TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR

Buzz Aldrin Adam Ant Charles Baudelaire Ludwig van Beethoven Hector Berlioz George Gordon Byron Gia Jim Carrey Winston Churchil Francis Ford Coppola Gaetano Donizetti T.S. Eliot Eminem William Faulkner Sf. Francisc din Assisi Peter Gabriel Paul Gaugain Ernst Hemingway Jimi Hendrix Hermann Hesse Adolf Hitler

Victor Hugo Henry James Abraham Lincoln Marilyn Monroe Edvard Munch Alfred de Musset Florence Nightingale Ozzy Osborne Edgar Allan Poe Jackson Pollock Axl Rose Robert Schumann Mary Shelley Percy Bysshe Shelley Frank Sinatra Ben Stiller Piotr Ilici Chaikovsky Alfred Lord Tennyson Ted Turner Robin Williams Virginia Woolf

SUMAR
Problematica TAB Repere istorice Definire i diagnostic Tablou clinic Comorbiditi Suicidul Epidemiologie Evoluie Calitatea vieii Asistena terapeutic

Problematica TAB
Dezechilibre afective profunde Rata mare a suicidului Abuz de substane Inactivitate profesional Costuri economice semnificative

Repere istorice

Repere istorice
Hippocrate (460357 BC) melancolia = bila neagr Galen (131201 AD) Aretaeus din Cappadocia (cca. 150 AD) Avicenna (980-1037) Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)

Repere istorice
Esquirol Jean-Pierre Falret (folie circulare) Jules Baillarger (folie double forme) Kraepelin Sigmund Freud Karl Leonhard

Definire i diagnostic

Definire i diagnostic
Tulburarea afectiv bipolar cuprinde n
realitate un grup heterogen de tulburri caracterizate prin modificri ciclice ale dispoziiei, cogniiei i comportamentului.

Definire i diagnostic
EPISOADE MANIACALE
SAU

EPISOADE HIPOMANIACALE

SAU

EPISOADE MIXTE

I, DE OBICEI, DAR NU NEAPRAT

EPISOADE DEPRESIVE

Definire i diagnostic
n prezent, cea mai aceptat
definiie - DSM-IV TR (2000)
2 subtipuri primare de TAB:
TAB tip 1

TAB tip 2

Definire i diagnostic
TAB tip 1

EPISOADE MANIACALE

SAU

EPISOADE MIXTE

Definire i diagnostic
TAB tip 2

EPISOADE HIPOMANIACALE

EPISOADE DEPRESIVE

Depresia major
criterii diagnostice
dispoziie depresiv sau pierderea interesului i a plcerii cel puin 2 sptmni cel puin 5 simptome depresive afectare subiectiv i funcional nu este cauzat de consum de substane sau o afeciune somatic

Mania
criterii diagnostice
dispoziie euforic, expansiv sau iritabil cel puin 7 zile cel puin 3 simptome maniacale episodul se asociaz cu oricare dintre urmtoarele:
afectare funcional marcat spitalizare simptome psihotice

nu este cauzat de consumul de substane sau o boal somatic

Episodul hipomaniacal
criterii diagnostice
Aceleai criterii ca la episodul maniacal, cu excepia:
durata episodului poate fi de 4 zile nu se asociaz cu afectare funcional marcat, spitalizare, simptome psihotice

Episodul mixt
criterii diagnostice

episodul ndeplinete simultan criteriile

pentru manie i depresie

dureaz cel puin 7 zile

Tablou clinic

Simptomele depresive
dispoziie depresiv pierderea interesului i a plcerii scdere / cretere ponderal semnificativ insomnie / hipersomnie agitaie / inhibiie psihomotorie oboseal / pierderea energiei sentimente de inutilitate sau vinovie excesiv dificulti de concentrare idei suicidare

Semne vegetative n depresie

pierderea libidoului tulburri menstruale treziri matinale variaia diurn a dispoziiei (dimineaa) constipaie uscciunea gurii cefalee

Simptomele maniacale
autostim crescut/grandoare scderea nevoii de somn logoree productivitate crescut agitaie psihomotorie implicarea excesiv

distractibilitate

n activiti riscante

Simptomele psihotice
HALUCINAII
I / SAU

IDEI DELIRANTE

Conceptul de spectrul tulburrii

Criterii DSM prea rigide ? Oscilaii afective TAB 2 TAB 1 fr simptome psihotice TAB 1 cu simptome psihotice

