Rotura prematura de membranas

RPM es la causa mas comn de nacimiento pretermito explicando el 40% e todos los casos La forma mas comn es asociada a embarazos a termino en los que presenta una complicacin resuelta sin muchas consecuencias.

DEFINICION:

Se define (RPM) como la rotura espontnea de las membranas ovulares (amnios interna y corion externa) antes del inicio del trabajo de parto.

No se sabe la causa pero se han considerado las siguientes hiptesis

Factores fsicos como la presin intrauterina aumentada producidas por contracciones uterinas anormales o las de Braxton Hicks, que actuan sobre membranas fetales dbiles debio a que los tejios contienen pequeas cantidades de colgena.

2
Por mecanismo de dao enzimtico hacia las membranas por una familia de proteasas llamadas metaloproteasas de matriz extracelular MMP expresadas en las membranas y en las clulas de la coriodecidua. Estas inducen la degradacin selectiva del soporte de las membranas y su actividad fuera de la sincrona de trabajo de parto desencadenan la RPM.

3+ comun
La presencia de un proceso infecciosos activo en el ambiente de las membranas como la infeccin cervicovaginal o de las membranas corioamnioticas, por induccin de la respuesta inflamatoria por clulas inmunolgicas y sus molculas de sealizacin teniendo efectos directos e indirectos en los mecanismos fisiolgicos del parto incluyendo dao central a las membranas y su degradacin e tejido conectivo.

ETIOLOGIA
FACTOR ETIOLOGICO Iatrogenica Infeccin Mecnico MECANISMO ASOCIADO Lesion directa de las membranas fetales durante su manipulacin Respuesta inflamatoria y activacin en la degradacn de tejido conectivo el corioamnios Sobredistencin y rotura mecnica de las membranas fetales por condiciones como polhidramnios o embarazo e alto orden fetal Efectos en genes de la colgena que impiden la formacin de la matriz extracelular con propiedades mecnicas adecuadas. Sx Ehlers Danlos Condiciones desconocidas que resultan en la activacin de la degradacin de la matriz extracelular de las membranas fetales.

Gentico

Idioptico

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPM: Vaginosis bacteriana Infeccin intrauterina Hemorragias durante el embarazo Traumatismo Parto prematuro previo Embarazo con DIU Incompetencia istmica cervical Polihidramnios Embarazo mltiple Tabaquismo crnico Malformaciones y tumores uterinos Acortamiento patolgico del crvix Otras variables como: peso materno, paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura.

MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA DE LAS MEMBRANAS:

1) Alteracin de las estructuras de las membranas cervicales (punto crtico)

2) Deformacin y estiramiento a nivel del orificio cervical

3) Mecanismo de formacin y ruptura de dos sacos ovulares.

4) Iatrognica, cerclaje, amniocentesis.

DIAGNOSTICO

Interrogatorio

Examen fsico de los genitales: externo e interno (colposcopia)

Pruebas auxiliares: Prueba del PH con papel de Nitracina

Prueba de la cristalizacin (hoja de helecho)

Tincin del clulas y glbulos de lpidos con el azul del Nilo.

Ultrasonido: oligoamnios.

DIAGNOSTICO DE INFECCIN

Toma para cultivo, antibiograma y tecnica de Gram, de crvix, eventualmente del lquido amnitico Anlisis de sangre: hemograma completo (leucocitosis > 15.000)

DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL

Lecitina / Esfingomielina Fosfatidil glicerol Ultrasonido: madurez placentaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Emisin involuntaria de orina Flujo vaginal abundante Eliminacin de tapn mucoso Ruptura de bolsa amniocorial

CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM

DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES:

Edad gestacional

Condicin fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas

Tiempo de la RPM Recursos para la atencin del RN pretrmino (nivel de complejidad neonatal)

RIESGOS PERINATALES

OTRAS COMPLICACIONES
Prolapso de cordn Hipoplasia pulmonar Desprendimiento de placenta normoinserta Malformaciones esquelticas

Prematuridad Infeccin perinatal

CUANDO NO HAY SIGNOS CLNICOS DE INFECCIN OVULAR

Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordn

Higiene perineal con antispticos y apsitos esteriles cada 4 horas.

