HIPERTENSION ARTERIAL MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

DR. JULIO NUEZ FARIAS/BONILLA

PRESION ARTERIAL= GASTO CARDIACO RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

HIPERTENSION ARTERIAL = G.C. AUMENTADO RVS AUMENTADA

Tensin arterial Gasto Cardiaco

Volumen Sistlico Frecuencia cardiaca

Resistencia Perifrica
Dimetro interior del vaso

Sist. Nerv Autnomo

Endotelio vascular SRAA

Sist.Nerv. Autonomo

Sistemas de control

Barorreceptores arteriales
Metabolismo hidrosalino Sistema Sistema Renina- angiotensinaAldosterona Autorregulacin vascular

1.- Sistemas de control rpido

Barorreceptores Quimiorreceptores Respuesta isqumica del SNC

2.- Sistemas de Regulacin intermedia

Vasoconstriccin inducida por SRAA Movimiento de lquidos a travs de capilares Vasoconstriccin adrenalina- noradrenalina Vasoconstrictor vasopresina

3.- Sistemas de control a largo plazo:

Control Renal - Sistema lquidos corporales - SRAA Otros - Sistema Kalicrena-Kinina - Sistema de Prostaglandinas

GASTO CARDIACO = FRECUENCIA CARDIACA VOLUMEN LATIDO

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMCA :

L / R4

( POISEUILLE)

L= LONGITUD DEL VASO = VISCOSIDAD DE LA SANGRE R = RADIO DEL VASO

La nefrona Feedback TG
1. Si disminuye la TFG 3. Sensor en la mcula densa y envo de mediador vasodilatador (PGI2, ON) a la a. aferente + liberacin de renina (vasoconstriccin eferente)

2. Disminuye el flujo tubular de agua y ClNa

La nefronaTG Feedback
1. Si aumenta la TFG 3. Sensor en la mcula densa y envo de mediador vasoconstrictor (adenosina?) a la a. aferente:

2. Aumenta el flujo tubular de agua y ClNa

Juan de 40 aos, consulta porque, el da previo, present una cefalea intensa, se tom la TA y report cifras de 155/100 mmHg. El registro fue tomado en una farmacia media hora de que el paciente tuviera una discusin en su lugar de trabajo. No tiene antecedentes significativos. Excepto estrs laboral importante. El examen fsico es normal y su TA actual es de 145/95. 1.- Explique la fisiopatologa del aumento de presin arterial en este paciente, con base a sus factores de riesgo.

Alberto de 55 aos de edad, con antecedentes de HTA de varios aos, obesidad, sedentarismo, tabaquismo. Consulta por presentar cuadro de bronquitis. Est medicado con 5 mg de enalapril que toma en forma irregular. En el examen fsico se constata un IMC de 30, y una TA de 160/110 mmHg, un choque de la punta intenso y sostenido. 1.- Cuales son los factores de riesgo de este paciente para su hipertensin arterial? 2.- Cual sera su fisiopatologa de la hipertensin arterial

Esteban, es jubilado de 73 aos de edad, refiere que es hipertenso de hace varios aos, con buen control de su tensin arterial y estable con su medicacin habitual. Etanolol 50 mg, hidroclorotiazida, 12.5 mg. Tiene exmenes de laboratorio de hace 10 meses dentro de lmites normales. En un examen preoperatorio para cataratas bilaterales se descubre una TA de 176/110mmHg, una creatinina de 2.4 mg/dl, y una urea de 98mg/dl Toma medicacin regularmente, fuma 14 cigarrillos por da, hace vida sedentaria y presenta nocturna (3 a 4 veces) desde hace 3 meses. En el examen fsico presenta: pulso de 64 por minuto regular, amplio, choque de la punta en 5to espacio intercostal en la lnea medioclavicular, ruidos cardiacos normales, se ausculta un 4to ruido y la TA en ambos brazos, sentado y de pie es de 172/108 mmHg.. 1.- Cuales son los factores de riesgo de este paciente para su hipertensin arterial? 2.- Cual sera su fisiopatologa de la hipertensin arterial

Gustavo Ordoez es un muchacho de 25 aos que es trado a la guardia con un cuadro de excitacin psicomotrs y agresividad, los signos vitales revelan una frecuencia cardiaca de 130 por minuto y la presin arterial de 180/120 mmHg, la temperatura axilar de 36.8 y hay sudacin. El interrogatorio arroja indicios de consumo reciente de cocana

Fisiopatologa
1.
2.

