Neoplasias Hematologicas Usamedic

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
DR OSCAR RUIZ FRANCO MEDICO HEMATLOGO
LEUCEMIAS AGUDAS
DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA AGUDA

Evaluacin sangre perifrica y mdula sea. Recuento de 500 clulas en mdula sea. 1) 20% o mas de las clulas nucleadas (CN) son blastos 2) Si predominio eritroide ( eritroblastos 50% de las CN), al menos 20% de las CNE* son blastos 3) Morfologia de Leucemia promieloctica hipergranular. *linfocito, clula plasmtica y macrfago son excluidos del recuento diferencial de CNE .
DEFINICION DE BLASTO
Blastos tipo I: carecen de granulos, tienen cromatina laxa, N/C elevada, usualmente nucleolo. Blastos tipo II: semejante tipo I, excepto pocos grnulos azurfilos, N/C algo menor. Promielocitos: ncleo exentrico, zona de golgi, condensacin de la cromatina (retienen nucleolo), numerosos grnulos y N/C menor. Linfoblastos : Blastos I, ms pequeos, escaso citoplasma, cromatina laxa.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Estudio de mdula sea: aspirado y/o biopsia: MORFOLOGIA Inmunohistoqumica: ESTIRPE Citometria de flujo: INMUNOFENOTIPO Estudio gentico: CARIOTIPO: bandeo, FISH Estudio molecular: PCR
Leucemia Linfocitica Aguda

Generalidades
Neoplasia producto de la proliferacin clonal de clulas precursoras linfoides que nacen en la mdula sea. Origen desconocido.

Incidencia
Ms frecuente en menores de 10 aos. La 2 en frecuencia en menores de 15 aos.

Clasificacin
1) F.A.B.
L1: Ms frecuente en nios L2: Ms frecuente en adultos L3: En adultos

Clasificacin
2) Inmunofenotipo
Pre - B Temprana Pre - B B T

Marcadores
B: CD 19, CD 20 T: CD 7, CD 2 Mieloides: CD 33, CD 13

Clasificacin
3) Citogentica Normal Pseudodiploide: 46 crom., anormalidades estructurales. Frecuente en adultos Hiperploide I: 47 - 50 crom. Hiperploide II: (>50 crom.). Frecuente en nios

Translocaciones y Clnica
t (8;14): LLA - B -: L3 t (9;22): Cromosoma Filadelfia(Ph) 5%: nios LLA 20%: adultos t (4;11): Leucemia Mixta: Linfoide/Mieloide t (1;19): LLA - Pre B t (11;14): LLA - T

Clnica
Anemia: lo ms frecuente Trombocitopenia Neutropenia: lo menos frecuente Dolor seo: 25% Linfadenomegalia: 50 - 75% Esplenomegalia: 75% Hepatomegalia: 50 - 75% Fiebre: 50%

Laboratorio
Hemograma
30 - 33%: leucocitos < 5,000 / mm3 17%: leucocitos > 100,000 / mm3 Blastos: dificil deteccin en leucopenia Casi todos presentan anemia y trombocitopenia
Mielograma: Blastos > 20%

Hipercelularidad Infiltracin uniforme, monomrfica de acuerdo al tipo de blasto predominante

Caract. Cel. Tamao L1 Pequea Uniforme L2 Grande No uniforme Cantidad y grado de Basofilia variables Irregular Nucleolos Grandes L3 Grande Uniforme Abundante Basofilia Intensa Vacuolas Regular Nucleolos Grandes
Citoplasma
Escaso Basofilia Moderada Regular Nucleolos +/-
Ncleo

Distribucin (%)
L1
L2
L3
Nios
85
14
Adultos
31
60

Inmunohistoquimica
P.A.S. (+) T d T (+) Mieloperoxidasa (-) Estereasa (-)

Curso y Pronstico
Mal Pronstico Leucocitosis Edad < 1 ao > 10 aos Anomala 11 q 23: frecuente en lactantes

Consecuencias Tardas de Radioterapia
Dao neurolgico: profilaxis del S.N.C. Retardo en crecimiemto y desarrollo Peligro de un 2 cncer primario

Tratamiento Comprende 4 fases
Induccin de la remisin Profilaxis del S.N.C. Consolidacin Mantenimiento

Importante
Hay varios esquemas de tratamiento. Todos los esquemas duran por lo menos 24 meses. En los nios es muy complejo, usndose altas dosis de frmacos. Los pulsos de prednisona y vincristina demuestran utilidad y beneficio en el mantenimiento. La duracin del tratamiento mayor de 36 meses no demuestra mayor beneficio.

Induccin de la Remisin
Prednisona: 40mg/m2 x 29 das V.O. Vincristina: 1,5mg/m2 Das: 1, 8, 15, 22 EV Daunorrubicina: 25mg/m2 Das: 2, 8, 15 EV L-Asparraginasa: 105U/m2 Das: 3, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 17, 19 I.M. Teniposido: 200mg/m2 Das: 22, 25, 29 EV Ara-C: 300mg/m2 Das: 22, 25, 29 E.V.

