Manejo del Choque sptico en pediatra

DR. DAVID E. BARRETO GARCA INTENSIVISTA PEDIATRA SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRA HOSPITAL JUREZ DE MXICO.

Definicin de sepsis en pediatra

La sepsis se define como un Sndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistmica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada.

Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.

Definicin

El espectro clnico de la

sepsis comienza cuando una infeccin sistmica o una infeccin localizada producen una afectacin sistmica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock sptico y por ltimo a la muerte

Infeccin

Infeccin sospechada o

probada (por cultivo positivo o reaccin cadena polimerasa) causada por cualquier patgeno o sndrome clnico asociado a alta probabilidad de infeccin.

Evidencia de infeccin
Hallazgos en el examen clnico Imagen Pruebas de laboratorio: Presencia de leucocitos en lquido normalmente estril Perforacin visceral Radiografa compatible con neumona Exantema petequial o purprico Prpura fulminante

Bacteremia

Presencia de bacterias viables

en sangre. No se debe considerar sinnimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomtica. Adems, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock spticos

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Dos o mas de los siguientes criterios:

Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C (

rectal, vesical, oral o sonda central)

Taquicardia

Taquicardia, definida como una elevacin

>2 DE (desviaciones estndar) de la media para su edad en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso.
Elevacin persistente inexplicable durante

0,5-4 horas

Bradicardia
Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia

de estmulo vagal, medicacin beta-bloqueante o cardiopata congnita.

Disminucin de la frecuencia inexplicable durante

ms de 0,5 horas

Taquipnea
Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para

la edad, o ventilacin mecnica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.

Leucocitosis - leucopenia

Recuento leucocitario

elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) >10% de neutrfilos inmaduros.

Concepto de sepsis

SIRS en presencia, o

como resultado, de infeccin sospechada o confirmada.

Los hallazgos de SIRS no

deben ser explicados por otras causas.

Sepsis grave
SEPSIS y uno de: disfuncin cardiovascular o

sndrome de distrs respiratorio agudo (PaO2/FiO2 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardaco izquierdo) o dos o ms disfunciones del resto de rganos

Shock sptico

Sepsis y disfuncin orgnica cardiovascular

Disfuncin cardiovascular

Tras administracin de fluidos isotnicos 40 ml/kg

en 1h: presin arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad

Disfuncin cardiovascular

Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA

en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina o Dobutamina).

Disfuncin cardiovascular
Dos de los siguientes: Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases < 5

mEq/L Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima del normal Oliguria < 0,5 ml/kg/h Relleno capilar alargado > 5 seg Gradiente de T central-perifrica > 3C

Disfuncin respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o

enfermedad pulmonar previas

PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal)

Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%

Disfuncin neurolgica

Score de coma de Glasgow 11

Cambio brusco con descenso de 3 puntos desde un

score basal anormal.

Disfuncin hematolgica

Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del

50% del valor previo anterior a 3 ltimos das (en pacientes crnicos hemato-oncolgicos)
Relacin internacional normalizada (INR) > 2

Disfuncin heptica

Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos)

ALT 2 veces por encima del lmite normal para su

edad.

Sepsis meningoccica
En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa

de sepsis de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con prpura) 24.
Sepsis meningoccica posible (los 3 puntos) Fiebre, malestar, taquicardia y vmitos Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensin Rash petequial diseminado que no desaparece a la

presin

Sepsis meningoccica
Sepsis meningoccica probable Cuadro clnico anterior y Diplococos gramm

negativos en cualquier fluido estril (sangre, LCR, lesiones purpricas)

Sepsis meningoccica definitiva

Cuadro clnico anterior y aislamiento de Neisseria

meningitidis o deteccin mediante PCR en cualquier sitio estril

Valoracin inicial
MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SPTICO

Apariencia

Postrado Quejoso Hipotnico Obnubilado Irritable Ansioso

Respiracin

Taquipnea Cualquier signo de

dificultad respiratoria.

Circulacin
Shock caliente Piel seca y caliente

Mnimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar

acelerado Aumento de la presin diferencial Pulsos amplios y saltones Presin diastlica baja Extremidades calientes Diuresis normal o disminuida.

