Caso Clnico: Biliperitoneo

Nutricionista Gua: Nta. Vctor Torres Expositora: Daniela Daz Ramrez Interna Nutricin y Diettica

Introduccin

Complicacin de Ciruga Colecistectoma Colelitiasis.

Alta prevalencia de enfermedades de la va biliar. Bilioperitoneo Presente en 0,2 al 2%.

Fisiopatologa Colelitiasis
Bilis mezcla productos secrecin de hepatocitos y clulas epiteliales de canculos biliares (bilirrubina, colesterol, sales biliares).
Almacenada en vescula biliar, liberada hacia lumen intestinal a intervalos de t variable para digerir, absorber vitaminas, alcalinizar contenido duodenal y excretar bilirrubina soluble. Bilirrubina excretada x Hgado catabolismo hemoglobina (80%) y eritropoyesis inefectiva (20%). Paso limitante para su excrecin conjugacin con cido glucurnico en el hepatocito. Total sales biliares organismo 2g a 5g circulan rpidamente al alimentarse. Sales biliares secretadas reabsorbidas en leon terminal.

Fisiopatologa Colelitiasis
Formacin Clculos Colesterol o Pigmentadas. Causas: nucleacin (tipo secrecin vesicular, presencia bacterias y protenas en bilis), funcin vesicular y solubilidad sales biliares. Factor riesgo formacin vaciamiento incompleto (obesas). Compromiso inflamatorio brusco vescula. Obstruccin de cstico por clculo. Vescula distendida, disminuye el retorno venoso y arterial + sobreinfeccin bacteriana. Grmenes entricos, anaerobios. Cuadro clnico clico biliar complicado , fiebre, ictericia.

Biliperitoneo
Derrame masivo de bilis en cavidad peritoneal, mortalidad 50% aprox. Ruptura de conductillo heptico, y vescula biliar, etc. Cuadro Clnico Distensin abdominal progresiva, deshidratacin, hundimiento de ojos, hemoconcentracin, taquicardia y torpeza mental. Toxicidad de bilis o de sales biliares, prdida lquido y infeccin bacteriana.

Caso Clnico

Nombre: J. R. E. R. Sexo: Masculino F. Nac: 15/07/1975 o 17/06/1977

Edad: 34-36 aos

Rut: 14.100.481-6 N Ficha: 310277 Consultorio: El Palqui, Monte Patria.

Caso Clnico
Antecedentes Mrbidos: Enfermedad Anterior Meningitis (3 aos). Operacin Anterior Ciruga ojo izquierdo por Cataratas (2006). Enfermedad Actual Paciente Sordomudo. Anamnesis Alimentaria N/R

Historia Clnica

07/12/11
Dg. Clnico: Clico biliar prolongado Colecistitis aguda. 13/12/11 Ecotomografa Abdominal: Vescula distendida, paredes difusamente engrosadas con pequeos clculos en su interior hasta 6 mm.

14/12/11

15/12/11

20:10 hrs.
Ducha acompaado por familiar, quemado con agua caliente en cabeza y cae

Colecistectoma Abierta: Extraccin clculos. Resto abdomen normal.

19/12/11 Alta.

*Microlitiasis.

Historia Clnica
27/12/11 DAU: Ictericia + Interconsulta Dg. Ingreso: Ictericia en estudio Ex. Fsico: Conjuntivas Ictricas 29/12/11 Dg. Pre-op: Abdom. Agudo post ciruga Dg. Post-op: Coleccin Subheptica (Bilioma). Seccin completa Coldoco. Filtracin bilis por Heptico comn (laceracin pared anterior H. comn 1cm). Zona dao colocacin Drenaje Tubular. Operacin: Lapar. Explor. Hepaticostoma + Ligadura Coldoco Distal. CIO Proximal y Distal. 19/01/12 Retiro Drenaje. 20/01/12 Alta: Dg. Egreso: Ictericia Obstructiva, Colecistectoma reciente.

Historia Clnica
19/03/12
DAU: Dg. Retiro accidental de Sonda Kher (4 meses desde Hepaticostoma). Acude a CES y derivado a UEH.

22/03/12

Hora con cirujano y decide hospitalizacin. Ingreso: portador Sonda Kher, c/ curacin da por medio en CES, libera contenido verde 200cc/da Dg. Biliperitoneo.