Profilaxis del S.N.C
Metrotexate: 12 mg Hidrocortisona: 24 mg Ara-C: 36 mg Intratecal Das: 2, 22, 43

Consolidacin: Combinacin de cursos
Cursos: 1, 3, 5, 7
Daunorrubicina: 50mg/m2 Das: 1, 2 Vincristrina: 2mg/m2 Das: 1, 8 Prednisona: 60 mg/m2 Das: 1 - 14 L-Asparraginasa: 1,200U/m2 Das: 2, 4, 7, 9, 11, 14 (I.M.)
Cursos: 2, 4, 6, 8
Tenoposido: 165mg/m2 Das: 1, 4, 8, 11 Ara-C: 300mg/m2 Das: 1, 4, 8, 11

Consolidadacin Final
Metrotexate: 690 mg/m2 E.V. X 42 horas * Leucovorin: 15 mg/m2 E.V. c/6 horas
Mantenimiento
Metrotexate: 20 mg / m2 V.O. / semana 6-mercaptopurina: 75 mg / m2 diario

Santuarios 1) Sistema Nervioso Central
La Qx Intratecal es igual de eficaz que la Rx La recada en SNC obliga a tratamiento sistmico y tratamiento neurolgico:
Rx: 24 Gy Qx Intratecal triple: Metrotexate, Hidrocortisona, Ara-C

Santuarios 2) Testculos
La recada en primera remisin medular: 6% de fracasos terapeticos La recada temprana: mal pronstico La recada tarda: luego del mantenimiento conlleva a una sobrevida larga sin enfermedad despus del tratamiento Tratamiento: 20 Gy en fracciones de 2 Gy Reinduccin Sistmica

Transplante de Mdula Osea Indicado en:
LLA refractaria al tratamiento En nios en 2 remisin Adultos: de alto riesgo en 1 remisin
Leucemia Mieloide Aguda

Generalidades
Neoplasia clonal con proliferacin de blastos anormales en mdula sea Aparece con variantes morfolgicas, cada una con signos clnicos y de laboratorio caractersticos Es el 80% de las leucemias agudas en adultos y 15 - 20% de las leucemias agudas en nios La ms frecuente en neonatos

Etiopatogenia I) Factores Ambientales
Radiacin a altas dosis Exposicin al benceno Tratamiento con alquilantes y citotxicos
II)Transformacin de los Sindromes Mieloproliferativos

L.M.C. P.V. T.E.

Etiopatogenia III) Ligada a Otros Factores
SIDA Sindrome de Down Sindrome de Fanconi
IV) Alteraciones Genticas

Clnica
Sntomas
Palidez Fatiga Debilidad Disnea Sangrado Fiebre Anorexia Perdida Ponderal

Clnica
Signos
Anemia Petequias, equimosis Infecciones cutneas Esplenomegalia Hepatomegalia Linfadenomegalia: L.Monoctica Sarcoma granuloctico (cmulo de blastos)

Laboratorio 1) Hemograma
Leucocitos: Recuento normal: 50% Neutropenia: > 50% Hipersegmentacin, Hiposegmentacin, Hipogranularidades en neutrfilos Cuerpos de Auer: > 40 % Hiperleucocitosis: en 5%

Laboratorio 1) Hemograma
Eritrocitos: Anemia > 90 % Trombocitos: Plaquetopenia > 90 %

Laboratorio 2) Mdula sea: Blastos > 20 %
Mieloblastos Peroxidasa (+) Cuerpos de Auer Celularidad Aumentada en la mayora Disminuida: raro

Laboratorio 3) Citogentica
50 % presentan cariotipo anormal t (15 ; 17): L.M.A. M3

Laboratorio 4) Bioqumica
Aumento Acido rico Aumento DHL Disminucin Potasio Srico Disminucin Glicemia: Hiperleucitosis Aumento Calcio Disminucin Fosforo

Cuadros Raros
Leucemias Hbridas(Mosaico):
Linfoide / Mieloide en 1 clula Mieloide / Megacarioblstica
Leucemias Mixtas:
Clulas Mieloides y Linfoides

Variantes Morfolgicas I) Clasificacin FAB (1976)
Mieloblstica (M1): Cromosomas: +8, -5, -7 Mieloblstica con diferenciacin (M2): t (8 ;21) Promieloctica aguda (M3): t (15 ; 17) 10% Mielomonoctica (M4): Anormalidad 15% Cromosoma 16 (Inversiones)
50%

Variantes Morfolgicas I) Clasificacin FAB (1976)
Monoctica Aguda (M5): t (4 ; 11) Lactantes 10% Eritroleucemia (M6) 5% Megacarioblstica (M7): 5% Ag Factor V.W. Glicoprotenas Ib, IIb / IIIa en blastos

Variantes Morfolgicas II) Clasificacin FAB Actualizada
M0: Mnima Diferenciacin M1: Sin Maduracin M2: Con Maduracin M3: Promieloctica Hipergranular M3v: Promieloctica Hipogranular

Variantes Morfolgicas II) Clasificacin FAB Actualizada
M4: Mielomonoctica M4eos: Mielomonoctica Con Eosinofilia M5a: Monoblstica M5b: Monoctica M6: Eritroleucemia M7: Megacarioblstica

Factores Pronsticos
Edad L.A.M. Leucocitos (mm3) F.A.B Favorables < 50 aos De novo < 25,000 M2, M3, M4eos Desfavorables > 50 aos Secundaria > 100,000 M0, M5, M6, M7
CID
Ausente
Presente

Factores Pronsticos Citogentica Cuerpos de Auer Fibrosis Medular Remisin Completa Favorables t(15 ; 17) Inv 16 Normal Presentes Ausente Primer curso Desfavorables t(9 ; 22) Anomalas crom: 5, 7, 8 Ausentes Presente Mayor de 1 curso

Tratamiento I) Induccin de la Remisin 1) Ara - C: 100 - 200 mg / m / d x 7 das
2) Antibitico Antracclico: A) Daunorrubicina: 45 mg / m x d / 3 das B) Idarrubicina: 12 - 13 mg / m / d / 3 das
xito 50 90% Combinaciones: 1 + 2a, 1 + 2b

Tratamiento II) Consolidacin (Conservacin de la remisin)
La quimioterapia citotxica intensiva permite que los pacientes permanezcan ms tiempo en remisin(>2 aos)

Tratamiento II) Consolidacin
Se puede emplear: 1) Transplante de Mdula sea Autlogo
> 60 aos Sin donante HLA compatible
2) Transplante de Mdula sea Alognico

Edad entre 1 - 50 aos Con donante HLA compatible

Tratamiento de Leucemia Promieloctica (M3) 1) Remisin cido Transretinoico:
80 % de xito Anlogo de Vitamina A Uso: 1987 Dosis: 45 mg / m / d en 2 dosis V.O.

