CANCER DE MAMA

Alumnos: Tuesta Nole, Jorge GINECOLOGIA I. Valdiviezo, Daniella Dr. Juan Condemarn. Vela Antn, Gabriela Dr. TUESTA NOLE, JORGE

ANATOMIA DE LA MAMA:

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CMO ES LA ANATOMA DE LA MAMA?

La mama est constituida por glndulas, conductos, tejido graso y muscular. Estos dos ltimos dan consistencia y volumen al seno. La mama contiene un nmero variable de lobulillos (entre 10 y 20) y otros tantos conductos excretores de leche que desembocan en el pezn. Estos globulillos son los responsables de producir la leche materna.

GRASA

CONDUCTOS

COSTILLAS Y MUSCULO PECTORAL

LOBULOS

PEZN AUREOLA

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CMO ES LA ANATOMA DE LA MAMA?

Localizacin del cncer de mama dentro de los cuatro cuadrantes de la mama Bajo el pezn 17% Dividiendo el seno en cuatro partes, observamos que la mayor cantidad de conductos est localizada en el cuadrante superior externo de la mama.
(Prximo a la axila)

Es en esta localizacin que tiene lugar la mayora de los tumores malignos de la mama.
(Aproximdamente 50%)
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FACTORES DE RIESGO

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-Edad
-Antecedentes personales -Antecedentes familiares -Alteraciones genticas
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FACTORES DE RIESGO 1. 1 menstruacin muy temprana (antes de los 12 aos) y menopausia muy tarda, sobre los 55 aos. 2. Mujeres sin hijos, o nacimiento del primer hijo despus de los 30 aos. 3. Estrs.

4. Exposiciones a radiaciones ionizantes.

5. Vida sedentaria, dieta rica en grasas y consumo excesivo de alcohol. (3 o ms copas por semana). Fumar. 6. Dolencias benignas en la mama. (Quistes). 7. Terapia de reposicin hormonal. (No comprobado). 8. Cncer de mama en madre, hermana o hija, antes de la menopausia o Cncer de mama en abuelas, tas y primas.

9. Alteraciones genticas. (Consultar a su mdico).

10. Uso de pastillas anticonceptivas. (No comprobado).
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METODOS DIAGNOSTICOS
AUTOEXPLORACION MAMOGRAFIA ECOGRAFIA BIOPSIA DE MAMA MARCADOR TUMORAL CA 15-3 GANGLIO CENTINELA
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EXPLORACION DE MAMAS
Se debe realizar cada mes, entre el 7 y el 10 da despus del inicio del sangrado menstrual o si ya no menstra elegir un da fijo al mes.

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AUTOEXPLORACION MAMARIA
Para poder realizar una buena autoexploracin de mama es necesario que se lleve a cabo con la yema de los tres dedos, como se observa en la imagen, ya que es donde se tiene una mejor sensibilidad.

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Mtodo Espiral

Mtodo de Rejilla

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Mtodo de Dos Manos

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Con el torso descubierto se deber poner de pie frente a un espejo o frente a una persona con los brazos cados a los lados.

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Coloque la mano derecha en la nuca. Con la mano izquierda explor el seno derecho con los dedos extendidos.

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Al llegar al pezn se debe de presionar suavemente con el dedo pulgar y el dedo ndice, para observar si hay o no salida de secrecin.

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MAMOGRAFIA
La mamografa es un mtodo para examinar los senos o mamas que utiliza pequeas dosis de radiacin.

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 Tambin puede ayudar a determinar la naturaleza del tumor: benigno o maligno (canceroso). Aunque un diagnstico preciso requiere una biopsia.
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 Mujeres a partir de los 40 aos

Ha reducido mortalidad 25% - 30%.

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 Ca canalicular de mama

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BI- RADS
BR 0: Ct. rutinario BR 1: Ct. rutinario BR 2: Ct. 6 meses BR 3: Ct. no superior a 6 meses BR 4: completar estudio y bp BR 5: completar estudio y bp
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ECOGRAFA MAMARIA
Es un importante mtodo de diagnstico complementario en patologa mamaria

Cuando se usa junto con la exploracin clnica y la mamografa, la ecografa es indispensable para el diagnstico y manejo de procesos malignos y benignos.
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Ecografa de mama Indicaciones

En masas palpables o detectadas en MRX : diferencia QUISTE o SOLIDO Pacientes jvenes ( menores de 30 aos) Embarazo, lactancia , inflamacin Mamas con PRTESIS Procesos intervencionistas: aspiracin de quiste, PAAF, BAG, biopsia dirigida
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BIOPSIA DE MAMA
BIOPSIA POR AGUJA BIOPSIA EXCISIONAL

