Crisis Hipertensiva

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
MIP GERARDO CRUZ GOMEZ
OBJETIVOS

CONOCER LAS DEFINICIONES EN LA CRISIS CONVULSIVAS HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO EVALUAR EL TRTAMIENTO ADECUADO PARA CADA SITUACION PATOLOGICA CONOCER LA FISIOPATOLOGIA HIPERTENSIVA CONOCER LA SINTOMATOLOGIA DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
DEFINICIONES:
Se considera que una crisis hipertensiva es toda aquella elevacin de la PA generalmente por encima de 180/120 mmHg. En funcin de la magnitud y la presencia o ausencia de lesin de rgano diana, as como de la presencia de sintomatologa asociada, se subdivide en emergencia, urgencia pseudocrisis hipertensiva.
Hipertension arterial, crisis hipertensiva y emergencia hipertensiva: actitud en urgencias, Seccion de Urgencias Medicina, Area de Urgencias, Hospital Clinic. Barcelona, Espaa. Emergencias 2010; 22: 209-219
DEFINICION:
EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Alude a aquella elevacin intensa de la PA que se asocia a una lesin aguda de rganos vulnerables.
Constituyen ejemplos de emergencia hipertensiva: la encefalopata hipertensiva, la hemorragia intracraneal, el sndrome coronario agudo (SCA), la insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmn, la diseccin de aorta, la eclampsia-preeclampsia y la hipertensinacelerada.

DEFINICIONES:
URGENCIA HIPERTENSIVA:
Es aquella elevacin de la PA que no se acompaa de lesin progresiva de rgano diana, y que por lo tanto requiere una normalizacin gradual de las cifras de PA en un plazo de tiempo que oscila entre 24 horas y varios das con frmacos administrados por va oral.
DEFINICION:
Las pseudocrisis o falsas crisis hipertensivas
son elevaciones transitorias de la PA que aparecen en distintas situaciones y patologas, y en las que la elevacin de la la PA constituye un fenmeno secundario asociado a las mismas.
Podemos presenciarla en situaciones de dolor, estrs emocional, vrtigo perifrico, lesiones medulares, retencin aguda de orina, hipoxemia, traumatismo craneoenceflico con hipertensin endocraneal, etc.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Desde inicios del siglo pasado fue definida la emergencia hipertensiva como la asociacin de descontrol agudo de la presin arterial y la aparicin de dao a rgano blanco. El diagnstico y tratamiento de las emergencias hipertensivas requiere con frecuencia de la atencin de sus complicaciones si es que han aparecido, y posteriormente de un tratamiento de sostn.
Elevacin extrema de la presin arterial (crisis hipertensiva): Recomendaciones para su abordaje clnico-teraputico. Medigraphic vol. 78 supl. 2/abril-junio 2008:S2,74-81
HISTORI A hipertensin es una de las condiciones crnicas La