Evaluacin de corioamnionitis) la dinmica uterina (signo indirecto de

Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del lquido amnitico son signos tardos)
Recuento y frmula leucocitaria (para la deteccin precoz de la infeccin) al ingreso y cada 48 72 horas Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 das.

SEGN LA EDAD GESTACIONAL

< 26 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das

26 a 35 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das

> 35 semanas

Antibitico (NO)

Maduracin pulmonar
No frenar Conducta Expectante

Conducta Expectante

Induccin > 35 semanas y/o corioamnionitis

Induccin a las 12 horas

CONDUCTA ANTE LA INFECCIN

Interrumpir la gestacin: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional. Vas de interrupcin: depende de las condiciones favorables de induccin o no (agotar los recursos por va vaginal). Extraccin de muestra para cultivo y antibiograma.

Administrar antibitico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/da IM durante 7 das + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/da IM por 7 das)

CONDUCTA GENERAL PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

Si las condiciones estn dadas induccin oxitocina o prostaglandina

Antibiticoterapia Fracaso induccin operacin cesrea Nacimiento dentro de las 24 horas de decidida la interrupcin del embarazo.

DURANTE EL PUERPERIO

Control de signos vitales

Involucin uterina y loquios Mantener antibioticoterapia

Administrar contractores uterinos

CONDUCTA NEONATAL Diagnstico y tratamiento del RN pretrmino. Diagnstico y tratamiento de la infeccin neonatal.

a) Examen fsico detallado

b) Exmenes complementarios:

Cultivo bacteriolgico de piel, conducto auditivo externo y faringe.

Cultivo de sangre del cordn umbilical. Recuento y frmula leucocitaria. Rx de trax.

INFECCIN AMNITICA Infeccin ovular, corioamnionitis

DEFINICIN: Es una entidad en el cual microorganismos llegan y se multiplica en la cavidad amniotica.

FRECUENCIA GLOBAL:

0,5 1% de todos los embarazos

4 16% en los embarazos de trmino. 10 30% en RPM de pretrmino. ETIOLOGA: Grmenes aerbios anaerobios.

FACTORES DE RIESGO

Tactos vaginales reiterados

Periodo de latencia prolongado
Trabajo de parto prolongado Monitoreo fetal invasivo Nivel socioeconmico bajo

FACTORES PREDISPONENTES

RPM Oligoamnios disminuye la actividad antimicrobiana del LA Aumento de PH vaginal Incompentencia stmico cervical Embarazo mltiple Polihidramnios

VAS DE INFECCIN

Ascendente o transcervical

Hematogenea
Transuterina Retrgrada

DIAGNSTICO:

El 80% es subclnico y por lo tanto es muy difcil llegar al diagnstico. CLNICA: hipertermia, irritabilidad, taquicardia materna y fetal, DU (+) aumentada, aumento de la sensibilidad del tero. LABORATORIO: leucocitosis (> 15.000), aumento de polimorfonucleares, neutrfilos no segmentados (> 5) y protena C reactiva elevada. Cultivo de LA CULTIVO: sangre o frotis de la placenta dentro de los 20 minutos del alumbramiento.

CULTIVO: RN
NST no reactivo

TRATAMIENTO:

PREVENTIVO:

Tratamiento de infecciones cervico-vaginales.

Evitar coito (incompetencia stmico - cervical, embarazo mltiple, etc)

CURATIVO:
Interrupcin del embarazo dentro de las 12 horas (induccin - cesrea)

Antibiticoterapia cefalosporina 1 metronidazol)

(ampicilina, amoxicilina, 2 generacin -

TRATAMIENTO PROPUESTO

Uteroinhibicin:
Betamimticos Indometacina rectal (3 das en < 32 semanas) Betamentasona c/12 horas por 2 das Dexametasona 6 mg c/12 por 2 das

Maduracin pulmonar:

Profilaxis antibitica:
Cesrea: 2 g de cefalexina EV post clampeo de cordn. Trabajo de parto: 2 g de ampicilina EV en caso de: Antecedente de cultivo (+) para Streptococo del grupo B. Fiebre intraparto Antecedente de sepsis neonatal o Streptococo del grupo B

Si el trabajo de parto se prolonga mas de 6 horas, continuar con ampicilina 1 g c/6 horas

Corioamnionitis:
Agregar Gentamicina 160 mg IM c/24 horas Metronidazol 500 mg durante 3 a 5 das