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BIOPSIA POR AGUJA

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BIOPSIA EXCISIONAL

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GANGLIO CENTINELA
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linftico del tumor primitivo El estudio histolgico permite predecir la afectacin o no del resto de los ganglios axilares y en los casos en que fuera negativo se podra evitar la linfadenectoma axilar completa.
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POR TANTO
Todo aquel que encontrndose en va directa de drenaje linftico del tumor, capte el colorante y/o presente cuentas de radiactividad elevadas en el gammagrama transoperatorio, es el ganglio centinela

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CA 15-3
Marcador tumoral que se encuentra en la sangre. El cual esta elevado en 21% de los casos de CA de mama en estadios I, II, III Cuando esta elevado es por:

Presencia de tumor Metastasis Estadio avansado Afeccion linfatica

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 Cuando esta elevado despues de una biopsia excisional del ca mamario traduce que hay metastasis microscopicas

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CARCINOMAS NO INVASIVOS
El carcinoma in situ se encuentra limitado enteramente al conducto mamario, sin invasin del tejido normal.
actualmente >15% de todos los cnceres de mama con una proporcin mayor en los grupos de edad ms jvenes. Este incremento es debido a la mejora en la deteccin precoz de la enfermedad.

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Carcinoma ductal in situ

43% de los Ca de mama diagnosticados en mujeres entre 40 y 49 aos. 92% en mujeres de 30 a 39 aos.
Aparece en mujeres premenopusicas y posmenopusicas

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 Masa palpable, y generalmente se localiza en uno de los cuadrantes de la mama Multicntrico 30% de los casos.

Bilateral 17% de los casos.

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 Con frecuencia es la causa de las microcalcificaciones visibles en las mamografas.

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Las pacientes con CDIS desarrollan con ms probabilidad un cncer invasivo si no se trata. Se considera un precursor del cncer invasivo, pero como es localizado puede ser extirpado quirrgicamente en su totalidad. 95% curan con correcto tratamiento
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Clasificacin del CDIS

El CDIS se clasifica en diferentes grados de malignidad en base a: Estructura
Morfologa nuclear
Presencia de necrosis.
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 1. CDIS alto grado: Atipia citolgica y necrosis. CDIS tipo comedo.

2. CDIS grado medio: CDIS tipo cribiforme, micropapilar o slido, manifiesta atipia celular pero no necrosis o necrosis sin atipias celulares.

3. CDIS bajo grado: CDIS cribiforme y micropapilar con poblacin uniforme de clulas proliferativas sin atipias ni necrosis
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 NDICE PRONSTICO DE VAN NUYS CARCINOMA INTRADUCTAL (IN SITU)

PUNTUACIN

3 >41 mm < 1mm Comedocarcinoma

TAMAO

<=15 mm 16-40 mm >=10 mm 1-9 mm No comedo No necrosis No comedo Necrosis

DISTANCIA AL MARGEN

HISTOLOGA

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Puntuacin: 3 a 9
PUNTUACION
3-4 5-7 8-9

GRADO
bajo medio alto
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TRATAMIENTO

Slo escisin Escisin + RT Mastectoma

Las opciones de tratamiento son:

Mastectoma (curacin de la enfermedad constituyendo pero una medida extrema con el coste de la amputacin de la mama).

Tumorectoma + RT.
Tumorectoma sin RT.
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Carcinoma lobulillar in situ

En mujeres premenopusicas Suele diagnosticarse de forma casual

No forma una masa palpable

Es mas un factor que podra predecir un futuro carcinoma invasivo
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Entre 25 y un 35% de las pacientes con CLIS desarrollan un cncer invasivo tras un perodo de latencia de hasta 40 aos
Se asocia a displasias mamarias.

Multicntrico 70% de los casos. Bilateral 35% de los casos.

45 aos.
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Diferencias entre CLIS Y CDIS.

CLIS Multifocal/multicntrico Con frecuencia, bilateral CDIS Foco nico En caso de focos mltiples, limitados a un cuadrante Raramente multicntrico

Asociacin con C. infiltrante (RR Asociacin con C. infiltrante 5-10) (RR >10) Ipsilateral y contralateral Ipsilateral Prdida de vacuolas afectacin conductos. cohesin celular, Cohesin celular, microacinos intracitoplsmicas, pagetoide de Expresin de caderina E

Caderina E negativa

Mutaciones en p53 o c-erbB2, Mutaciones en p53/c o erbB2 excepcionales. frecuentes

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CARCINOMA INVASIVO O INFILTRATIVO

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CLASIFICACION HISTOLOGICA
Tumores primarios invasores de origen epitelial Carcinoma ductal (medular, tubular, mucinoso) Carcinoma lobulillar

Tumores de origen mesinquimatosos Sarcomas de partes blandas (Tumor filoides maligno)

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Carcinoma ductal infiltrante o escirroso

80%

Se caracteriza por la invasion del tejido adiposo de la mama y por su dureza a la palpacion