26/03/12

Ecotomografa Abdominal x lesin va biliar operada, sospecha biliperitoneo: Identificacin trayecto sonda coledocostoma extrada x pcte + gas en va biliar. No obs. Liquido intraabd. Ni colecciones. Impresin Dg.: aerobilia parnquima heptico e imagen trayecto sonda retirada , posiblemente fistuloso. Complementar TAC. Alta 04/04/2012

Exmenes de Laboratorio
14/12/2011 15/12/2011 28/12/2011 03/01/201 2

Orina completa

Color rojizo Aspecto lmpido Indicios prot Bilirrubina alta Urobilingeno Hemates Clulas epiteliales Mucus Hemoglob 12,9 Neutrf 2,20 Eosinof6,7% Neutrof4% Linfoc39,7% Monoci 8,2% 31,9 Eritroci3,5 millxul Hemoglob 9,8 Hemato 28,4% Eosinf 1,05 Neutrf4,15 Eosinf13,5% Monocit 9,5% 32,3 3.35 gr/dl Hemoglobina 12,6gr/dl Hematocrito 38,1% Neutrfilos 4,46 Eosinfilos 5,4%

Hemogra ma

TTPK Albumina

29,2

31,1

Exmenes de Laboratorio
14/12/2011 15/12/2011 28/12/2011 03/01/2012

T protrombina % actividad

17,18 seg 60,6%

17,4 seg 63,4 %

28/12/2011

14,1 seg 91,7 %

16,8 82%

03/01/2012 29/03/2012

Bilirrubina Total Bilirrubina Directa Creatinina Cl K Na

13,09 mg/dl 10,92 mg/dl 98 mEq/L 3,9 mEq/L 137 mEq/L Protena C 0,87 mg/dl Reactiva

3,4 mg/dl 2,89 15/12/2011 1,01 mg/dl 2,9 0,91

Fosfatasa Alcalina
Gamma Glutamil Transferasa Transaminasa GOT/AST Transaminasa GPT/ALT Amilasa

940 U/L
692 U/L 318 U/L 320 U/L 102

391 U/L
245 U/L 67 U/L 90 U/L

Farmacologa
Bactericida de amplio espectro Infeccin biliar; gastrointestinal. Ketorolaco Ceftriaxona

Antiinflamatorios-Antirreumaticos Analgsico para el tratamiento del dolor de cualquier origen. Alivio sintomtico de dolores post operatorios, que incluyen aquellos asociados a dolor abdominal, ginecolgico, oral, ortopdico o ciruga urolgica.

Antiinfeccioso antibasteriano y antiparasitario Prevencin de infeccin postoperatoria por bacterias anaerobias, especialmente Bacteroides y Estreptococos

Metronidazol

Farmacologa
Anti espasmoltico Espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario, incluyendo clico biliar y renal. Bactericida, inhibe la sntesis proteica bacteriana Septicemia, infeccin posquirrgica. Agente Antitrombtico Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Heparina Amikacina Buscapina

Farmacologa
Antagonista de receptores dopaminrgicos D2 de estimulacin quimicoceptora y en el centro emtico Peryan de la mdula implicada en la apomorfina - vmito inducido tto. sintomtico de nuseas y vmitos; trastornos funcionales de motilidad digestiva; preparacin de exploraciones del tubo digestivo Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las clulas parietales del estmago. Inhibe la secrecin Ranitidina estimulada y basal de c. gstrico y reduce la produccin de pepsina. Hiperacidez gstrica y reflujo gastroesofgico. Inhibe la ciclooxigenasa, que cataliza la formacin Ketoprofeno de precursores de prostaglandina a partir del c. araquidnico. Cuadros dolorosos asociados a inflamacin (dolor dental, traumatismos, dolor post-quirrgico odontolgico). Iny.: tto. de ataque de cuadros agudos con predominio del dolor.

Evaluacin Nutricional
Peso: 51 kg OR
INDICAD VALOR PERCENT IL CLASIFICACIN

Talla: 1,60177,16 mt CMB

IMC: 19,9 kg/mt2

AMB AGB

mm

p<5
p<5

DEFICIT PROTEICO
DEFICIT PROTEICO

Dg. Clnico: Biliperitoneo

2497mm2

Dg. eutrfico, Pliegues: 21.5 con deplecin de masa muscular y % GRASA LIMITE MCG 10,97 aumento PB=6 mm de masa grasa
PT=20 mm
MCGI MCA 40,1