3. 4.

5.
6.

Hiperactividad simptica Alteracin de la curva de relacin presin/diuresis Teora metablica Disfuncin endotelial Teora gentica Ingesta drogas vasoconstrictoras

1.- Hiperactividad simptica

Respuesta fisiolgica desmedida ante los estmulos ambientales Aumento del gasto cardiaco Aumento contractilidad miocrdica y FC Vasoconstriccin Aumento de la actividad del SRAA Aumenta la secrecin de ADH Retencin de sal y agua por los TCP y TCD

2.- Alteraciones en la curva de presin / diuresis

Se elimina menos agua y sodio que en personas normales Alteraciones en la liberacin del inhibidor endgeno de la ATPasa de Na- K (ouabainlike), el pptido natriurtico auricular y otros factores Defecto congnito que reduce la presin de filtracin y la excrecin adecuada del sodio Alteraciones del SRAA

3.- Teora Metablica

Defecto congnito que modula el metabolismo de lpidos, carbohidratos y cido rico y pueden tener un papel en el origen y/o mantenimiento de la HTA (Teora del tronco comn)

Teora metablica
Resistencia a la Insulina (Hiperinsulinemia)

SRAA Sistema quinina-calicreina-prostaglandinas Lpidos renales Hormona natriurtica Mineralocorticoides Factores de crecimiento vascular

Hiperinsulinemia

Retencin de Na, acumulo de Ca, hiperactividad simptica, HTA, fibrosis y disfuncin tisular (aumento de endotelinas circulantes) Influye sobre la volemia, el inotropismo y el balance de agentes humorales Incrementa la resistencia perifrica (Causa hipertrofia del msculo liso vascular) Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas y la angiotensina

 1.

2.
3.

Hiperisulinemia Secrecin de una insulina anmala Antagonistas a la Insulina circulantes Trastornos del receptor

Sndrome incluye: Hiperinsulinemia Elevacin de los TG Bajo nivel de HDL Aumento de la TA Disminucin de la Tolerancia a la glucosa

Consecuencias fisiopatolgicas de la hiperinsulinemia

Activacin de MAPk(Protein quinasa mitogen activada) disfuncion endotelial La insulina incrementa influjo simptico Desensibiliza al nodo sinoatrial. Al atravesar BHE en rea periventricular se une a neuronas de ncleos arcuato y paraventricular estimulando al nervio vago, con impulsos inhibitorios y al nucleo simptico con impulsos excitatorios

HTA
Membranopatia Aumento TG

Anormalidades del miocardio y musculo liso vascular

Sndrome de HTA

Disminucion de HDL Col

Obesidad central

Intolerancia a la glucosa

Resistencia a la Insulina y/o Hiperinsulinemia

Diabetes

Obesidad
DM Res Ins

Hiperinsulinemia

Disminucin de ATP asa Na K, Aumento de Resor Ren y ATP asa Ca Na Hiperactividad simptica
Aumento Na y Ca pared arteriolar

Hiper MLV

Aumento catecolamina

Aumento de RP

HTA

4.- Disfuncin endotelial:

Produce prdida del equilibrio entre agentes vasopresores y vasodilatadores Prdida de la relacin entre factores protrombognicos y antitrombticos Disfuncin endotelial es CAUSA y/o CONSECUENCIA de la HTA ?

