Community-adquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat

Nicola Zetola, John S Francis, Eric L Nuermberger, William R Bishai

The Lancet infectious diseases 2005; 5: 27586

Miguel Yebra Yebra R 4 Medicina Interna

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina: una amenaza emergente

S aureus es una de los patgenos humanos mejor adaptados y existosos La resistencia a la meticilina apareci en algunas cepas hospitalarias en 1961 Actualmente el S aureus oxacilin resistente (SAOR) representa el 40-70% de las infecciones por S aureus en algunas UCI En la pasada dcada comenzaron a aparecer nuevas cepas de SAOR en la comunidad causando infecciones agresivas en pacientes sanos El aumento de la prevalencia de SAOR adquirido en la comunidad pueden transformarlo en un problema de salud pblica

Base gentica de la resistencia a la meticilina

Gen blaZ lactamasa Penicilin biding protein modificada (PBP2a) Resistencia a la penicilina Resistencia a la meticilina

Gen mecA

IS431mec

Elemento de insercin

mecA

ccr

recombinasa

SCCmec
Otros determinantes de resistencia

Genes reguladores

Base gentica de la resistencia a meticilina Tipos de SCCmec:

Solo contiene al mecA como determinante de resistencia

Tipo IV: Por lo tanto pequeo y fcilmente transmisible

Tpico de los SAOR adquiridos en la comunidad

Mltiples determinantes de resistencia frente a antibiticos no lactamicos

Tipos II-III

Grandes y difcilmente transmisibles Responsables del patrn de multirresistencia de los SAOR de adquisicin nosocomial

Tipo I: similar al tipo IV

Base gentica de la resistencia a meticilina

Adquisicin de la resistencia a la meticilina Transferencia intraespecies Transferencia interespecies

S epidermidis

SCCmec tipo IV (mecA)

SAOR MW2

SCCmec tipo IV (mecA)

SAOS MSSA476

SCC476 (far1)

S hominis

SCC12263

SAOR en la comunidad
Muchas cepas de S. aureus son capaces de colonizar el huesped durante largos periodos de tiempo antes de causar enfermedad A menudo la colonizacin nosocomial por SAOR pasa desapercibida y puede dar lugar a infeccin muchos meses despus Existe gran heterogeneidad en la definicin de un caso como SAOR adquirido en la comunidad. Gracias a la aplicacin de tcnicas moleculares se han encontrado dos patrones de aislamientos: oSAOR portadores del SCCmec IV, frecuentemente susceptibles a antibiticos no lactmicos (tetraciclinas, quinolonas, clindamicina y variablemente macrlidos) y de los genes de la leucocidina de Panton Valantine (LPV) oSAOR que contienen el SCCmec II o III, similares a otras cepas nosocomiales, y por lo tanto con patrn de multirresistencia a antibiticos. Infeccin por SAOR Infeccin por SAOR de adquirido en la comunidad comienzo en la comunidad

SAOR en la comunidad
Factores de riesgo asociados a la adquisicin de SAOR nosocomial: Hospitalizacin Visita a consultas externas Ingreso reciente en residencia Enfermedad crnica Exposicin a antibiticos Contacto estrecho con personas con estos factores de riesgo Pacientes con infeccin por SAOR de comienzo en la comunidad sin factores de riesgo asociados a SAOR nosocomial Pacientes con infeccin por SAOR de comienzo en la comunidad con factores de riesgo asociados a SAOR nosocomial Pacientes con infeccin por SAOR nosocomial

Prevalencia de SAOR en la comunidad

1) Prevalencia de Infeccin por SAOR de comienzo extrahospitalario en pacientes hospitalizados: Se define cada caso segn el momento de aislamiento con respecto al de hospitalizacin. El 85% tena 27 estudios retrospectivos (5932 pacientes) 30,2% algn factor de riesgo para 5 estudios prospectivos (636 pacientes) 37,3% SAOR nosocomial

2) Prevalencia de colonizacin por SAOR en la comunidad 10 estudios (8350 pacientes) 1,3% colonizados; 2,1% despus de estratificarse en base a diferencias metodolgicas Si se excluyen aquellos con factores de riesgo de nosocomialidad se estima una prevalencia del 0,2%

3) Mayor prevalencia en HIV y ADVP

Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis 2003; 36:

Presentacin clnica y factores de virulencia

SAOR adquirido en la comunidad se ha asociado con distintos sndromes clnicos similares a los producidos por los SAOS tradicionales Sin embargo se han descrito algunos patrones clnicos tpicos de estas bacterias Poseen una combinacin excepcional de factores de virulencia tanto tradicionales como de nueva aparicin