Tratamiento de Leucemia Promieloctica (M3) cido Transretinoico: Efecto y Propiedades
1) Propicia la maduracin de las clulas leucmicas. 2) Suprime la clona maligna La clona maligna desaparece de la sangre a las 2 - 4 semanas Aspirado Medular Normal: a las 4 - 10 semanas

Tratamiento de Leucemia Promieloctica (M3) 2) Consolidacin Similar a los dems tipos de L.M.A.
CUERPOS DE AUER
LEUCEMIAS CRNICAS
LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

Neoplasia caracterizada por: Presencia de linfocitos pequeos en sangre, medula y tejidos linfoides. La mas comn del adulto en occidente. Estirpe: B (98%), T(2%).

ETIOPATOGENIA
1.- ALTERACIONES GENETICAS: 50% Trisomia 12: La ms frecuente. Translocaciones del 14: - 11:14: BCL-1 - 14:18: BCL-2 - 14:19: BCL-3 2.- FENOTIPO DEL ANTIGENO DE SUPERFICIE: Clulas CD19+, CD20+ Ig. De superficie: 90%

ETIOPATOGENIA
3.- ANORMALIDADES INMUNOLOGICAS:
A.H.A.I. P.T.I Aplasia Eritroide pura. Neutropenia Autoinmunitaria. Hipogammaglobulinemias: 75% Alteracin en la inmunidad celular.

CUADRO CLINICO
90%: Mayores de 50 aos. 25%: Asintomtico. Relacin masculino/femenino: 2:1

DIAGNOSTICO Fatiga. Malestar general. Adenomegalia indolora: 80% Esplenomegalia: 50%
ENFERMEDAD AVANZADA Perdida de peso. Infecciones recurrentes. Anemia. Hemorragia.
LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA LABORATORIO

1.- HEMOGRAMA: SERIE BLANCA: - Leucocitosis. - Linfocitosis: > 5000/ml. - Clulas fantasmas. SERIE ROJA: - Anemia: - 20%: Coombs directo positivo. - 8%: Hemlisis.

1.- HEMOGRAMA: SERIE PLAQUETARIA: - Trombocitopenia: - Ac. Antiplaquetarios - Invasin medular. 2.- MEDULA OSEA: - Infiltracin tumoral:> 40% de linfocitos. - Patrones: - Intersticial: 33%. - Nodular: 10%. - Mixto: 25%. - Difuso 25%.

3.- GANGLIOS: - Infiltrado difuso de linfocitos similar a los del linfoma Linfocitico a Clulas Pequeas.
4.- PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO: - Pico monoclonal: 5% 5.- INMUNOFENOTIPO. - Ig. De Superficie.

PRONSTICO - EVOLUCIN
1.- GRADACIN DE RAI: - Estado IIIIV: Alto riesgo. 2.- PATRN DE INFILTRACIN MEDULAR: - Difuso= Malo. 3.- CARIOTIPO: - Trisomia 12: Peor pronstico (Atl. nica). - Alteraciones mltiples: Peor. 4.- EDAD: Mayores de 50 aos.

GRADACIN DE RAI GRADO HALLAZGO AL Dx SOBREVIDA RIESGO (Meses) 0 Linfocitos en > 150 Bajo sangre y medula I Linfocitosis y 101 Bajo adenomegalia Intermedio II Linfocitosis y >71 Intermedio espleno/hepatomegalia

GRADACIN DE RAI
GRADO HALLAZGO AL Dx SOBREVIDA (Meses) RIESGO
III
IV
Linfocitosis y anemia (Hb< 11gr/dl) Linfocitosis y Trombocitopenia (>1000000/ml)
19
Alto
19
Alto

TRATAMIENTO
I.- QUIMIOTERAPIA. 1) Clorambucil-Prednisona: 80% Remisin. - Clorambucil: 0.4 0.7mg/Kg (Primer da) - Prednisona: 80mg/dl (1-5 das) Repetir: Cada 2 a 4 semanas. 2) Clorambucil-Fludarabina. - Clorambucil: 15 a 20mg/ (Primer da) - Fludarabina: 10 a 20mg/ (1 a 5 das)E.V. 3) CVP 4) CHOP

TRATAMIENTO
II.- RADIOTERAPIA: - Alivia sntomas por Adenomegalia. III.- TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA. - En menores de 60 aos. - Previo: Radio-quimioterapia
LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA TRATAMIENTO

Clorambucil : 0.4 mg / Kg / das 1 - 2 Corticoides : 40 mg / m2 / das 1 - 5 Repetir cada dos semanas x seis meses Monofosfato de Fludarabina : 25 - 30 mg / m2 x 5 das cada 4 semanas. Mini CHOP Radioterapia Interferones Transplante de mdula sea alognico/autlogo Rituximax anti CD20 Alemtuzumab anti CD52
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Sndrome mieloproliferativo crnico.
Transtorno de Clulas precursora con: - Leucocitosis, inmadures granuloctica. - Anemia. - Trombocitosis. - Esplenomegalia.
CAUSAS
Exposicin a radiacin ionizante: Mayor
incidencia en un periodo de 4 a 11 aos.