Endotelio vascular

Responde a estmulos mecnicos del FS, TA y distensin de la pared (shear stress) Produce sustancias vasodilatadores y vasopresoras que modulan el tono vascular Modula actividad de sustancias entre los compartimentos Produce sustancias capaces de influir en la funcin plaquetaria y la coagulacin

Factores liberados por el endotelio

Vasoconstrictores : Endotelinas, angiotensina II, T A2, PGH2,etc Vasodilatadores: Oxido ntrico (FRDE), FHDE, Prostaciclina, Pptido natriurtico tipo C, Bradiquininas, etc. Moduladores del crecimiento celular Moduladores inflamatorios Factores de hemostasia y coagulacin

Remodelado vascular

Consiste en un reordenamiento de las fibras musculares lisas que se sitan formando mas capas sin modificar el dimetro externo del vaso, lo que determina un aumento de la pared y una reduccin del calibre interno del vaso con el consiguiente aumento de la resistencia vascular

Remodelado Vascular

Afecta tres componentes tisulares de la pared: endotelio, msculo liso y fibroblasto Se produce por la interaccin de tres tipos de factores: Estmulos hemodinmicos, sustancias vasoactivas y factores de crecimiento local. Implica cambios en varios procesos: crecimiento, muerte y migracin- sntesis y degradacin de la matriz extracelular

Remodelado vascular de la HTA

Sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que interactan Exceso de factores de crecimiento Aumento y reorganizacin de las clulas del MLV Aumento de la matriz extracelular vascular Aumento de la resistencia perifrica total Disfuncin endotelial : Agrava la HTA y la Aterosclerosis

Remodelado de las arterias

Vasos de resistencia (Pequeas arterias y arteriolas)
Vasos distensibles (Grandes arterias)

Aumento de masa de CML Disminucin de la luz

Hipertrofia celular Aumento del colgeno

Isquemia y lesin Vasoconstriccin

Reduccin de la elasticidad y distensibilidad

Hipertensin diastlica

Hipertensin sistlica

Factores que aumentan el remodelado vascular: (adems de la HTA)

Angiotensina, insulina, hormona del crecimiento, catecolaminas, mineralocorticoides, endotelinas, plaquetas y fibroblastos, alcalinizacin intracelular, aumento del calcio libre intracelular,etc.

5.- Teora Gentica

Enfermedad familiar polignica y multifactorial con interaccin de mltiples genes entre si y con el medio ambiente

Algunos genes involucrados son: Gen del angiotensingeno (Gen candidato mas fuerte) Enzimas como: 11 beta hidroxilasa/aldosterona -sintetasa Oxido ntrico sintetasa Na-K ATPasa, etc

Otros genes involucrados

PNA Genes del SRAA y del Sistema Kalicrena Gen de renina Genes que codifican prostaglandinas Gen de la hormona natrtiurtica La lesin endotelial puede tener una susceptibilidad gentica sobre la cual actuaran diferentes factores como la ingesta inadecuada de sal, el stress, etc, y se manifestara la HTA

HIPERTENSION ARTERIAL

ESENCIAL
MECANISMOS GENETICOS

- RECEPTOR

DE GLUCOCORTICOIDE

- ANGIOTENSINOGENO RETENCION RENAL DE SODIO ALTERACIONES EN LA ADUCINA PST2238

(La

alfa-aducina, es una protena del citoesqueleto que est involucrada en la transduccin de seales y que influye sobre la reabsorcin de sodio por los tbulos renales)

ALTERACIONES DEL TRANSPORTE IONICO : AUMENTO DEL SODIO EXTRACELULAR ( AUMENTO PRECARGA) AUMENTO DEL CALCIO CITOPLASMATICO (AUMENTO POSCARGA)

DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LA ATPASA Na+- K+

Aumento del Na+ Celular

Disminucion de la captacion de calcio Aumento de antiporte de Na+-H+

Aumento del Calcio intracelular

Contractilidad muculo liso vascular

Retencion de Na+

Aumento de Catecolaminas

Insulino Resistencia

PH celular aumentado

Hipertrofia muculo liso

Definicin
Elevacin mantenida de la presin arterial, ya sea de la sistlica, de la diastlica o de ambas.