ms comunes.
Las emergencias hipertensivas fueron descritas por Volhard y Fahr en 1914; estos autores vieron pacientes con hipertensin severa acompaada de lesin vascular en corazn, cerebro, retina y rin. Este sndrome tena un curso rpidamente fatal hacia la falla cardaca o renal o al evento vascular cerebral. Fue hasta 1939 cuando se public el primer estudio a gran escala acerca de la historia natural de las emergencias hipertensivas. Actualmente se estima que 1 a 2% de los pacientes con hipertensin tendr una emergencia hipertensiva en algn momento de su vida.
Apesar del desarrollo de antihipertensivos altamente efectivos, la incidencia de las emergencias hipertensivas ha aumentado.
La gran mayora de los pacientes con emergencias hipertensivas tiene un diagnstico previo de hipertensin y han recibido algn tratamiento. control previo de la presin arterial Inadecuado. La falla o falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo ha sido asociado al desarrollo de la emergencia hipertensiva.
FISIOPATOLOGIA
Los factores que llevan a la elevacin rpida y severa de la presin arterial en pacientes con crisis hipertensiva son poco entendidos. Se cree que puede ser iniciada por un incremento abrupto en las resistencias vasculares sistmicas probablemente relacionadas a vasoconstrictores humorales. lesin endotelial y la necrosis fibrinoide de las arteriolas. El sistema renina-angiotensina frecuentemente se activa, Liberacin de citocinas proinflamatorias como interleucina-6. La deplecin de volumen resultante ocasiona la liberacin de sustancias vasoconstrictoras del rin.
hipoperfusin de rganos blanco, sufren de isquemia y disfuncin y que son la manifestacin de la emergencia hipertensiva.
Presentacin clnica
Las manifestaciones clnicas de las crisis hipertensivas se relacionan a la disfuncin de un rgano Blanco.
los signos ms frecuentes en una emergencia hipertensiva: El dolor torcico (27%), disnea (22%) y dficit neurolgico (21%).
La disfuncin de rganos no es comn con una presin arterial diastlica menor de 130 mm Hg (excepto en nios y en la gestacin).
Presentacin clnica
En pacientes con hipertensin de larga evolucin, un valor de presin sistlica de 200 mm Hg o un valor de presin diastlica mayor de 150 mm Hg puede ser bien tolerado mientras que en nios y mujeres embarazadas, la encefalopata puede desarrollarse con una presin diastlica de slo 100 mm Hg, funcin del ndice de incremento, y no del valor absoluto de presin arterial que se alcanza.
Evaluacin inicial:
evolucin de la hipertensin y el tratamiento recibido, control previo, adherencia a los medicamentos, tiempo desde la ltima dosis, uso de otras sustancias, (anfetaminas, cocana, inhibidores de la monoaminoxidasa, etc.).

En el examen fsico pulsos de las extremidades, congestin pulmonar, soplos cardacos o ritmo de galope, Soplos en las fosas renales y examen neurolgico incluyendo el examen de fondo de ojo.
El examen del fondo de ojo, preceptivo en toda crisis hipertensiva, nos puede revelar la presencia de exudados y hemorragias (retinopata grado III), y/o papiledema (retinopata grado IV), en cuyo caso deber tratarse ese aumento de PA como una emergencia hipertensiva
Hemorragias y papiloedema
Exudado en macula
Papiloedema y exudado
Evaluacin inicial:
La cefalea y la alteracin del nivel de conciencia son las manifestaciones habituales de la encefalopata hipertensiva.
Datos de focalizacin neurolgica como signos de lateralizacin, son poco frecuentes en la encefalopata hipertensiva, y son ms sugestivos de accidente cerebrovascular. La hemorragia subaracnoidea deber considerarse en pacientes con un inicio repentino de cefalea severa.
El examen ocular puede mostrar retinopata avanzada con cambios arteriolares, exudados, hemorragias o papiledema.
Evaluacin inicial:
La evaluacin cardaca se dirige a identificar datos de angor o infarto del miocardio disnea, tos Fatiga.
Si el cuadro clnico es consistente con diseccin artica (Dolor torcico, pulsos asimtricos, mediastino ensanchado), deber realizarse un estudio de TAC o RM de trax En pacientes con edema pulmonar, es importante realizar un ecocardiograma; el tratamiento de estos pacientes difiere entre los que tiene funcin sistlica conservada de aqullos con disfuncin diastlica o bien con insuficiencia mitral.
Manejo inicial de la hipertensin pacientes con La mayora de los