PATOGENIA
Alteracin de una celula pluripotencial. 90% o ms: Cromosoma Filadelfia ( Ph) - Translocacin reciproca entre Crom. 9 y 22 [ t (9,22) (q34; q11)] Gen quimerico: t9, causa fusin entre una parte del Gen BCR ( Crom. 22) con un segmento del Gen AGL (Crom. 9) Sintetiza una tirosina fosfoproteincinasa de 210 KD que: - Produce expansin de precursores granulociticos. - Hay menor sensibilidad a la regulacin por lo tanto aumento de granulopoyesis.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EPIDEMIOLOGIA El 20% de todas las Leucemias. El 3% de Leucemia infantil.

CLINICA SINTOMAS - Fatiga. - Malestar gral. - Molestias abdominales. - Llenura precoz. - Perdida de peso. - Sudoracin excesiva.

CLINICA SIGNOS: - Palidez. - Esplenomegalia. - Dolor esternal.

LABORATORIO
1.- HEMOGRAMA: SERIE BLANCA: - Leucocitosis entre 25000 > 100000/ml - Granulocitos en diferentes estados. - Predominan neutrfilos. - Basofilia. - Eosinofilia.

LABORATORIO
1.- HEMOGRAMA: SERIE ROJA: - Anemia - Eritrocitos nucleados. SERIE PLAQUETARIA. - Trombocitosis: Aveces >1000000/ml 2.- MEDULA OSEA: Hipercelular. - Hiperplasia granuloctica. Megacariocitica. - Fibrosis.

LABORATORIO
3.- BIOQUIMICA. - Disminucin de fosfatasa alcalina leucocitaria (F.A.L) - Aumento de Acido Urico. - Aumento de la Vit. B12, Cap. Sat. Prot. B12 en relacin al aumento de leucocitos. - Aumento de DHL.

LABORATORIO
HIPERLEUCOCITOSIS: 15% - Leucocitos > 300000/ml. - Signos de leucocitosis: * Taquipnea. * Mareo. * Disnea. * Visin borrosa. * Priapismo. * Diplopia. * Hipoacusia. * Papiledema. * Hemorr. Retiniana.

TRATAMIENTO - Leucoferesis. - Hidroxiurea.

CURSO - PRONOSTICO
Promedio de supervivencia:
- 39 a 47 meses. - Aumenta con Hidroxiurea-Alfa interferon. En relacin al nmero de blastos, basofilos y eosinofilos al diagnostico. Muerte: Fase acelerada.

CURSO - PRONOSTICO
FASE ACELERADA SINTOMAS. - Perdida de peso. - Fiebre. - Astenia. - Sudoracin. - Dolor seo. Esplenomegalia progresiva. Escasa respuesta a la quimioterapia. Aumento de blastos en sangre y medula.

CURSO - PRONOSTICO
FASE ACELERADA Adquisicin de nuevas alteraciones cromosomicas. Mielofibrosis progresiva. Signo de alarma: Crisis blastica extramedular. - Adenopatias. - Infiltracin en piel. - SNC - Va digestiva. - Genitourinario. - Huesos. Leucemia aguda: - 77% : Mieloide. - 33% : Linfoide.

TRATAMIENTO
I.- QUIMIOTERAPIA: 1) Busulfan: - Inicio: 4 6g/dl. V.O. hasta L: 30000/mlm3 - Mantenimiento: 2g/dl. Efectos adversos: Mielosupresin. Fibrosis pulmonar. Fiebre, diarrea, debilidad.

TRATAMIENTO 2) HIDROXIUREA: - Inicio: 1 6gr/dl. V.O. segn Rcto leucocitario. - Ir disminuyendo gradualmente hasta L: 20000/mlm3 - Suspensin: Si L: 5000/mlm3 Efectos Adversos: Mielosupresin Eritropoyesis megaloblastica.

TRATAMIENTO
3) INTERFERON ALFA: 75% de remisin en fase crnica. Dosis: 3 a 9 millones de unidades va: S.C o I.M. Sostn: 3 a 9 millones I.M./de 4 a 7 das/semanas Efecto adverso: - Dolor seo. - Difusin heptica, renal, cardiaca. 4) TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA. Jvenes.
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

TRATAMIENTO
Tratamiento de las complicaciones Manejo de la hiperuricemia Quimioterapia : - Hidroxiurea : 1 3 g / da - Busulfn : 2 6 mg / da Interfern alfa Interfern alfa + arabinsido de citosina Transplante de mdula sea Inhibidores de la protena tirosina cinasa (STI 571) Radioterapia Leucoafresis: leucostasia, gestacin, priapismo
La Quimioterapia es solo Paliativa en el Tratamiento de la LMC

Agentes citotxicos orales
Hidroxiurea Busulfan
Respuesta hematolgica en cerca del 90% de

pacientes
Respuesta citogentica mayor es rara (1%5%)

No tienen efectos en la enfermedad progresiva
Bcr-Abl como Blanco Teraputico para Leucemia Mieloide Crnica

Bcr-Abl es detectado en 95% de pacientes con LMC Bcr-Abl es la anormalidad causante de la LMC
La tirosina quinasa Bcr-Abl est constitutivamente

activada intracelularmente
La actividad tirosina quinasa es requerida para el funcionamiento celular en la LMC
Imatinib: acta sobre el origen de la enfermedad
(LMC)
Mecanismo de Accin del Imatinib: Glivec
Goldman JM, Melo JV. N Engl J Med. 2001;344:1084-1086.
Imatinib: Conclusiones
Imatinib es efectivo como primera lnea de terapia en pacientes nuevos con diagnstico de LMC en fase crnica Imatinib induce notables tasas de respuestas rpidas a nivel hematolgico y citogentico comparado con IFN-a +
Ara-C
Imatinib is superior to IFN-a + Ara-C en eficacia, seguridad, y calidad de vida
En el momento actual, Imatinib puede ser considerado

como medicamento estndar de primera lnea en LMC
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO EN LMC