CAUSAS DE HIPERTENSION

Tipo Esencial familiares De causa renal Hiperaldosteronismo 1 Cushing

Porcentaje 95%

Aspectos clnicos Inicio 20-50 aos Antecedentes Creatininemia Potasio srico Aspecto Cushingoide

3a5% 0.1% 0.1%

CLASIFICACIN DE

JNC-7
PAD mmHg <80
80-89 90-99

CATEGORIA NORMAL

PAS mmHg <120

120-130 140-159

PREHIPERTENSIN ESTADIO I

ESTADIO II

>160

>100

Caractersticas de la HAS

Etiologa: en la mayora de los casos, su etiologa es desconocida. GENETICA, HIPER REACTOR (SIMPATICO) Tratamiento: (casi siempre) es de por vida patologa crnica

de por vida (esencial)

se pude curar (secundaria). Ej. tumor productor de cortisol o aldosterona.

Muchas veces es asintomtica, hasta que comienzan las complicaciones.

FACTORES GENETICOS

FACTORES AMBIENTALES

Defectos en la homeostasis del Na+

Vasoconstriccin funcional

Trastornos de la musculatura vascular

Menor excrecin Na+

Retencin de agua y Na+

Reactividad vascular RPT

Espesor de la pared vascular

Volumen plasmtico

PA mantenida

Hipertensin arterial secundaria

Renal:
Aumento de la retencin de sodio y agua (lesiones parenquimatosas), cursan con renina normal o disminuida. Aumento de la renina plasmtica con aumento secundario de la angiotensina II (lesin renovascular bilateral).

Hipertensin arterial secundaria

Sindrome de Cushing (cortisol aumentado):

Aumento de la sntesis heptica de ANGIOTENSINOGENO aumento de la actividad mineralocorticoidea (mayor retencin de sodio y agua). Aumento de la expresin de los receptores de angiotensina II.

(El 80% de los sindromes de cushing son hipertensos, y en el 20% de los pacientes con tratamiento corticoidal son hipertensos)

Hipertensin arterial secundaria

Hiperaldosteronismo primario:
Aumento de secrecin de aldosterona (adenoma). Aumento de la retencin de sodio y agua. Niveles de renina bajo o normales. (En el hiperaldosteronismo secundario cursa con niveles de renina aumentado).

Hipertensin arterial secundaria

Acromegalia:
Aumento de retencin de sodio y agua. Proliferacin de la capa lisa de las arteriolas, aumentando la resistencia vascular perifrica. Cursan con renina plasmtica baja.

(El 30 a 40% de los pacientes con acromegalia presentan hipertensin arterial)

Hipertensin arterial secundaria

Hiperparatiroidismo primario:
La hipercalcemia provoca un aumento de la renina plasmtica. La hipercalcemia aguda cursa con aumento de catecolamina plasmtica. (El 20 a 50% de los hiperparatiroidismo presentan hipertensin arterial)

Hipertensin arterial secundaria

Mixedema:

En el hipotiroidismo el filtrado glomerular est disminuido con el consiguiente aumento de reabsorcin tubular de sodio y agua.

Hipertensin arterial secundaria

Feocromocitoma:
Aumento de la secrecin de catecolaminas (El 0,1% de los hipertensos corresponden a un feocromocitoma, el 80 a 90% de stos se encuentran en la mdula suprarrenal ).

Hipertensin arterial secundaria

Anticonceptivos orales:
Se debe a un aumento del sustrato de la renina, el angiotensingeno, por efecto de los estrgenos en el higado. (El 5% de las mujeres que toman anticonceptivos durante ms de 5 Aos presentan hipertensin).

Complicaciones crnicas
HIPERTENSION Postcarga Dao arterial

Insuficiencia cardaca

Insuficiencia coronaria

Accidente vasc. cerebral

Insuf renal

Retinopata