23 de Mayo 2008

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

Ana Espliego Felipe

(Psiquiatra)

Definicin
Un grado inapropiado de inatencin y o hiperactividad impulsividad que causa problemas y es incoherente con el nivel de desarrollo , y que est presente antes de los siete aos de edad.

Historia del concepto

Bourneville 1896 Still 1902 Demoon 1901 Hoffmann 1922 Kahn y Cohen 1934

Nio inestable Defecto del control moral Corea mental Encefalitis letrgica Sndrome de impulsividad orgnica

Historia del concepto II

Bradley 1937. Bencedrina Strauss 1947 Panizzon metilfenidato Disfuncin cerebral mnima 1962

Clements y Peters.Dficit de atencin DSMIII 1980Dficit de atencin con o sin hiperactividad DSMIIIR 1987 CIE10 1992 DSMIV 1994

Sntomas esenciales

Deben ser ms graves que los de otros nios de su misma edad Deben ser ms graves que los de otros nios del mismo nivel de desarrollo Deben estar presentes en varios entornos distintos Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana Cambian con la edad y pueden durar toda la vida

Diagnstico dimensional

Se puede padecer en mayor o menor grado; los lmites no son claros; sin embargo su clasificacin es de tipo categrico.

TDAH

TIPOS Y DESCRIPCIN
Dficit de atencin/concentracin
Distrables No acaban las cosas No se concentran

Hiperactividad/Impulsividad
No paran, motorizados Hablan mucho No pueden esperar, no se controlan, son indiscretos

Inicio antes de los 7 aos

Ubicuo Persistente

Clasificacin
DSM-IV
T por dficit de atencin y Trastornos de comportamiento perturbador
-TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionista

CIE-10

Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia

-Trastornos hipercinticos (incluye hiperquintico disocial) -Trastornos disociales -Trastornos disociales y de las emociones mixtos (incluye trastornos disocial depresivo)

DISTRIBUCIN DE DIAGNSTICOS
30
26

25 20 15
11 11 7 3 4 0 3 13

22

10 5 0

F10

F20

F30

F40

F50

F60

F70

F80

F90

Ingresos en una Unidad de Agudos F90. Trastornos de conducta

F10 F20 F30 F40 F50 F60 F70 F80 F90 0

Epidemiologa

Las tasas de prevalencia dependen de las muestras, las fuentes de informacin y los instrumentos aplicados La prevalencia oscila en torno al 2-5% Es ms frecuente en varones con una proporcin 3-5/1. Hijos de padres con t. disocial de la personalidad, con t. por uso de OH, y/o hiperactivos

Etiologa

Gentica Factores biolgicos adquiridos Factores neuroanatmicos Factores neuroqumicos Factores neurofisiolgicos Factores neuropsicolgicos El entorno psicosocial

Gentica conductual

1-Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x2 riesgo 2-Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biolgicos frente a los adoptivos 3-Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los sntomas en gemelos monozigotos.

Gentica molecular
Existen genes asociados con las manifestaciones del TDAH. Genes transportadores y receptores de la dopamina. El gen transportador de la serotonina.

Factores biolgicos adquiridos

Exposicin intrauterina al alcohol o nicotina. A las infecciones del invierno? Prematuridad y bajo peso al nacer Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE Alergias alimenticias Txicos: Azcar, aditivos, Pb?

Neuroanatoma

Menor tamao cerebral Menor tamao de los ganglios basales Menor tamao del cerebelo Son de aparicin ms precoz y ms grave

Factores neuroqumicos

Mejoran con metilfenidato (inhibidor de la recaptacin de dopamina) Mejoran con atomoxetina (inhibidor de la recaptacin de noradrenalina)

Factores neurofisiolgicos

Menor metabolismo/flujo sanguneo en: lbulo frontal, corteza parietal, cuerpo estriado y cerebelo Mayor flujo sanguneo/actividad elctrica en la corteza sensoriomotora Activacin de otras redes neuronales

Factores neuropsicolgicos Alteracin de las funciones ejecutivas

Planificacin Memoria de trabajo Fluidez lingstica Atencin selectiva y sostenida Flexibilidad cognitiva o control de las interferencias

Factores Psicosociales. Moduladores

FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD Inestabilidad familiar Conflictos con la pareja Trastornos mentales en los padres Carencia de educacin competente Relacin con el nio negativa. Deprivacin emocional prolongada