Metastasis por via linfatica o hematogena

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Histolgicamente, la mayora de los carcinomas invasivos son adenocarcinomas, ya sean ductales o lobulillares

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Carcinoma lobular infiltrante

10% al 15%
Con frecuencia son multicntricos y bilaterales Clnicamente se caracterizan por una tumoracin de bordes imprecisos

Metastatizan a superficies serosas y/o meningeas

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Carcinoma mucinoso
Se le conoce tambien como carcinoma coloide
Es muy poco frecuente y de crecimiento lento Es de buen pronostico
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Carcinoma medular
Tiene lmites precisos
5% Tiene mejor pronostico que los anteriores

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Carcinoma tubular
Representan el 2% Son de mejor pronostico

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SITIOS DE METASTASIS
Nodulos linfaticos

Cerebro

Pulmon y pleura Higado Piel

Hueso
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TRATAMIENDO EN LA ENFERMEDAD INVASIVA

Dx temprano Extirpacion quirurgica del tumor El tratamiento debe incluir la diseccin de los ganglios linfticos axilares

Evitar la recidiva local y determinar el pronstico de la enfermedad.

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Las dos opciones son: La mastectoma (con sin reconstruccin) El tratamiento conservador de la mama (tumorectoma ms radioterapia).

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CLASIFICACION TNM

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Estado

Tumor

Ganglio

Metastasis

0 I IIA

TS1 T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1, N2 Cualquier N N3 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IIB IIIA

IIIB IV

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Estadio I
T1 N0 M0
S/metstasis a distancia

T1a: 0.5 cm T1b: >0.5 cm 1 cm T1c: >1 cm 2 cm

Sin metstasis a ganglios

< 2 cm

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Estadio IIA
T2 NO MO

T0 T1

N1 M0

No hay evidencia del tumor

T2 N1: metstasis en GL ipsolaterales M0: no metstasis a distancia
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> 2,5 cm en su dimensin mayor

Estadio IIB
T2 N1 M0
N1: metstasis en GL ipsolaterales

T3 N0 M0

M0: s/metstasis a distancia

T3 T2
> 2,5 cm en su dimensin mayor

>5 cm

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Estadio IIIA
T3 N1 M0
N1: metstasis en GL ipsolaterales

T0 T1 T2 T3

N2 M0

M0: s/metstasis a distancia

N2: metastasis en GL axilares ipsolaterales

T3
>5 cm

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Estadio IIIB
T4 Cualquier N M0
T4:Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o a la piel

Cualquier T N3 M0

N3: metastasis a GL mamarios internos ipsolaterales

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Estadio IV
Cualquier T Cualquier N M1

M1: Metastasis a distancia.

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TRATAMIENTO
CANCER DE MAMA LOCORREGIONAL

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TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
En estadios I y II

Mastectoma radical modificada ms vaciamiento axilar. Incluye exresis de todo el tejido mamario, con extirpacin del pectoral menor (tcnica de Patey) o sin ella (tcnica de Madden) y vaciamiento de, al menos, 10 ganglios axilares.

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1.

Ciruga conservadora. Cuadrantectoma o tumorectoma ms vaciamiento de, al menos, 10 ganglios axilares seguida de radioterapia.

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 Tratamiento adyuvante en pacientes sin afectacin axilar.

Riesgo Bajo Intermedio Premenopusicas Nada o Tamoxifeno Tamoxifeno + Quimioterapia Anlogos LH-RH Ovariectoma Quimioterapia Quimioterapia + Tamoxifeno Ablacin ovrica Anlogos LH-RH
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TRATAMIENTO SISTEMICO ADYUVANTE

Postemopusicas Nada o Tamoxifeno Tamoxifeno + Quimioterapia

Alto / REAlto /RE+

Quimioterapia Tamoxifeno + Quimioterapia

 Tratamiento adyuvante en pacientes con afectacin axilar.

a.

El 70% de estas pacientes recurrir tras 10 aos de seguimiento si no reciben tratamiento adyuvante.

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Premenopusicas Tratamiento Receptores Receptores + Quimioterapi a Quimioterapi a Quimioterapi a+ tamoxifeno Ablacin ovrica o anlogos LHRH Beneficio 25% 25% 28%

Postmenopusicas Tratamiento Quimioterapi a Tamoxifeno Tamoxifeno + quimioterapia Beneficio 16% 20% 32%

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Esquemas y dosis a utilizar:

a. Tamoxifeno 20 mg al da durante 5 aos Quimioterapia: Todos los regmenes expuestos en la tabla-4 han demostrado eficacia como tratamiento adyuvante del cncer de mama en los estadios I y II.

