NEUTROPENIA FEBRIL

Dr. Almenarez

Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S79

 Epidemiologa de las infecciones en pacientes con cncer, neutropenia y fiebre

1. Mayor morbilidad y mortalidad

2. Costos:

Hospitalizaciones Exmenes Antimicrobianos.

FACTORES CONTRIBUYEN A AUMENTAR EL RIESGO DE INFECCIN

1. Efectos de inmunidad humoral y celular:

Patologa de base Tratamiento citosttico o radioterapia Desnutricin Daos en las barreras anatmicas

2. En la dcada del 60 se concluy : Intensidad y la duracin de la neutropenia post quimioterapia: principales favorecedores de

complicaciones infecciosas en los pacientes oncolgicos

3. A inicios de los 70:

Introduccin de la terapia antimicrobiana emprica precoz trajo aparejada una importante disminucin de la mortalidad por infecciones bacterianas

 Exploracin de laboratorio en pacientes con cncer, neutropenia y fiebre

OBJETIVOS

Evaluar su estado general Detectar el(los) foco(s) infeccioso(s) y su probable etiologa

Medir parmetros tiles en la prediccin de riesgo.

La precisin etiolgica : Escasa

20% de infecciones bacterianas 10% de infecciones fngicas Para infecciones virales: variables, dependiendo del agente, momento epidemiolgico, cuadro clnico etc

STRATIFICACIN DE RIESGO

1. Para ubicar al paciente con NF en una categora de riesgo (alto o bajo) es importante comprender que no todos los casos son iguales.

2. Cada paciente se comporta de manera distinta

3. Por lo que la decisin de manejo debe ser individualizada: Tipo de esquema antimicrobiano, Manejo ambulatorio u hospitalizado 4. El score ms utilizado en adultos es el MASCC

 Se sabe hoy en da que la clave del buen xito de cualquier terapia selectiva se basa en una acuciosa definicin de los grupos de riesgo

La categorizacin: estrategias de manejo selectivo ms conservadoras para los

episodios de bajo riesgo Importantes beneficios tanto para el paciente como para los sistemas de salud

Asociacin Multinacional de Cuidados Paliativos en Cncer (MASCC)

J Clin Oncol 2000

Manejo del paciente con cncer, neutropenia y fiebre

Se abordan los siguientes 4 tpicos: Control de infecciones nosocomiales Terapia antibacteriana inicial Evaluacin de la respuesta teraputica Terapia antifngica emprica

Eleccin de los antimicrobianos. Existen tres grandes preguntas: 1. Deber contemplarse siempre cobertura anti Pseudomonas? 2. Es suficiente una monoterapia generalmente con lactmicos o deber siempre asociarse un aminoglucsido? 3. Es necesario siempre incluir terapia anti cocceas grampositivas desde el inicio?

 Las guas clnicas internacionales recomiendan la cobertura anti Pseudomonas sp en el esquema emprico inicial de tratamiento para los episodios de NF de alto riesgo, recomendacin suscrita por este consenso.

Evaluacin de la respuesta teraputica

SEGUIMIENTO Los pacientes deben ser evaluados diariamente hasta que logran RAN > 500 y logran permanecer como mnimo 48 horas afebril. Se procede al ajuste de la terapia antimicrobiana de acuerdo a la focalizacin y a los hallazgos microbiolgicos. Eso s, independientemente de lo anterior, se debe mantener la cobertura de amplio espectro hasta que est superada la neutropenia. En los pacientes a los cuales no se les documenta foco de la neutropenia febril, y tiene buena evolucin, es posible el cambio a terapia oral a partir del cuarto da.

Evaluacin clnica:

Control del estado hemodinmico

Curva trmica Hallazgos en el examen fsico: focos de infeccin Medicin seriada de PCR: das1, 2, 3 y de all en adelante, de acuerdo a la evolucin clnica. (criterio validado en Pediatra)

Controles de laboratorio hematolgico:

1. RAN RAM, Recuento de plaquetas al da 1 y 2 2. Luego al menos cada dos das, hasta que: RAN sea > 500/ mm , RAM > 100/ mm Recuento de plaquetas > 50.000/ mm .

NEUTROPENIA FEBRIL

Cuarto da evolucin desfavorable, (persistencia de la fiebre por ejemplo) se

debe considerar: Ampliar la cobertura antimicrobiana considerando la epidemiologa hospitalaria Profundizar el estudio del paciente mediante un examen fsico minucioso y exmenes de laboratorio e imagenolgicos.

La re-evaluacin clnica y de laboratorio contempla: Efectuar un examen fsico meticuloso

Evaluar los resultados de todos los cultivos solicitados al ingreso obtener nuevas muestras para cultivos de sangre, orina y otros sitios eventuales de infeccin
Efectuar radiografa de trax Ecocardiografa en paciente con CVC TAC de abdomen, trax, cavidades paranasales, de acuerdo a cul sea la Orientacin clnica.

Si el paciente est recibiendo aminoglicosidos o vancomicina, se recomienda efectuar la medicin de sus concentraciones plasmticas.

 La persistencia de fiebre en la evaluacin del da cuarto, en un paciente en buenas condiciones clnicas, puede corresponder a la evolucin esperable de la curva febril en un episodio de NF de alto riesgo, por lo que este hecho debe evaluarse en el contexto clnico general

Para poder catalogar la respuesta teraputica como favorable o desfavorable, es necesario considerar que la duracin habitual de la fiebre : NF de alto riesgo la mediana es de 10 das Episodios de bajo riesgo es de 6-7 das

Evolucin favorable: Estabilizacin hemodinmica Cada paulatina y significativa de la fiebre Resolucin progresiva de los focos infecciosos presentes al ingreso ausencia de nuevos focos de infeccin Descenso significativo de la PCR srica a partir del tercer da, considerndose significativa una disminucin de al menos 30% del valor observado el da anterior

Evolucin desfavorable. Se define por una o ms de las siguientes condiciones: Inestabilidad hemodinmica no atribuible a prdida de volumen Fiebre persistente (temperatura > 38 C en dos tomas diarias) y sin tendencia a disminuir Aparicin de un nuevo foco infeccioso sugerente de IBI, mediciones seriadas de PCR sin reduccin significativa a partir del da 3 o en ascenso Persistencia de cultivos positivos luego de 72 horas de tratamiento.