2086,6m p50 Nutricional: Paciente m2

PSE=13 mm MCTI 46,2

MGE 4,9 PSI=13 mm

6,12

Per. Braquial= 24 cm. Sumatoria pliegues= 52 mm

EVOLUCIN PESO
07/12/2011 22/03/2012 04/04/2012

PESO
% PERDIDA PESO

60 KG

54 KG
10%

51 KG
15%

% PESO IDEAL % CAMBIO PESO

RESULTADO 92,7% 15%

Clculo de Requerimientos
Rgimen Hipercalrico Hiperproteico con seleccin de protenas AVB Gasto Energtico Basal: Normoglucdico con seleccin de CHO complejos Hipograso 5 x 160 - 6,8 x 36 de GEB= 66,5 + 13,8 x 55 + con seleccin lpidos = 1336,7 kcal. GEB 1:1:1
Gasto Energtico Total: GET= 1336,7 x 1,3 x 1,4 = 2432,8 ~ 2500 kcal.
DMC
P% 17,6 CHO% 60 L% 22,4

Kcal
440 1500 560

Kcal/Kg peso
8 27,27 10,18

Gr.
110 375 62,2

Gr/Kg peso
2 6,82 1,13

Dietoterapia
Aporte Rgimen Liviano:
Preparacin Pan c/ mermelada Sopa c/ avena Pollo asado c/ arroz Pan c/ pasta de ave Sopa c/ smola Tallarines c/ salsa TOTAL KCAL 314 71 747,4 307 66 427 1928,4 PROT 7,4 2 43,2 9,3 1,5 19,3 82,7 CHO 64,9 8,7 63,6 54,3 8,7 65,9 266,08 FIBRA 2,5 1,5 0,9 2,4 0,6 7,5 15,42 L 3,0 3,2 28,7 6 2,6 8,4 51,88

Leche 0% MG (20gr 2v/d)

Chuo 6% (12 gr 2v/d) Azcar (5 gr 2v/d) TOTAL

141,16 84,24 20 245,4

16,04 1,92 0,00 17,96

19,16 19,18 5 43,34

0,00 0,27 0,00 0,27

0,04 0,19 0,00 0,23

Dietoterapia
SERVICIOS Reg. Liviano Lq. D y O TOTAL APORTE KCAL 1928,4 245,4 2173,8 PROT 83 17,96 101 gr 404 kcal CHO 266 43,34 309,3 gr 1237,2 kcal FIBRA 15,4 0,3 15,7 gr L 52 0,2 52,2 gr 469,8 kcal

DMC
CALCULADO 2500

17,3%
110 gr 440 kcal

60%
375 gr 1500 kcal 60% 82,5% <20 gr

22,1%
62,2 gr 560 kcal 22,4% 84%

DMC ADECUACIN 87%

17,6% 92%

PRESCRIPCIN DIETETICA
ENSURE 15%, CASEINATO DE CALCIO 0,5% Y ACEITE PEPITA DE UVA 0,5% VOLUMEN 200 ML X 2V/DIA SUPLEMENTO/ MODULO Ensure 13% Nessucar 3% CC 0,5% Ac. P de U 0,5% SUBTOTAL SUBTOTAL X 2 APORTE HOSPITAL TOTAL Gr 26 6 1 1 30 60 KCAL 126 23 3,7 8,8 161,5 323 2173,8 2497 P gr 4,3 0,9 5,2 10,4 101 gr 111,4 CHO gr 16,5 5,8 22,3 44,6 309,3 gr 354 L gr 3,7 1 4,7 9,4 52,2 62

CALCULADO
ADECUACIN

2500
100%

110 gr
101%

375 gr
95%

62,2 gr
100%

CONCLUSIN

Intervencin Nutricional.
Recuperar y mantener el estado nutricional del paciente. Alta incidencia patologa. Nutricin Prevencin

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. M. GLADYS BARRERA A. EVALUACION NUTRICIONAL DEL CRECIMIENTO Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y METABOLICO. INSTITUTO DE NUTRICIN Y TECNOLOGA DE LOS ALIMENTOS. 2010. 2. MARY WIDTH, TONIA REINHARD. GUA BSICA DE BOLSILLO PARA EL PROFESIONAL DE LA NUTRICIN CLNICA. 2010.

3. CONSUELO QUINTANILLA, DR. HUMBERTO FLISFISCH. COLELITIASIS. REV. MEDICINA Y HUMANIDADES. VOL. I. N 3. (SEPT.-DIC.) 2009.
4. DR. LEONIDAS POVEDA E., DR. JUAN JCU'AMILLO A. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LAS VAS BILIARES.