RHC RGC RGP
Imatinib FC IFNa, + Ara-C

Imatinib FA IFNa FA
95% 55%
80% 20%
74% 7%
17%
11% 13%
7%
LINFOMAS
LINFOMAS
Definicin: Neoplasias slidas del sistema inmunitario (clulas T o B) que por lo comn nacen en ganglios linfticos.
Causas y Patogenia: Es el 4% de los cnceres en USA. Incidencia mayor antes de la adolescencia en incremento logartmico con la edad. El EBV esta presente en 95% de casos de Linfoma de Burkitt Endmico y 20% en la forma no Endmica en pacientes con HIV.
LINFOMAS
Clnica: 1) SINTOMAS GENERALES
Fatiga Fiebre Sudoracin nocturna Prdida ponderal.
2) LINFOADENOMEGALIA Ganglios no dolorosos, firmes y de consistencia coricea. 3) AFECCION EXTRAGANGLIONAR En las formas agresivas
LINFOMAS
Pronstico: Desfavorable si se presenta:
1) Sntomas generales. 2) Tipo histolgico de alto grado de malignidad. 3) Edad > 60 aos. 4) Enfermedad extra ganglionar. 5) Tumoracin mayor de 10 cm. 6) DHL elevada
LINFOMAS
ESTADIAJE I. Afecta una sola regin de ganglios linfticos (I) Un solo rgano extra linftico (IE) II. Afecta a dos o ms regiones de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma (II) Afeccin localizada de un rgano o sitio extra linftico y de una o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma (IIE). III. Afecta a ms de dos regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III) Afeccin del bazo (IIIS). Afeccin de un rgano o sitio extra linftico (IIIE) o ambos (IIISE) IV: Afeccin difusa o diseminada de uno o ms tejidos extra linfticos y con afeccin de ganglios linfticos o sin ella.
LINFOMAS
Categora: A: Sin sntomas generales. B: Con sntomas generales. Evaluacin general:
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Biopsia ganglionar Exmen clnico. Laboratorio: hemograma, VSG, bioqumica. Radiologa: Rx Trax, TAC, ECO, linfangiografa. Mdula sea: Mielograma y Biopsia. Inmunohistoqumica. Gammagrafa sea. RMN. Laparotoma exploratoria.
Evaluacin Especfica:
LINFOMAS NO HODGKIN
LINFOMAS
LINFOMA EXTRA GANGLIONAR: 1) SNC: 5 10% de pacientes Compresin medular Diseminacin leptomeningea. Lesin expansiva extracraneal. 2) Piel: La ms afectada en linfoma cutneo a clulas T. 3) Pulmn: Por diseminacin linftica desde ganglios hiliares. 4) Va Digestiva: 15% de pacientes. 5) Mdula sea: frecuente en los de alto y bajo grado.
LINFOMAS
LINFOMAS DE BAJO GRADO 1)Linfoma de Linfocitos Pequeos: 5 10% de los linfomas Similar a LLC. Progresin indolente, al final toma mdula sea. Casi todos son de origen de clulas B. 2) Linfoma relacionado con mucosas (MALT) Caracterstica: infiltracin por clulas tumorales, con formacin de lesiones linfoepiteliales. Compromete estmago, intestino, pulmones, glndulas salivales y tiroides. Curso indolente con sntomas locales. Inmunofenotipo: CD 19+, CD 20+, CD5-
LINFOMAS
3) Linfoma de clulas B monocitoide: Generalmente toma cabeza y cuello y partida. 15% presentan sndrome de Sjogren. Similar al inmunofenotipo de MALT. 4) Linfomas Foliculares: Inmunofenotipo: CD 19+, CD 20+, Diferencia de las clulas de LLC porque son CD 5-, CD 10+. Diseminacin en ganglios, ndulo, hgado, etc; curso indolente. En 90% tienen t(14:18)(q32;q21).
LINFOMAS
5) Linfoma de Grado Intermedio: Clula grande folicular. Clula pequea segmentada difusa. Linfoma de clulas del manto 2-8% del total Frecuente en varones >60 aos. Se observa linfoadenopata generalizada, hepatoesplenomegalia, compromiso de mdula sea y va digestiva. Inmunofenotipo: CD 19+, CD 20+, IgM +, CD 5+. 50% muestran t(11:14)(q13,q32) Linfoma de clulas grandes y pequeas mixtas: es heterogneo en su fenotipo.
LINFOMAS
LINFOMA DE ALTO GRADO 1)Linfoma de Clulas Grandes (inmunoblstico). Clulas B: CD 19-, CD 20Clulas T: citoplasma claro abundante. 2) Linfoblstico: Frecuente en nios. Clnica similar a LLA (tipo 1 y 2) Casi todos provienen de clulas T precursoras: T alfa T+. Compromete el mediastino.
LINFOMAS
3) Linfoma de Burkitt y no Burkitt: a) Endmico (frica): En nios varones de 5 a 10 aos. 95% tienen EBV. Afecta: maxilares, abdomen y extra ganglionar. b) Espordico: En varones. 20% tienen EBV. En relacin a HIV. Todos los Burkitt son de clulas B maduras. Todos los Burkitt tienen traslocaciones c- myc 75% tienen t(8:14)(q24:q32) 25% tienen t(2:8)(q13:q24) t(8:22)(q24:q11). Histologa cielo estrellado.
LINFOMAS
C) NO Burkitt: Afecta a adultos. Toma ganglios. Clulas de origen B. Translocacin t(14:18)
LINFOMAS
ESTADIAJE I. Afecta una sola regin de ganglios linfticos (I) Un solo rgano extra linftico (IE) II. Afecta a dos o ms regiones de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma (II) Afeccin localizada de un rgano o sitio extra linftico y de una o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma (IIE). III. Afecta a ms de dos regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III) Afeccin del bazo (IIIS). Afeccin de un rgano o sitio extra linftico (IIIE) o ambos (IIISE) IV: Afeccin difusa o diseminada de uno o ms tejidos extra linfticos y con afeccin de ganglios linfticos o sin ella.
LINFOMAS