DESARROLLO GENTICO

ETIOLOGA DE LOS T. DE CONDUCTA

APRENDIZAJE

SOCIAL
TRAUMTICO

FAMILIAR

ETIOLOGA DE T. Conducta
DESARROLLO GENTICO
APRENDIZAJE

MULTIFACTORIAL
SOCIAL
TRAUMTICO FAMILIAR

La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable.
Rousseau

TDAH Sntomas o problemas secundarios Fracaso escolar (podra hacer +) Alteracin en las relaciones y clima familiar (no escucha) Alteracin en las relaciones sociales (meteduras de pata)
Desarrollo de trastornos de conducta
Consumo de txicos Desarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos u otros

TDAH Sntomas o problemas asociados

Comportamiento disocial
Dificultad en relaciones interpersonales
Baja autoestima Historia de retrasos evolutivos Capacidad intelectual inferior a 100 Frecuentes problemas esp. en el aprendizaje

Comorbilidad

Ms grave Ms resistente Tratamiento ms complejo

Comorbilidad

Trastorno negativista desafiante. Ms del 50% (40% TOD, 14% TC) Trastornos especficos del aprendizaje (25%) y Trastornos por ansiedad (30%). + emocionales, hasta el 50%. Tabaquismo 19% Tno. x uso de sustancias 14% Tics (11%) y depresin (4%). Retraso mental y autismo (<10%). Infrecuentes.

Trastornos especficos del aprendizaje

T. Lectura: 15-30% T. Clculo: 20% T. de la expresin escrita T. del desarrollo de la coordinacin motora T. del lenguaje

SEMIOLOGA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastornos de conducta disocial

Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador ...violaciones de las normas, mayores de las que seran aceptables para el carcter y la edad del individuo afectado y las caractersticas de la sociedad en la que vive

Semiologa. Diagnstico diferencial: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Preocupacin excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante) Hiperactivacin vegetativa Nios preocupones (competencia, desempeos pasados, el futuro) No existen diferencias genricas en infancia, en la adolescencia es ms frecuente en chicas Manifestaciones fsicas

Implicaciones

Es frecuente Es incapacitante Etiologa multifactorial Es una carga para la familia y la sociedad Se suele acompaar de otras patologas.

Clnica. Sntomas esenciales del TDAH. Dficit de atencin

1-A menudo no presta atencin a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares. 2-A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades de juego 3-A menudo parece no escuchar cuando se le habla 4-A menudo no sigue las instrucciones y falla al realizar las tareas

Dficit de atencin

5-A menudo tiene dificultad para realizar o finalizar tareas 6-A menudo evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 7-A menudo extrava objetos 8-A menudo se distrae fcilmente 9-A menudo es descuidado en sus actividades diarias

Sntomas esenciales. Hiperactividad

1-A menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su silla 2-A menudo abandona su asiento en clase o en otros lugares 3-A menudo corre o salta en situaciones que es inadecuado 4-Hace mucho ruido o tiene dificultad para jugar de forma callada 5-Est en marcha como si estuviera movido por un motor

Sntomas esenciales. Impulsividad

1-Da las respuestas antes de haber acabado las preguntas 2-Tiene dificultades para guardar su turno 3-Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros 4-Habla en exceso

Criterios diagnsticos del TDAH

Deben estar presentes al menos 6/9 sntomas Los sntomas deben persistir al menos los ltimos 6 meses Algunos sntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 aos Debe haber disfuncin debida a los sntomas en al menos 2 situaciones (colegio, casa..)

Criterios diagnsticos TDAH

Los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa Los sntomas son excesivos en comparacin con otros nios de la misma edad o CI Los sntomas no se explican por la presencia de otro trastorno mental

Problemas para el diagnstico

Terminologa usada para describir los sntomas La interpretacin de palabras como a menudo La interpretacin de frases como disfuncin significativa Informacin discrepante de diversas fuentes

Cuestiones diagnsticas

Los criterios son ms adecuados para nios varones con edades entre los 6 y 12 aos, de inteligencia normal y menos adecuados para nias, preescolares, adolescentes y personas con retraso mental

Cuadro clnico segn la edad. Nios de 1 a 3 aos

Variacin temperamental Alteraciones de la regulacin y una adaptacin social limitada En combinacin con la interaccin del nio con sus padres

Cuadro clnico a los 3-6 aos

Menor intensidad y duracin en el juego Inquietud motriz Problemas e implicaciones asociados: desarrollo de dficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptacin social

Cuadro clnico en alumnos de Primaria

Se distraen con facilidad Inquietud motora Conducta impulsiva y perturbadora Problemas e implicaciones asociados: T. del aprendizaje, conductas agresivas, baja autoestima, repeticin de cursos, rechazo por sus compaeros, relaciones familiares alteradas

Cuadro clnico de 13 a 17 aos

Dificultad para planear y organizarse Dficit de atencin persistente Se reduce la inquietud motora Problemas asociados: conducta agresiva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas , problemas emocionales y accidentes.