Conceptul de spectrul tulburrii

extinderea conceptului de spectrul tulburrii
include categoriile de pacieni cu simptomatologie frust

implicaii:
formele fruste pot beneficia de acelai tratament depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive

Instrumente diagnostice uzuale

Composite International Diagnostic Interview
(CIDI) Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) Mood Disorders Questionnaire (MDQ) Checklists of Hypomanic Symptoms

Scale de evaluare uzuale

Young Mania Rating Scale (YMRS) Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Clinical Global Impressions (CGI) scales
include the CGI-Severity of illness scale, the CGI Improvement

Aspecte clinice particulare

Trsturi melancolice dispoziia = durere moral depresia este mai intens dimineaa treziri matinale inhibiie pn la stupor sau agitaie pierdere n greutate semnificativ culpabilizare excesiv sau inadecvat

Aspecte clinice particulare

cronicizarea (min. 2 ani) formele rezistente pattern sezonier debut post-partum pseudodemena

dubla depresie

Forme cu ciclu rapid

Definiie: 4 sau mai multe episoade n 12 luni Prevalen: 16.3% - 40.7% la aduli Predictori: sex feminin, TAB 2, hipotiroidism i
utilizarea de antidepresive

Impact: debut precoce, simptome mai grave, o

funcionare global mai modest, rezisten la tratament

Afectarea cognitiv
funciile executorii, nvarea i memoria

permanent

deficitul neuropsihologic:
este cronic
poate contribui la evoluia recurent reduce funcionarea global psihosocial

Comorbiditi

Comorbiditi somatice
obezitatea - 21% - 32% hipertensiune - ~35% hiperlipidemia - ~23% diabet - 11% - 17% afeciuni musculoscheletale - ~15%

BPOC ~11%

Comorbiditi psihiatrice
abuz de alcool i alte droguri tulburri de personalitate

tulburri anxioase
tulburarea de stres posttraumatic

Comorbiditi psihiatrice
factor predictor pentru:
funcionare ocupaional modest simptome mai grave psihoz abuz de substane polipragmazie omaj

i cicluri rapide
risc suicidar crescut

Dintre toate aspectele clinice i psihosociale asociate TAB, preocuparea cea mai mare o reprezint

RISCUL SUICIDAR

Suicidul - factori predictori

vrsta tnr la debut TAB 2 mania indus de antidepresive tentative suicidare n antecedentele personale suicid n antecedentele familiale fumatul obezitatea formele severe (n special depresive) alcoolism / droguri

Epidemiologie
Depresia major Incidena Prevalena Sex Vrsta 1/100 la brbai 3/100 la femei 2-3/100 la brbai 5-10/100 la femei 2:1 brbai/femei 40 ani TAB 1 1,2/100 la brbai 1,8/100 la femei 1/100 i la brbai i la femei 1:1 30 ani

Rasa

Fr diferene

Fr diferene

Epidemiologie
Depresia major Sociocultural Alcoolism n familie, depresie, pierdere parental nainte de 13 ani Risc de 10-13% ptr. rudele de grad 1 TAB 1 Antecedente familiale de TAB

Istoric familial

Risc de 20-25% ptr. rudele de grad 1

Etiologie
Biologic
amine biogene neuroendocrin somn kindling genetic neuroanatomic

Etiologie
Psihosocial
psihanalitic cognitiv evenimente de via stresante

Diagnostic diferenial
Condiii medicale generale
- psihoza mixedematoas, sdr. plrierului nebun

Tulburri induse de substane

- cocain, amfetamin, steroizi, propranolol

Schizofrenia Doliul Tulburri de personalitate

Diagnostic diferenial
Tulburarea schizoafectiv Tulburarea de adaptare cu depresie Tulburrile primare ale somnului Alte tulburri psihice
anorexia i bulimia nervosa tulburrile somatoforme tulburrile anxioase

Evoluie i prognostic

Evoluie i prognostic Depresia

15% dintre depresivi se sinucid recurena depresiei - 75% depresia dureaz aprox. 10 luni 50% remisiune, 30% remisiune parial, 20% cronicizare
cronicizare remisiune completa 50%

remis partiala 30%

Evoluie i prognostic Mania

recurena maniei - 45% mania dureaz 3 6 luni 15% remisiune, 50 60% remisiune parial, 25 30% cronicizare
remisiune completa remis partiala

cronicizare

Calitatea vieii

Probleme specifice pacienilor bipolari

suferin subiectiv abuz de alcool i alte substane afectarea relaiilor interpersonale

reducerea funcionrii profesionale sau colare

stigmatizare infracionalitate risc suicidar semnificativ !