Categora: A: Sin sntomas generales. B: Con sntomas generales. Evaluacin general: 1. Biopsia ganglionar 2. Exmen clnico. 3. Laboratorio: hemograma, VSG, bioqumica. 4. Radiologa: Rx Trax, TAC, ECO, linfangiografa. 5. Mdula sea: Mielograma y Biopsia. Evaluacin Especfica: 1. Inmunohistoqumica. 2. Gammagrafa sea. 3. RMN. 4. Laparotoma exploratoria.
LINFOMAS TRATAMIENTO
LINFOMA DE BAJO GRADO. 1. Linfoma de linfocitos pequeos: Similar a LLC. Tto incluye: clorambucil, Fludarabina, 2-CDA 2. MALT: Local: Ciruga Radioterapia. Diseminada: Agentes alquilantes. 3. Linfoma de clulas foliculares: 20% estn en estadio I-II: Radioterapia. En estadio III-IV es difcil. Tto. estndar incluye agentes alquilantes o TAMO 4. Linfoma mixto folicular: 20-40% en estadio III-IV: CHOP / TAMO.
LINFOMAS TRATAMIENTO
LINFOMA DE GRADO INTERMEDIO Y ALTO. 1. Se tratan en forma similar excepto el linfoblstico y de Burkitt. 2. Enfermedad Inicial (I-II): CHOP : 80%. 3. Enfermedad Avanzada (II voluminoso, III,IV): CHOP 33%. 4. Linfoma de Clulas del Manto: No hay tto. Estndar ni es curativo. 5. Linfoma Linfoblstico: Tto en el tipo LLA y requiere de profilaxis del SNC similar a LLA. 6. Linfoma de Clulas Pequeas: Tipo Burkitt: Similar a clulas grandes difuso. Requiere de profilaxis del SNC.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
DEFINICION. Neoplasia de tejido linfoide, que en su histopatologa se define por la presencia de clulas de Reed Stenberg contra un fondo apropiado. Comprende cuatro subgrupos:
a. b. c. d. Con predominio de linfocitos. Con celularidad mixtas. Esclerosante nodular. Con deplecin de linfocitos.
CAUSAS Y PATOGENIA Se desconoce el origen de las clulas de Reed Stenberg. Pudieran ser linfocitos T B activados. Las clulas de Reed Stenberg en su inmunofenotipo son CD30+, CD15, CD25. En los linfocitos nodulares predomina un tipo peculiar: Las clulas de Reed Stenberg se originan de clulas B, son CD20+, CD15- y expresan de manera variable CD30. Sintetizan tambin Ig plasmtica.
EBV. Se sabe que 18 50% de pacientes lo muestran (tcnica de hibridacin in situ). La secrecin de citoquinas a veces rige el cuadro histopatolgico:
El TGF beta estimula la proliferacin de fibroblastos. La IL-5 es el factor de crecimiento de eosinfilos. La IL-1, IL-6. IL-9, TNF alfa, G-CSF, M-CSF son secretados por las clulas de Reed Stenberg.
Disfuncin inmunolgica.
Todos los enfermos muestran anormalidad de la inmunidad celular. Algunos defectos persisten despus del tratamiento inclusive.
EPIDEMIOLOGIA La enfermedad tiene una frecuencia de 7900 casos al ao en USA. Distribucin bimodal por edades: punto mximo hacia el tercer decenio de la vida y aumenta despus de los 45 aos. En adultos jvenes predomina la esclerosis nodular. La celularidad mixta predomina en individuos de mayor edad (adultos y ancianos). En la incidencia tambin influyen factores socio econmicos y ambientales.
EPIDEMIOLOGIA Su causa infecciosa la sugieren los datos de que la mononucleosis serolgicamente confirmada impone un riesgo de que aparezca enfermedad de Hodgkin en jvenes. El concepto de origen gentico es reforzado por datos que indican un mayor riesgo entre hermanos y parientes cercanos.
CUADRO CLINICO El cuadro inicial suele incluir linfadenomegalia indolora. Puede haber sntomas sistmicos.
Sntomas de la forma B: fiebre mayor 38 C, sudoracin nocturna excesiva y prdida ponderal que excede el 10% de la base. Fiebre de Pel Ebstein: hipertermias de una a dos semanas de duracin, que alternan con periodos afebriles de duracin similar, conlleva al diagnstico de Enfermedad de Hodgkin.
El prurito no tiene importancia en el pronstico
Al momento del diagnstico, el 67% de enfermos muestran afeccin intratorxica (adenopata mediastinal) Correlacin clnico patolgica: Predominio linfoctico: 10% de pacientes. Enfermedad en etapa I en el 70% de los enfermos. Afeccin particular de ganglios axilares.
Esclerosis nodular: 40 70% de pacientes. Cuadro histolgico peculiar, que incluye la clula lagunar, una variante de la clula de Reed Stenberg. En mujeres jvenes, la afeccin frecuente se localiza en ganglios linfticos cervicales inferiores, supra claviculares y mediastnicos. El 70% de casos, la enfermedad est en una etapa limitada.
Celularidad mixta: 30 50% de pacientes La enfermedad es etapa avanzada es frecuente en nios y grupos de mayor edad. Hay relacin importante con la infeccin previa por EBV. Deplecin linfocitaria: el menos frecuente. Los pacientes tienen mayor edad y sufren de enfermedad extensa. Son frecuentes los sntomas sistmicos La laparotoma para gradacin se limita a pacientes candidatos a radioterapia.
ENFERMEDAD DE HODGKIN TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA. Dosis usuales:
Campo afectado. 4000 a 4400 cGy a razn de 150 a 200 cGy por fraccin; Campos no afectados (aplicacin profilctica). 3000 a 3500 cGy
Definicin de campo
Manto: ganglios cervicales, supra claviculares, infra claviculares, axilares, mediastnicos e hiliares. El campo para artico incluye bazo o pedculo esplnico. Manto y Y invertida = radiacin linfoide total.