Circulacin
Shock fro Piel fra, plido-griscea o ciantica, Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente Extremidades moteadas con gradiente trmico >3 C Pulsos perifricos dbiles Oliguria (disminucin de la diuresis < 1 ml/kg/h )

Exmenes de laboratorio

Pruebas complementarias

Anamnesis
Antecedentes patolgicos relevantes. Enfermedades crnicas. Situaciones clnicas que pueden implicar

inmunodepresin Medicaciones que ha recibido el paciente Alergias medicamentosas Tratamientos antibiticos previos Colonizaciones previas por grmenes potencialmente patgenos.

Manejo del choque sptico.

CRIT CARE MED 2002 VOL. 30, NO. 6 CRIT CARE MED 2004 VOL. 32, NO. 11 (SUPPL.) CLIN PED EMERG MED 8:165-175 C 2007 CRIT CARE MED 2009 VOL. 37, NO. 2

ABCDE
Va area permeable

Verificar ventilacin

Ventilacin adecuada

Ventilacin ineficiente

O2 mascarilla de no re inhalacin

Intubar al paciente

Manejo cardiovascular
Canalizar dos vas Cristaloides isotnicos Solucin salina cargas 10 20 ml kg en 5 - 10 minutos Despus de 2 3 cargas de cristaloide Valoracin clnica cardiorrespiratoria

Administrar coloide: albmina 5%, hemacel, dextran, almidn.

Valoracin cardiorrespiratoria
Estado de hidratacin
Uresis

Frecuencia y ritmo cardiaco

Respiracin y oximetra

Presin arterial

Estado de conciencia

Llenado capilar

Estado Acido - Base

Manejo del choque sptico

Persiste el estado de choque?

Choque refractario a lquidos

Valoracin cardiorrespiratoria

Manejo del shock sptico

Colocar catter central Se prefiere de 2 a 3 lmenes

Medir PVC

Tcnica de Seldinger o Venodiseccin

Iniciar infusiones de aminas segn sea el caso Tomar muestras de sangre y gasometra de vena cava superior

Iniciar teraputica antimicrobiana emprica

Circulacin
Shock caliente Piel seca y caliente

Mnimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar

acelerado Aumento de la presin diferencial Pulsos amplios y saltones Presin diastlica baja Extremidades calientes Diuresis normal o disminuida.

Circulacin
Shock fro Piel fra, plido-griscea o ciantica, Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente Extremidades moteadas con gradiente trmico >3 C Pulsos perifricos dbiles Oliguria (disminucin de la diuresis < 1 ml/kg/h )

Manejo del choque sptico.

Que tipo de choque es?

Choque hiperdinmico (Caliente)

Choque hipodinmico (Fro)

Dopamina 5 - 10 g kg minuto

Dobutamina 5 - 10 g kg minuto

Manejo del choque sptico

Persisten los datos de choque?

Valorar volemia

Valoracin cardiorrespiratoria

Cambiar manejo de aminas

Manejo del choque sptico

Persisten los datos de choque?

Valorar volemia

Valoracin cardiorrespiratoria

Cambiar manejo de aminas

Manejo del choque sptico

Choque hiperdinmico (Caliente) Choque hipodinmico (Fro)

Norepinefrina 0.1 1 g kg minuto

Epinefrina 0.04 0.15 g kg minuto

Valoracin cardiorrespiratoria

Manejo del choque sptico

Persisten los datos de choque?

Choque refractario a aminas

Riesgo de insuficiencia suprarrenal

Hidrocortisona 50 100 mg m2sc dosis mxima 300 mg da para 24 horas, aforar en SSF

Manejo del choque sptico

Persisten datos de choque? Choque caliente Hipotensin SVCS > 70% Choque fro Normotensin SVCS < 70% Choque fro Hipotensin SVCS < 70%

Norepinefrina 0.05 1 g kg minuto Vasopresina 0.0010.003UKgh o terlipresina

Milrinona 0.5 1g kg minuto Vasodilatador nitroprusiato de sodio o nitroglicerina

Titular volumen Epinefrina 0.04 0.3 g kg minuto

Manejo del choque sptico

Persisten datos de choque?

Persisten datos de choque?

Llevar acabo optimizacin de lquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto cardiaco

Oxigenacin por membrana extracorprea