Clnica en adultos

Sntomas residuales Problemas asociados: abandono de estudios, cambios de trabajos, cambios de pareja, inestabilidad en las relaciones personales, accidentes, alcohol, drogas y otros trastornos mentales

Diagnstico

Entrevista clnica Informacin del profesor Observacin

DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10

I. Trastornos psiquitricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad II. Trastornos especficos del desarrollo III. Nivel intelectual IV. Trastornos orgnicos V. Condiciones psicosociales relevantes VI. GAF o C-GAF

Ejem. diagnstico
I.
II.

TDAH
Trastorno especfico de la lectoescritura Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos. Antecedentes familiares de enfermedad mental. Supervisin y control inadecuados. GAF=50

III. Normal-bajo IV. V.

VI.

Evaluacin de la severidad y respuesta al tratamiento

Cuestionarios *(SNAP-IV, escala de Farr y Narbona) Evaluacin de la disfuncin

Entrevista clnica

Motivo de la consulta Antecedentes del embarazo y parto Desarrollo psicomotor y psicosocial Enfermedades somticas Funcionamiento psicosocial (familia, colegio, compaeros) Funcionamiento familiar (pautas educativas, relacin entre los padres, estrs familiar..)

Valoracin de comorbilidad

Trastorno negativista desafiante Depresin Trastornos por ansiedad Trastornos especficos del aprendizaje Tics Autismo Trastornos del sueo

TDAH Diagnstico diferencial

NORMALIDAD Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.)

Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad Trastorno emocional qu fue primero?

Tics o discinesias
TGD (estereotipias) y retraso mental (actividad segn edad mental)

Situaciones en que el TDAH puede no detectarse

En entornos muy estructurados En situaciones nuevas Cuando el paciente realiza actividades interesantes Cuando el paciente recibe atencin individual En un contexto controlado y supervisado Cuando hay recompensas frecuentes

El TDAH empeora

En situaciones no estructuradas Durante actividades repetitivas En situaciones aburridas Cuando no hay muchas distracciones Cuando hay una supervisin mnima Cuando se requiere atencin o esfuerzo mental sostenido

Valoracin. Informacin de terceros

Entrevistas con profesores (EOEP) Informes sobre el nio Boletines de notas, agenda Registro de los padres

Valoracin. Exploracin fsica

Talla, peso, ctes. Anomalas fenotpicas Vista y audicin Coordinacin motora Slo se precisa pruebas complementarias si hay dudas en el diagnstico

TDAH Sntomas aislados. Inatencin

Causas fsicas de inatencin

dficit auditivos
dficit visuales problemas en el sueo enfermedades crnicas trastornos epilpticos trastornos de tics

Valoracin psicolgica

CI Lectoescritura y matematicas Pruebas especficas de atencin

Que tests psicolgicos son tiles en el TDAH?

Tests de inteligencia: WISC-R Test de lectoescritura: TALE Tests de atencin y memoria especficos: Stroop, CPT, Figura de Rey, Test de caras, test de retencin visual de Benton, test de memoria auditiva inmediata.

TDAH Curso y pronstico

REMISION PARCIAL (HA>I>DA) 15-20% persiste en la vida adulta En otro 30% persisten sntomas residuales Evolucin a consumo de txicos

Evolucin a trastornos de la personalidad, T de ansiedad, t. afectivos

Resumen

El TDAH es un trastorno heterogneo y multifactorial con distintos grados de dficit A menudo se asocia con otros trastornos Requiere un abordaje multidisciplinar

Tratamiento multimodal en TDAH

Pediatra Psiquiatra infantil Psiclogo clnico Neurlogo Maestro Logopeda Psiclogo escolar

Maestro PT Pediatra

Logopeda

Medico Familia

Psicopedagogo

Psiquiatra

Orientador

Psiclogo

T.Social

Neurlogo

Tratamiento. Objetivos

Reducir los sntomas del TDAH Reducir la comorbilidad Reducir el riesgo de complicaciones Educar al paciente y su entorno sobre el trastorno Adaptar el entorno a las necesidades del paciente Mejorar las habilidades de abordaje de padres y profesores

Tratamiento.
Efectos beneficiosos a largo plazo

Mejor relacin con iguales. Mejor rendimiento acadmico. Tranquilidad de la familia. Previene morbilidad psiquitrica. Previene abuso de sustancias (teora de la automedicacin). Previene riesgos de la impulsividad.