QUIMIOTERAPIA MOPP Se sabe que 54% de 188 originales con enfermedad avanzada estuvieron vivos y sin enfermedad despus de 20 aos. ABVD Como mnimo, tiene igual eficacia que MOPP como tratamiento primario. Eficaz si fracasa el rgimen MOPP A menudo se usa con MOPP en regmenes alternos o hbridos.

Enfermedad favorable con limitacin de etapa: Enfermedad supra diafragmtica de etapa IA/IB o IIA sin sitios voluminosos y ninguna afeccin extra nodal o solamente uno. La radioterapia de campo extendido (linfoide subtotal) como tratamiento ms indicado: a los 15 aos, la supervivencia sin enfermedad es 80%. La quimioterapia por combinacin tambin es curativa en 75 a 80% de casos. El punto de controversia es la etapa IIB.

Enfermedad de etapa limitada localmente extensa: Enfermedad mediastnica extensa (rebasa un tercio del dimetro torxico), en la que se necesita de una terapia combinada: 80% sin enfermedad, en comparacin con 50% con solo radioterapia.

Enfermedad avanzada: En debate la terapia ptima en etapa IIIA: Radioterapia necesita de radiacin ganglionar total La quimioterapia sistmica es preferible. Tambin est en debate la quimioterapia ptima: MOPP en comparacin con ABVD o formas hbridas.

Enfermedad recurrente. Recada despus de la radioterapia: quimioterapia ofrece una tasa excelente de cura. El TAMO es el tratamiento ms indicado en personas en quienes es ineficaz la induccin primaria o que recaen despus de quimioterapia.

Complicaciones. Segundos primarios: 1-10% de casos en el lapso de 10 aos, surge leucemia mieloide o mielodisplasia. El peligro es proporcional a la dosis acumulada de agentes alquilantes. Mayor peligro de linfoma generalmente difuso agresivo a clulas B. En el 30% de casos surgen anormalidades de la funcin tiroidea, despus del tratamiento en manto.

Mayor riesgo que surja un cncer slido. 18% a los 15 aos. En relacin con la exposicin a las radiaciones (radioterapia). En orden de frecuencia, los sitios mas afectados son: pulmn, estmago, huesos y tejidos blandos. Pueden aparecer cardiopatas en quienes han recibido radiacin mediastnica. La infecundidad es ms frecuente con MOPP. Puede surgir neumonitis por radiacin, segn la dosis que recibi el pulmn.
QUIMIOTERAPIA
LINFOMA NO HODGKIN CHOP Ciclofosfamida 750,0 mg/m2 Doxorrubicina 50,0 mg/m2 Vincristina 1,4 mg/m2 Prednisona 100,0 mg
IV da 1 IV da 1 IV da 1 PO das 1-5
Repetir 12 o 18 veces cada 21 a 28 das.
QUIMIOTERAPIA
LINFOMA NO HODGKIN CHOP-Bleo Ciclofosfamida 750,0 mg/m2 Doxorrubicina 50,0 mg/m2 Vincristina 2,0 mg/m2 Prednisona 100,0 mg Bleomicina 15,0 U
IV IV IV PO IV
da 1 da 1 dias 1 y 5 dias 1-5 dias 1 y 5
Repetir 12 o 18 ciclos cada 14 a 21 dias.
QUIMIOTERAPIA
ENFERMEDAD DE HODGKIN MOPP Mecloroetamina 6,0 mg/m2 Vincristina 1,4 mg/m2 Procarbazina 100,0 mg/m2/da Prednisona 40,0 mg/m2/da
IV IV PO PO
dias 1 y 8 dias 1 y 8 dias 1-14 dias 1-14
Cursos cada 4 semanas hasta totalizar 12 a 18 cursos.No mantenimiento.
QUIMIOTERAPIA
ENFERMEDAD DE HODGKIN ABVD Doxorrubicina 25,0 mg/m2 Bleomicina 10,0 mg/m2 Vinblastina 6,0 mg/m2 Dacarbazina 375,0 mg/m2 Series mensuales 12 o 18 ciclos
IV IV IV IV
dias 1 y 15 dias 1 y 15 dias 1 y 15 dias 1 y 15
IMGENES LINFOMAS NO HODGKIN
MIELOMA MLTIPLE
MIELOMA MLTIPLE
ELEMENTOS DIAGNSTICOS CARACTERSTICOS
Dolores seos, asociados a fracturas patolgicas Lesiones osteolticas tpicas Anemia y manifestaciones hemorrgicas Aparicin de globulina homognea en suero y/u orina Incremento del nmero de clulas plasmticas en mdula sea o en otros tejidos Insuficiencia renal Hipercalcemia
MIELOMA MLTIPLE
SOSPECHA DE MIELOMA MLTIPLE
Cuadro clnico
Edad avanzada ( > 50 aos ) Anemia Dolor seo
Exmenes auxiliares
Hiperproteinemia V.S.G. muy acelerada Proteinograma electrofortico con componente monoclonal en suero y/u orina Lesiones osteolticas a la radiografa
MIELOMA MLTIPLE CUADRO CLNICO

