOTICO PROFILAXIS SOLO EN CASOS DE NECROSIS PANCREATICA.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TRATAMIENTO MEDICO
PASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

SOPORTE NUTRICIONAL
CONTROVERSIAS Va de alimentacin: Parenteral vs Enteral ? Composicin del sustrato: son los lpidos seguros? Estrategia nutricional: soporte o teraputica ?

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

Mayor aporte calrico Infeccin por cateter Alteraciones Metablicas Alto costo

NUTRICIN ENTERAL TOTAL

Efecto protector mucoso Evitar en ileo paraltico

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

NUTRICION ENTERAL (NET)
Bien tolerada Segura No estimula el pncreas Capaz de aportar las necesidades nutricionales

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

META-ANALISIS DE NET VS NPT EN 263 PACIENTES
AUTOR McClave, 1997 Windsor, 1998 Kalfarentzos, 1997 Abou-Assi, 2002 Olah, 2002 Gupta, 2003
Ptes (n) Complic. Spticas Otras Complic. Cirugas Das de Internacin Mortalidad

16/16 16/18 18/20 26/27 41/48 8/9

2/2 0/3 5/10 1/9 5/13 0/2

---0/5 3/5 13/17 3/4 0/6

NS

---1/5 2/4 1/2 5/11 ---#

9.7/11.9 12.5/15 40/39 14.2/18.4 16.8/23.6 7/10

?

0/0 0/2 1/2 6/8 2/4 0/0

NS

RR 0.45 IC 95% 0.26 a 0.78, p=0.004 # 0.48, 0.22 a 1.0, p=0.05 ? 2.9, 1.6 a 4.3, p<0.001

Marik E. Et al BMJ 328:1407; Junio 2004

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

NECROSIS SOSPECHA DE INFECCION

PUNCION - ASPIRACION (Eco / Tac)

Cuando ?

Siempre ?

Donde ?

Cuantas ?

 El riesgo significativo de lesiones intestinales iatrognicas, hemorragia en abdomen abierto, infeccin del tejido pancretico debe ser considerada. y balancear contra la baja probabilidad de falsos negativos de la aspiracin con aguja fina.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
1. Abdomen agudo persistente.
2. Necrosis infectada, sin indicacin de manejo percutneo o en quienes ha fallado dicho manejo. 3. Absceso pancretico, sin indicacin de manejo percutneo o en quienes ha fallado dicho manejo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
4. Necrosis estril que evoluciona a sndrome de disfuncin orgnica mltiple o de falla orgnica mltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos. 5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contraindicacin para colangiopancreatografa retrgrada endoscpica). 6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, leo persistente, perforacin intestinal, trombosis de la vena porta, etc.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
7.

Complicaciones sistmicas: choque sptico, sndrome de compartimiento intrabdominal, etc.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

NECESIDADES PARA EL FUTURO INMEDIATO Creacin de Unidades de referencia para el
tratamiento multidisciplinar de las formas graves. Delimitar con exactitud el papel de la nutricin enteral, la antibioticoterapia, y la CPRE . Identificar los antagonistas de mediadores inflamatorios capaces de frenar el proceso en su fase temprana.

 GRACIAS