Intervenciones centradas en el nio

Psicoeducacin Psicofarmacologa Terapia cognitivoconductual

Intervenciones en los padres

Psicoeducacin Formacin de los padres

Intervencin en los profesores

Psicoeducacin Intervenciones conductuales

Psioeducacin. Pautas para padres

Ser conscientes del problema Tener paciencia y energa. Alternancia entre padres Fortalecer una relacin positiva con su hijo Dedicar un tiempo diario al nio, sin interferencias Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes pero flexibles Dar instrucciones por separado. Asegurarse de comprensin Elogiar al nio sus progresos

Psioeducacin. Pautas para padres

Ser constante con las normas, consecuencias positivas y negativas inmediatas Negociar pequeas metas Prever problemas Mantener la calma Actividades y horarios rutinarios Ignorar conductas inadecuadas Controlar agenda

Psicoeducacin. Pautas para profesores

Tener informacin del trastorno Contactar con el mdico Colocarle adecuadamente en el aula Lecciones estructuradas y variadas Fortalecer una relacin positiva con el nio Establecer normas claras

Pautas para profesores

Elogiar al nio a menudo y sin demora Ser constante con las normas Ayudarle a autocontrolarse Contacto estrecho con los padres

Ejemplos de adaptaciones escolares en TDAH:

Bajar el nivel de dificultad de las tareas Uso de agenda individualizada Dar un tiempo extra para los exmenes Presentar las tareas de forma novedosa Mejor examen oral que escrito Plantear tareas que requieran una respuesta motora activa

Tratamiento farmacolgico
Frmacos dopaminrgicos: *metilfenidato Frmacos noradrenrgicos: *atomoxetina, desipramina, clonidina (agonista adrenrgico antihipertensivo)

Eficacia de los psicoestimulantes

Buena respuesta en el 75-90% Tasa de normalizacin en el 5060% Mejora alta en los problemas de conducta Mejora media en los problemas de atencin

Eficacia diferencial de los estimulantes

Efectos y dosificacin similares en nios y adolescentes En preescolares menores respuestas Tambin son eficaces en retraso mental Efectos similares en nios y nias La eficacia depende del contexto

TDAH Estimulantes del SNC

Efectos 2

Disminucin del apetito Dificultades de conciliacin sueo Retraso del crecimiento ?? Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia

Contraindicaciones relativas

Metilfenidato. Rubifn

De 10 a 60 mgrs /da En dos o tres dosis diarias Los efectos secundarios ms frecuentes son inapetencia e insomnio Retraso en el crecimiento

Metilfenidato de liberacin sostenida

Una nica toma al da El efecto dura entre 7 y 12 horas Liberacin bifsica La misma eficacia y efectos secundarios?

Frmacos noradrenrgicos. Atomoxetina

El efecto dura 12 horas Tarda una o dos semanas en empezar a hacer efecto Recientemente comercializada. Poca experiencia clnica en nuestro pas

Consideraciones sobre la farmacoterapia

El ajuste de la dosis y la monitorizacin meticulosa mejoran la eficacia No se ha demostrado que los psicoestimulantes aumenten el consumo de drogas y si el propio TDAH no tratado

Tratamiento

No puede justificarse ni moral ni mdicamente que se prive a un nio en desarrollo de algo que, a cambio de levemoderados efectos secundarios, conocidos y fcilmente controlables, puede permitirles funcionar como nios rigurosamente normales.

Terapias que han demostrado ser efectivas

Terapia de modificacin de conducta Terapia cognitivoconductual

Principios de la modificacin de conducta

Identificar los problemas especficos y monitorizarlos Analizar las consecuencias positivas y negativas de las conductas Ensear mtodos efectivos para comunicar rdenes y refuerzos positivos Desarrollar consecuencias negativas apropiadas para la conducta problemtica

Principios de la modificacin de conducta II

Fichas de informe diario Economa de costes Tiempo fuera para las conductas de desobediencia Usar como castigo la prdida de privilegios

Tratamientos no comprobados

Poca evidencia: dietas Ninguna evidencia: psicoanlisis, homeopata, lentes de color (procesos visuales-perceptivos de la atencin), mtodo Tomatis (estimulacin auditiva)

Consideraciones sobre el tratamiento

EN el TDAH no complicado y sin comorbilidad, el tratamiento ms eficaz es el farmacolgico El tratamiento debe ser individualizado La psicoeducacin y la modificacin de conducta son efectivas, pero no tanto como la medicacin por si sola Las tcnicas conductuales en estos nios son menos eficaces que en el resto

Estrategias

(tpicos y objetivo global)

Hay nios que se educan solos Hay nios a los que hay que educar Estos, requieren esfuerzo y tiempo Los nios con TDAH, requieren un esfuerzo y un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados...

No hay situaciones ideales.

Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.

MUCHAS GRACIAS