Destruccin sea Inmunosupresin Insuficiencia de la mdula sea Insuficiencia renal Manifestaciones neurolgicas Sndrome de hiperviscosidad Hipercalcemia Sndrome hemorrgico
MIELOMA MLTIPLE
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL MIELOMA MLTIPLE ( S.W.O.G.) Criterios Mayores
I Plasmocitoma demostrado por biopsia II Plasmocitosis medular > 30 % III Componente M : Ig G > 3.5 g/dl, IgA > 2.0 g/dl o cadenas ligeras en orina > 1 g/ 24 horas
Criterios Menores
a b c d Plasmocitosis medular entre el 10 - 30 % Componente M de menor cuanta que el criterio III Lesiones osteolticas Disminucin de las Inmunoglobulinas normales: Ig G < 600 mg/dl, Ig A < 100 mg/dl, Ig M < 50 mg/dl
MIELOMA MLTIPLE
DIAGNSTICO 1.- I + b ; I + c ; I + d 2.- II + b ; II + c ; II + d 3.- III 4.- a + b + c ; a + b + d
MIELOMA MLTIPLE
ESTADOS CLNICOS
ESTADO I : Todos los siguientes
1. Hemoglobina > 10 g/dl 2. Calcio srico < 12 g/dl 3. Rayos X : estructura sea normal (escala 0) o solo plasmocitoma seo solitario
ESTADO II : No adecuado para los estados I y II ESTADO III : Uno o mas de lo siguiente
1. Hemoglobina < 8.5 g/dl 2. Calcio srico >12 mg/dl 3. Lesiones osteolticas avanzadas ( escala 3 ) 4. Niveles del componente M elevados : Ig G > 7 g/dl, Ig A > 5 g/dl; cadena ligera urinaria > 12 g/24 h.
MIELOMA MLTIPLE
ESTADOS CLNICOS
Estos estados se pueden subclasificar : A Si la funcin renal est relativamente normal : creatinina srica < 2.0 g/dl B Si la funcin renal ests muy alterada : creatinina srica > 2.0 g/dl
MIELOMA MLTIPLE
FORMAS CLNICAS DEL MIELOMA MLTIPLE Mieloma Ig G

Es el mas frecuente Predominio de cadenas ligeras kappa sobre lamda Protenuria de Bence Jones en el 50 % de los casos Poca hipercalcemia y amiloidosis
Representa el 20 - 30 % de los casos Curso rpido y agresivo Se Protenuria de Bence Jones en 30 - 60 % de casos
Mieloma Ig A
MIELOMA MLTIPLE
FORMAS CLNICAS DEL MIELOMA MLTIPLE Mieloma Ig D
Escaza incidencia ( < 2 % ) Curso agresivo Proteinuria de Bence Jones en 60 % Se asocia con frecuencia a insuficiencia renal Es fecuente la ausencia de componente M en suero En un 90 %, la cadena ligera es de tipo lamda En la mitad de los casos se encuentra hepatomegalia, esplenomegalia y/o adenopatas Un 10 % presentan leucemia de clulas plasmticas
Mediana de sobrevidad de < de 24 meses
MIELOMA MLTIPLE
FORMAS CLNICAS DEL MIELOMA MLTIPLE Mieloma Ig E
Incidencia muy baja ( < 1 % ) Un porcentaje elevado se leucemiza
Mieloma Ig M
Incidencia muy baja Frecuente el sndrome de hiperviscosidad
Mieloma de Bence Jones o de cadenas ligeras

Cursa sin componente monoclonal en suero Velocidad de sedimentacin poco elevada Todos presentan proteinuria de Bence Jones Inccidencia entre 10 - 20 %. Curso agresivo Afecta a personas mas jvenes. Frecuente IRC, hiperclacemia
MIELOMA MLTIPLE
VARIANTES DEL MIELOMA MULTIPLE Plasmocitoma solitario Leucemia de clulas plasmticas Mieloma no secretor Mieloma osteoesclertico Mieloma quiescente
MIELOMA MLTIPLE
PRONSTICO EN BASE A LA PROTENA C REACTIVA Y B2 MICROGLOBULINA __________________________________________ Riesgo Parmetro Sobrevida __________________________________________ Bajo PCR y B2 < 6 mg/dl 54 __________________________________________ Intermedio PCR o B2 > 6 mg/dl 27 __________________________________________ Alto PCR y B2 > 6 mg/dl 6 __________________________________________
MIELOMA MLTIPLE
TRATAMIENTO
Melfalan : Prednisona 8 - 10 mg / m2 / da x 4 : 60 mg / m2 // da x 4
Repetir cada 4 a 6 semanas
VAD
Vincristina: 0,4 mg/d IC das 1-4 Adriamicina: 9,0 IC das 1-4 Dexametazona: 40,0 mg/ da IV bolo das 1-4, 9-12; 17-20 Ciclo cada 28 das. IC: infusin continua
CICLOFOSFAMIDA + DEXAMETASONA
Esquema de altas dosis de ciclofosfamida CICLOFOSFAMIDA: 600 mg/ m2 IV das 1-4 Dexametasona: 40,0 mg/ da IV bolo das 1-4 Cada 28 das
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

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NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS

DR OSCAR RUIZ FRANCO MEDICO HEMATLOGO

DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA AGUDA

Leucemia Linfocitica Aguda

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Mielograma: Blastos > 20%

Leucemia Linfocitica Aguda

Escaso Basofilia Moderada Regular Nucleolos +/-

Leucemia Linfocitica Aguda

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II)Transformacin de los Sindromes Mieloproliferativos

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IV) Alteraciones Genticas

Leucemia Mieloide Aguda

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xito 50 90% Combinaciones: 1 + 2a, 1 + 2b

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2) Transplante de Mdula sea Alognico

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LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

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ENFERMEDAD AVANZADA Perdida de peso. Infecciones recurrentes. Anemia. Hemorragia.