hipertensin severa (presin sistlica de 160 mm Hg, presin diastlica de 110 mm Hg
En estos pacientes, la medicacin oral para disminuir la presin arterial gradualmente en 24 a 48 horas es la mejor estrategia. La reduccin rpida de la presin arterial puede asociarse con una morbilidad significativa en la urgencia hipertensiva debida a la desviacin a la derecha de la curva de autorregulacin presin/flujo en lechos arteriales crticos (cerebral, coronario, renal).
Manejo inicial de la hipertensin
Por tanto, los pacientes con emergencia hipertensiva son mejor tratados con una infusin continua de agentes de corta accin. Las vas sublingual e intramuscular debern ser evitadas. El objetivo inmediato es reducir la presin diastlica en un 10 a 15% o aproximadamente a 110 mm Hg en un perodo de 30 a 60 minutos. En caso de diseccin artica, la presin arterial deber reducirse rpidamente (dentro de 5 a 10 minutos), tratando de conseguir un valor de presin sistlica de 120 mm Hg y una presin arterial media de 80 mm Hg.
Manejo inicial de la hipertensin
Una vez que la presin arterial sea estable con agentes intravenosos, podr iniciarse con terapia oral
Antes del inicio de la terapia intravenosa debe evaluarse la volemia del paciente.
Debido a la natriuresis, los pacientes con emergencias hipertensivas pueden estar depletados de volumen.
Agentes farmacolgicos usados en las emergencias hipertensivas

Los agentes ms comunes incluyen: labetalol, esmolol, nicardipino y fenoldopan.
La fentolamina y el trimetafn se usan menos en la actualidad, pero pueden ser tiles en casos de hipertensin inducida por catecolaminas, como el caso del feocromocitoma.
Agentes farmacolgicos usados en las emergencias hipertensivas
El nitroprusiato de sodio puede ser usado en pacientes con edema pulmonar agudo y/o disfuncin ventricular izquierda y en casos de diseccin artica.
El uso de nifedipino por va oral y sublingual son potencialmente peligrosos y en pacientes con emergencia hipertensiva no es recomendable su uso. La clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son de larga accin y poco tolerados, sin embargo, estos agentes pueden ser tiles en el tratamiento de la urgencia hipertensiva.
Labetalol
Su efecto hipotensor inicia entre 2 y 5 minutos despus de su administracin intravenosa, alcanza su efecto pico entre 5 y 15 minutos despus de su administracin y se prolonga por 2 a 4 horas. Reduce la resistencia vascular sistmica sin reducir el flujo sanguneo perifrico total. Puede ser usado en la crisis hipertensiva durante el embarazo. Puede utilizarse con una dosis de impregnacin de 20 mg, seguida por una dosis incremental de 20 a 80 mg con intervalos de 10 minutos hasta conseguir el efecto deseado.
Puede administrarse en una infusin que inicia con 1 a 2 mg/minuto y no se recomienda la dosis en bolo intravenoso.
Nicardipina
Alta selectividad vascular y una fuerte actividad vasodilatadora cerebral y coronaria.
El inicio de su accin con administracin intravenosa es de 5 a 15 min, con una duracin de accin de 4 a 6 horas. Ha mostrado reducir la isquemia coronaria y cerebral. La infusin inicial de la nicardipina es de 5 mg/hora, con aumentos de 2.5 mg/h cada 5 minutos hasta un mximo de 15 mg/h o hasta obtener la presin deseada.

