SINDROMES ARTICULARES

Dr. Alejandro Miranda Pinto

Sndromes de dolor del tejido blando: Fibromialgia

Dolor musculoesqueltico generalizado Reduccin del umbral y tolerancia al dolor Puede haber sensibilidad en regiones especficas (puntos sensibles) Asociada con fatiga, sueo, afecciones somticas No se observa inflamacin objetiva en el examen fsico Resultados de anlisis de laboratorio normales

Osteoartritis: Anlisis de laboratorio

No hay anlisis especficos No hay anormalidades de laboratorio asociadas; p. ej., velocidad de sedimentacin Experimental: productos para la degradacin de los cartlagos en suero y lquido articular

Causas inflamatorias del dolor musculoesqueltico: Diagnsticos especficos

Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Polimiositis Escleroderma/fascitis eosinfila Polimialgia reumtica

La duracin de los sntomas es importante para el diagnstico <6 meses = puede ser enfermedad reumtica prematura 1 ao = suele haber presentes signos clnicos y anormalidades de laboratorio diagnsticos >2 aos = casi siempre hay presentes anormalidade

Caractersticas de la enfermedad inflamatoria

Estudios de laboratorio La velocidad de sedimentacin eritrocitaria y la protena reactiva C son indicadores de inflamacin generalizada Los autoanticuerpos pueden resultar tiles en algunos casos

Las pruebas de rganos comprometidos especficos pueden sugerir la afeccin de un rgano interno Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin renal Enzimas especficas a los msculos

Artritis reumatoide: Caractersticas clave

Puede presentar ndulos: subcutneos o peristicos en los puntos de presin

Factor reumtico 45% positivo durante los primeros 6 meses 85% positivo con la enfermedad ya establecida

No especfico para AR, la alta titulacin desde el comienzo es una mala seal Erosiones marginales y estrechamiento del espacio articular en las radiografas

Lupus eritematoso sistmico

Sntomas clnicos relacionados con el grado de inflamacin en diferentes rganos Piel y membranas mucosas Sinovio (articulaciones) Pleura y pericardio (serositis) Riones Sistema nervioso central Pulmones Corazn Sistema hematopoytico

Caso 2: Observaciones objetivas

Dolor con sinovitis leve sobre los metacarpofalngicos e interfalngicos proximales Erupcin en la cara, piernas y tronco Hgb = 12.1; velocidad de sedimentacin eritrocitaria = 33 Anlisis de orina = 3+ protena ANA = titulacin 1:640

Autoanticuerpos en el lupus eritematoso sistmico

Anticuerpos antinucleares Observados en el 95% de los casos de lupus eritematoso sistmico No especficos al lupus eritematoso sistmico Observados en muchas enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplsicas Observados en el 5% al 15% de las personas normales

Autoanticuerpos en el lupus eritematoso sistmico

Anticuerpos contra el ADN nativo (cido desoxirribonucleico) Observados en el 60% de pacientes con lupus eritematoso sistmico Altamente especficos para lupus eritematoso sistmico Ttulos menores se encuentran rara vez en otras condiciones inflamatorias
Anti-Sm (Smith) Observados en el 10% al 30% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico Altamente especficos al lupus eritematoso sistmico

Asociacin clnica ms fuerte con la nefritis

Cundo considerar un diagnstico de lupus eritematoso sistmico

Normalmente observado en mujeres en edad frtil con: Sntomas constitucionales de fiebre, prdida de peso, malestar y fatiga severa Erupcin cutnea y/o estomatitis Artritis Enfermedad renal

Citopenias Si bien el 90% de los pacientes es de sexo femenino, el lupus eritematoso sistmico puede observarse en cualquier edad en ambos sexos

Causas comunes de debilidad muscular proximal con CK elevada

Miositis inflamatoria

Miopatas no inflamatorias Hipotiroidismo Hipocalemia Alcoholismo

Drogas AZT Inhibidores de reductasa HMG-CoA (las estatinas)

VASCULITIS

Estertores pulmonares difusos No hay soplo cardaco detectable o S3 Erupcin ulcerativa palpable sobre las piernas No hay sinovitis Hgb = 9.8; GLB = 23,000; velocidad de sedimentacin eritrocitaria = 68; creatinina = 2.8 Anlisis de orina = 50 GLR con cilindrosOximetra = 85% saturacin O2

Caractersticas clnicas que sugieren vasculitis

Enfermedad inflamatoria multisistmica Disfuncin rpidamente progresiva de rganos importantes Sntomas constitucionales (fiebre, prdida de peso) Velocidad de sedimentacin eritrocitaria elevada, anemia severa, trombocitopenia

Evidencia de inflamacin de vasos sanguneos pequeos: En los riones = sedimento urinario activo En los pulmones = hemoptisis, disnea
Cambios neurolgicos agudos Pie cado Alteracin cognoscitiva

En la piel = prpura palpable/hemorragia

Enfoque diagnstico para pacientes con probable vasculitis

Considere una biopsia del tejido del rgano afectado para determinar Tamao del vaso

Caractersticas histolgicas de la inflamacin vascular Necrosis de la pared vascular Granulomas/clulas gigantes

Complejos inmunes y/o deposicin de C3 Considere una angiografa de los vasos mesentricos o cerebrales segn se indique clnicamente

Anlisis de laboratorio que resultan tiles en el diagnstico de la vasculitis

Anlisis que sugieren una formacin y/o deposicin de complejos inmunes Factor reumatoide y crioglobulinas Anticuerpos antinucleares (ANA)

Bajos niveles de C3 o C4

Anlisis que sugieren una vasculitis necrotizante sin deposicin de complejos inmunes
Anlisis que sugieren inflamacin sistmica Velocidad de sedimentacin eritrocitaria Protena reactiva C (CRP)

Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos (ANCA)

Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos

Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos (ANCA) mediante mtodos inmunofluorescentes c-ANCA = enfermedad de Wegener (60% a 90%) p-ANCA = poliangetis microscpica (50% a 80%), colitis ulcerativa (40% a 80%), enfermedad de Crohn (10% a 40%)

Vasculitis

Las pruebas de ANCA por s mismas rara vez son diagnsticas Con sinusitis crnica, infiltrados pulmonares y sedimento activo en la orina, un c-ANCA positivo significa granulomatosis de Wegener el 98% de las veces Con sinusitis crnica solamente, un c-ANCA positivo predice granulomatosis de Wegener en slo el 12% de los casos

ESTUDIOS TILES PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES QUE SIMULAN SER VASCULITIS

Cultivo de sangre Antgeno/anticuerpos de la hepatitis viral Prueba del SIDA Estudio selectivo toxicolgico de la orina Angiografa Ecocardiograma

Estudios de diagnstico

Estudios de laboratorio velocidad de sedimentacin eritrocitaria = 64; factor reumtico = 489 UI; C3 = 24; aspartato aminotransferasa = 876; Fosfatasa alcalina= 234 El anlisis de orina muestra 20 a 30 GLB, protena negativa, sin cilindros

Crioglobulinas = positivas La biopsia de piel revela vasculitis leucocitoclstica

Cuando duele mucho

El examen fsico general es normal Eritema intenso sobre el tobillo y el primer metatarsofalngicoDolor severo con movimiento activo y pasivo Marcada sensibilidad al palpar las lneas articulares del tobillo y el metatarsofalngico No presenta linfadenopata inguinal o femoral