Calitatea vieii
impactul subiectiv al simptomatologiei, comorbiditilor i funcionrii globale modeste conduc la o afectare marcat a

calitii vieii (QoL)

dei QoL este compromis la toi pacienii, exist diferene n funcie de forma clinic a tulburrii

Calitatea vieii
Eutimie

Manie

Depresie

Mixt

Asistena terapeutic

Obiectivele tratamentului
reducerea severitii i a frecvenei episoadelor restaurarea funcionrii i a QoL reducerea riscului suicidar creterea capacitii pacienilor de a-i controla tulburarea i propria via

FARMACOTERAPIE (deseori cu multiple substane)

PSIHOTERAPIE (sau alte forme suportive)

De cele mai multe ori tratamentul se face toat viaa, chiar dac simptomele au disprut !

Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziiei + Neuroleptice

Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziiei

+
Antidepresive

Tratamentul interepisodic (de meninere)

Stabilizatori ai dispoziiei
+ Psihoterapie

Dincolo de eficacitate
Efecte secundare
importante avnd n vedere polipragmazia cretere ponderal (aproape toi stabilizatorii i neurolepticele) diabet (neuroleptice) simptome extrapiramidale (neuroleptice) dermatologice (carbamazepina, lamotrigina) disfuncii sexuale (SSRIs, neuroleptice) interaciuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina)

Semn de alarm:
2 kg/lun

Conduit:
diet / exerciiu
200min/spt

400 min/spt

nlocuirea preparatului

Dincolo de eficacitate
Compliana
- medicamentele asociate cu o recdere rapid

dup discontinuare (de ex. Litiul) sunt de

evitat la pacienii cu istoric de non-complian

A good problem to have

Dac sunt opiuni terapeutice alternative, ce medicament este de ales ?
compania farmaceutic recomand: produsul nostru
cercettorul rspunde: cel mai eficace
pacientul ntreab: care are cele mai puine efecte adverse?

Prima linie n tratamentul maniei acute

Carbamazepina i valproatul forme mixte sau severe Antipsihotice clasice sau atipice forme cu simptome psihotice

Litiul n toate formele (de referin)

Istoria litiului
nainte de 1945 dup 1945
- substituie de sruri

1970
- aprobarea FDA

Tratamentul n mania acut rezistent

tratamentul de prim linie nu este eficace este necesar tratament de augmentare stabilizator al dispoziiei + neuroleptic

Tratamentul depresiei bipolare

Litiu sau lamotrigin + antipsihotice (forme cu simptome psihotice) + antidepresive (forme severe)

Antidepresivele sunt contestate n depresia bipolar

Ghidurile actuale susin: numai n cazuri severe sau rezistente monoterapia cu antidepresive trebuie evitat

se prefer SSRIs sau ali ageni noi (ex.

bupropion, venlafaxine, nefazodone) trebuie iniiate la doza eficace minim, meninute ct mai puin timp

Obiectivele psihoterapiei
Obiectivul principal reducerea afectrii funcionale
Obiectivele secundare:
suport emoional / familial educaia pacientului ajut pacientul s se adapteze la o tulburare cronic nva pacientul s recunoasc simptomele prodromale crete capacitatea de adaptare a pacientului la consecinele psihosociale cauzate de tulburare

Direcii viitoare
Identificarea genelor care confer vulnerabilitate Optimizarea interveniilor psihosociale Medicaii noi, cu eficacitate i tolerabilitate sporite nelegerea evoluiei i un management superior calitativ

Eforturi viitoare
Identificare, diagnostic i tratament precoce Rezolvarea controverselor diagnostice Rezolvarea controverselor asupra relevanei simptomelor auxiliare Rezolvarea controverselor privind administrarea antidepresivelor Destigmatizarea bolnavului bipolar