Ha demostrado aumentar el volumen latido y flujo coronario, propiedad de gran utilidad en pacientes con enfermedad coronaria y disfuncin sistlica
Nitroprusiato
El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador arterial y venoso que disminuye la postcarga y la precarga. Disminuye el flujo sanguneo cerebral mientras aumenta la presin intracraneal. El nitroprusiato es un agente potente con un inicio de accin de slo unos segundos y duracin de su accin de 1 a 2 minutos; su vida media en el plasma es de 3 a 4 min. Requiere de un cuidado especial para evitar su degradacin por la luz La duracin del tratamiento debe ser tan corta como sea posible, y la velocidad de infusin no debe ser mayor a 2 g/kg/min.
NIFEDIPINA
Este medicamento tiene un amplio uso por va oral o sublingual en el tratamiento de las emergencias hipertensivas, hipertensin severa asociada con falla renal crnica, hipertensin postoperatoria e hipertensin inducida por el embarazo.
Se puede obtener un descenso significativo de la presin arterial 5 a 10 minutos despus de la administracin de nifedipina, con un efecto pico de 30 a 60 minutos con una duracin de su accin de 6 a 8 horas.
Reducciones repentinas y no controladas de la presin arterial acompaando la administracin de nifedipina pueden precipitar eventos isqumicos cerebrales, renales y miocrdicos Dada la severidad de los efectos adversos reportados y la falta de evidencia clnica sobre el beneficio del uso de cpsulas de nifedipina para las emergencias hipertensivas, stas no deben ser usadas.
Nitroglicerina, hidralazina y diurticos
La nitroglicerina es un venodilatador potente y slo a dosis altas afecta el tono arterial. Causa hipotensin y taquicardia refleja que se exacerba con la deplecin de volumen. Los efectos indeseables son comunes en pacientes con perfusin cerebral y renal alteradas. La administracin a dosis baja (60 mg/min) puede, sin embargo, usarse en forma conjunta con otra terapia antihipertensiva intravenosa en pacientes con emergencias hipertensivas asociadas con sndromes coronarios agudos o edema pulmonar agudo.
HIDRALAZINA
La hidralazina es un vasodilatador de accin directa. Despus de su administracin hay un perodo inicial de latencia de 5 a 15 minutos seguido por un descenso progresivo y a veces repentino de la presin arterial que puede durar ms de 12 horas. Aunque la vida media de la hidralazina es de slo aproximadamente 3 horas, el tiempo promedio de su efecto sobre la presin arterial es aproximadamente de 10 horas. Debido al efecto antihipertensivo prolongado e impredecible de la hidralazina, es mejor evitarlo en el tratamiento de la crisis hipertensiva.
DIURETICOS
Los diurticos debern evitarse a menos que exista una indicacin especfica como sobrecarga de volumen, como ocurre en enfermedades del parnquima renal o en casos de edema pulmonar
Condiciones especiales
Diseccin aguda de aorta

La diseccin artica en pacientes que se presentan con dolor torcico agudo y elevacin de la presin arterial tres cuartas partes de los pacientes con una diseccin tipo A (aorta ascendente) mueren dentro de las 2 semanas siguientes al episodio agudo Es importante reconocer que la propagacin de la diseccin depende no slo de la elevacin de la presin arterial, sino tambin de la velocidad de la expulsin ventricular izquierda. La combinacin de un agente antagonista adrenrgico y un vasodilatador es el tratamiento aceptado. El esmolol y metoprolol son los antagonistas adrenrgicos de eleccin.
Accidente cerebrovascular
La gran mayora de los pacientes con isquemia cerebral se encuentran con presin sangunea elevada independientemente del subtipo de infarto o hipertensin preexistente. La elevacin de la presin sangunea disminuye espontneamente con el tiempo. La disminucin de la presin arterial en este grupo de pacientes puede ser peligrosa.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR En la actualidad la terapia antihipertensiva

se recomienda slo para los casos con ataque isqumico agudo que van a ser tratados con tromblisis.
evidencia de dao a rgano blanco diferente al cerebro o si la presin arterial es excesivamente alta (220/120 mm Hg). En estos pacientes el objetivo es reducir la presin en no ms de 10 a 15% del valor inicial en las primeras 24 horas. La hipertensin puede ser un mecanismo protector durante el evento isqumico agudo.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Las guas de American Heart Association Recomiendan el uso de labetalol o nicardipina si la presin sistlica es de 220 mm Hg o la presin diastlica se encuentra entre 121 a 140 mm Hg. El nitroprusiato de sodio no es una buena eleccin en pacientes con patologa intracraneal No hay evidencia de que la hipertensin arterial provoque mayor sangrado en pacientes con hemorragia intracraneal, pero un descenso sbito de la presin arterial podra comprometer la perfusin cerebral. La nicardipina ha demostrado ser un agente efectivo para el control de la presin arterial con hemorragia intracerebral.
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Manejo inicial de la hipertensin

Manejo inicial de la hipertensin

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Alta selectividad vascular y una fuerte actividad vasodilatadora cerebral y coronaria.

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