Presentacin clnica y factores de virulencia

SAOR adquirido en la comunidad se ha asociado con distintos sndromes clnicos similares a los producidos por los SAOS tradicionales Sin embargo se han descrito algunos patrones clnicos tpicos de estas bacterias Poseen una combinacin excepcional de factores de virulencia tanto tradicionales como de nueva aparicin La leucocidina de Panton Valantine (PVL) es la ms conocida y probablemente contribuya de forma sustancial en relacin a la presentacin clnica de las infecciones por SAOR Formas de presentacin: a) Infecciones de piel y partes blandas

b) Neumona necrotizante c) Otras

Infeccin de piel y partes blandas

Precedida de colonizacin de la piel o las narinas. La furunculosis es la forma de presentacin mas frecuente de SAOR adquirido en la comunidad. Se producen abscesos (70-100%) y celulitis (50-70%); menos frecuente la aparicin de imptigo, mltiples pstulas o ndulos. Bacteriemia, shock sptico y sndrome del shock txico like estan descritas Se implican los siguientes determinantes patognicos: Factores de adherencia Factores de colonizacin Proteina adesina de colageno (CNA) Bacteriocina del S aureus (bsa); antibitico sintetizado por las bacterias. Resistencia aumentada a medios salados

Determinantes patognicos: Protenas formadoras de poros: Implicadas en la produccin de necrosis y formacin de abscesos. La ms importante es la PVL, presente en todos los aislamientos de furunculosis epidmica. Estn formadas por 2 leucotoxinas (leucotoxina clases S y F). La formacin de hexmeros S/F produce la proteina funcional capaz de lisar y activar eritrocitos, monocitos, neutrfilos y macrfagos. A parte de PVL se describen otras ( hemolisina y hemolisina) La hemolisina es una esfingomielinasa; su papel en infecciones no esta tan claro Toxina exfoliativas: Toxina exfoliativa A y B (eta y etb) Implicadas en casos de imptigo bulloso y sndrome de la piel escaldada estafiloccica

Neumona necrotizante:
Descrita en nios, jovenes y viejos Se asocia a fiebre alta, leucopenia, hipotensin y afectacin multilobar. Gran tendencia a la necrosis y formacin de abscesos La bacteriemia y rpida progresin al shock sptico y al sndrome del distress respiratorio del adulto es la norma. Alta mortalidad Frecuentemente se asocia a gripe o sndromes gripales previos. Casi siempre presente la PVL, responsable de las manifestaciones necrticas del pulmn y de la leucopenia Se implica tambin a la hemolisina

Otras presentaciones
a) Shock sptico Alta frecuencia en las infecciones por SAOR. Similar al sndrome del shock txico; sin embargo no llega a cumplir criterios y no se ha aislado la TSST1. La PVL no es la responsable directa. Se implican una serie de enterotoxinas: Enterotoxina estafiloccica B y C Enterotoxina estafiloccica A y H Enterotoxina estafiloccica O

b) Se han descrito casos de osteomielitis, mediastinitis, endocarditis, ITUs, enterocolitis y diarrea asociada al uso de antibiticos.

Tratamiento
La eleccin del tratamiento emprico inicial debe considerarse en base a: a) Prevalencia del SAOR en la comunidad

b) La presencia o ausencia de factores relacionados con la adquisicin de SAOR nosocomial c) La gravedad y la presentacin clnica

Factores de riesgo de adquisicin de SAOR nosocomial a) Hospitalizacin reciente (1-24 meses)

b) Visita a una consulta externa (12 meses) c) Ingreso en una residencia (12 meses)

d) Exposicin a antibiticos reciente (1-12 meses) e) f) Hemodilisis, ADVP Enfermedad crnica

g) Contacto estrecho con personas con factores de riesgo

Tratamiento
Tratamiento antibitico Se subraya la importancia de obtener muestras clnicas apropiadas para cultivos y antibiograma. En personas con infecciones leves o crnicas se debe posponer el inicio del tratamiento hasta la obtencin de estas. En infecciones localizadas el manejo local (drenaje/limpieza) tiene la misma o mayor importancia que el tratamiento antibitico. Es necesario limitar la expansin del SAOR en el mbito nosocomial para evitar su salto a la comunidad. Se proponen cultivos nasales de control a pacientes de riesgo y aislamiento cuando se objetive la colonizacin / infeccin. La erradicacin de la colonizacin por SAOR esta controvertida. Se propone en pacientes seleccionados.