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Esquema CMF Ciclofosfamida Methotrexate Fluorouracilo CMF Ciclofosfamida Methotrexate Fluorouracilo CMF Ciclofosfamida Methotrexate Fluorouracilo AC Adriamicina Ciclofosfamida FAC Fluorouracilo Adriamicina Ciclofosfamida FEC Fluorouracilo Epirrubicina

Dosis (mg/m2) 100 40 100 600 40 600 600 40 600 60 600 600 50 600 500-600 75

Va de administracin oral iv iv iv iv iv iv Iv iv iv Iv iv iv iv iv iv Dr. TUESTA NOLE, JORGE

Das de tratamiento 1 al 14 1y8 1y8 1 1 1 1y8 1y8 1y8 1 1 1 1 1 1 1

Frecuencia 28 das

21 das

28 das

21 das

21 das

21 das

CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

CIRUGIA. RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA + CIRUGIA

- La supervivencia media en anlisis retrospectivos de series tratadas con ciruga, RT o combinacin de ambas es del 33%.

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TRATAMIENTO SISTEMICO

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 QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION

Para el control de micrometastasis Ofrece unos ndices de respuesta del 58-100%, con una mejora en la supervivencia libre de enfermedad de 35 a 78% a los 5 aos.

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 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

Debe iniciarse tras el tratamiento local Tras la quimioterapia adyuvante se recomienda el inicio de hormonoterapia con Tamoxifeno (20 mg/da, durante 5 aos) en funcin de los receptores hormonales.

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CARCINOMA INFLAMATORIO DE MAMA

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

CIRUGIA

- Ofrece malos resultados como tratamiento inicial con menos de un 10% de supervivencia a los 5 aos.

RADIOTERAPIA (sola o combinada con ciruga)

- Consigue un mejor control locorregional sin mejora de la supervivencia a los 5 aos.

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 TRATAMIENTO SISTEMICO COMBINADO

QT sistmica de induccin (3-4 ciclos), con valoracin posterior de respuesta clnica con antraciclinas. - Tratamiento locorregional con ciruga y/o radioterapia

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CANCER DE MAMA DISEMINADO

MODALIDADES TERAPUTICAS

TERAPIA HORMONAL

Este tipo de tratamiento est indicado en aquellas pacientes cuyos tumores tienen niveles altos de receptores de estrgeno y/o progesterona.

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 Modalidades de terapia hormonal:

Pacientes premenopusicas:

- Tamoxifeno: 10 mg/12 h. v.o. bien 20 mg/da. - Agonistas LHRH: Goserelin: 1 vial al mes s.c. (de liberacin lenta). - Acetato de Leuprolide: 1 vial al mes i.m. (de liberacin lenta). - Castracin ovrica: en la actualidad este tipo de proceder ha quedado en desuso con el advenimiento de los agonistas de la LHRH.

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Pacientes postmenopusicas:
- Tamoxifeno: es el tratamiento de eleccin a las mismas dosis previamente indicadas. - Toremifeno: es un agente similar al tamoxifeno aunque se piensa que posee una accin antiestrognica ms pura.

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 Tratamiento hormonal de segunda lnea:

1. 2. 3.

Acetato de megestrol: 40 mg/8 horas v.o. Medroxiprogesterona: 500 mg/da v.o. Aminoglutetimida. 250 mg/12 horas v.o. + hidrocortisona 10 mg/12 horas v.o.

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 QUIMIOTERAPIA

El tratamiento citosttico es la terapia ms utilizada en la enfermedad diseminada (adriamicina o epirrubicina) son aquellos que se han manifestado como ms activos.

Quimioterapia de primera lnea

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 Quimioterapia de segunda lnea

Vinblastina + Mitomicina C:

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Nuevas drogas:
Los taxanos son los citostticos :

Taxol: Es una droga que se obtiene de la corteza del tejo americano (Taxus brevifolia). Acta interfiriendo la formacin del huso mittico durante la divisin celular Taxotere: Es un derivado semisinttico extrado del tejo europeo (Taxus baccata) que tambin ha mostrado inducir un alto ndice respuestas en cncer de mama diseminado
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Vinorelbina: Es un derivado semisinttico de la vinblastina. Su mecanismo de accin es idntico al de los otros alcaloides de la vinca: produce una ruptura de los microtbulos y se une a la tubulina en un lugar distinto al que lo hacen los taxanos

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CNCER DE MAMA

I, IIa, IIb
Tumorectoma + Radioterapia

Ausencia de metstasis Tamao tumoral <5cm Ausencia de adenopatas fijas

III
Mastectoma

No
Quimioterapia No resecable

Negativa

Siempre linfadenectoma (Extraer al menos 10 ganglios)

Positiva
Quimioterapia

Hay factores de mal pronstico?

No
Observacin

Premenopusica

Postmenopusica

Negativos No hormonoterapia

Estudiar receptores estrognicos

Positivos

Tamoxifeno

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