ABENAMAR VELARDE R1MI / DR.

RIVERO MBMI

 BIGUANIDAS SULFONILUREAS TIAZOLIDINEDIONAS INHIB. DE LA DI-PEPTIDILPEPTIDASA-4 O DDP4

SECUESTRADORES DE ACIDO
BILIAR

AGONISTAS DEL REC. D2

MIMETICOS DE AMILINA

MEGLITINIDAS INHIB. DE LA ALFA

GLUCOSIDASA

AGONISTAS DEL PPTIDO

SEMEJANTE A GLUCAGON O GLP1
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

HBA1C < 7% (GP promedio 150 mg/dl)

Glucosa ayuno 80-130 mg/dl Glucosa post-prandial < 180 mg/dl

Individualizar HbA1C es la clave:

Jovenes o dx. Reciente sin comorb 6 6.5 % Mayores o comorb. 7 8 %
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Glucosa plasmtica promedio

A1C (%) 6 7 8 9 10 11 12

mg/dL 126 154 183 212 240 269 298

mmol/L 7.0 8.6 10.2 11.8 13.4 14.9 16.5

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S21.

Metas deben basarse en:

Duracin de la diabetes Edad y expectativa de vida

Comorbilidad Enf. Cardiovascular o complicaciones

microvasculares conocidas Hipoglucemias Consideraciones individuales de pacientes

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BIGUANIDAS (HbA1C 1 2%)

Compuesto Mecanismo Accin Metformina, Tab 850 mg ( Max 2550 mg) Activa AMP-kinasa Produccin heptica de glucosa Disminuye absorcion intestinal de glucosa la accin de insulina No hay ganancia de peso No produce hipoglucemia Reduccin en los eventos y mortalidad cardiovascular (UKPDS f/u) Efectos GI: diarrea, malestar abdominal. Acidos lctica (rara) Deficiencia de vitamina B12 Contraindicaciones: funcin renal reducida.
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Ventajas

Desventajas

SULFONILUREAS (HbA1C 1 1.5 %)

Compuesto
Glibenclamida/gliburida Tab 5 mg (Max 20 mg) Glipizida Gliclazida Glimepiride

Mecanismo Acciones Ventajas

Cierra canales KATP en membrana plasmtica de celulas Secrecin de insulina Generalmente bien toleradas Reduccin en eventos y mortalidad cardiovascular (UKPDS f/u) Estimulacion de insulina relativamente independiente de glucosa: Hipoglucemia, incluye episodio de ingreso hospitalario y muerte Ganancia de peso Puede revelar una cardiopatia isqumica preexistente Baja durabilidad Bajo
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Desventajas

Costo

MEGLITINIDAS (HbA1C 0.5 1 %)

Compuesto
Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas

Repaglinida , Tab 60 mg(Max 360 mg) Nateglinida Tab 2 mg (Max 12 mg)

Cierra los canales KATP en la membrana plasmtica de las clulas Secrecin de insulina Efectos marcados alrededor de la ingesta de comida Hipoglucemia, ganancia de peso Puede revelar una cardiop. isqumica preexistente Dosis frecuentes Medio
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Costo

TIAZOLIDINEDIONAS (HbA1C 0.5 1.4%)

Compuesto Mecanismo Pioglitazona . Tab 30 mg (Max 45 mg) Activa el factor de transcripcin nuclear PPAR-

Acciones Ventajas

Desventajas

Costo

Sensibilidad periffica a la insulina No hipoglucemia Colesterol HDL Trigliceridos Aumento ganancia de peso Edema Falla cardiaca Fractura de huesos Alto

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TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS). CONT.

Compuesto Mecanismo Acciones Rosiglitazona , Tab 4 mg (Max 8 mg) Activa el factor de transcripcin nuclear PPAR- Sensibilidad periffica a la insulina No hipoglucemia colesterol LDL Ganancia de peso Edema Falla cardiaca Fracturas de huesos eventos cardiovasculares (evidencia mixta) Advertencias de la FDA sobre seguridad cardiaca Contraindicada en pacientes con cardiopatia Alto
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Ventajas Desventajas

Costo

INHIB. DE LA ALFA-GLUCOSIDASA (HbA1C 0.5 0.9%)

Compuesto Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Acarbosa 50 mg (Max 300 mg) Miglitol 25 mg (Max 100 mg) Inhibe la -glucosidasa intestinal Digestion intestinal de carbohidrato (y en consecuencia la absorcion) No medicacn sistmica Glucosa post-prandial Efectos no deseados gastrointestinales (gas, flatulencia, diarrea) Dosis frecuente Medio
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Costo

INHIB. DDP-4 (potencializador de incretinas) (HbA1C 0.5 0.8%)

Compuesto
Sitagliptina, Tab 100 mg (Max 100 mg) Vildagliptina, Tab 50 mg (Max 100 mg ) Saxagliptina, 5 mg (Max 5 mg) Linagliptina

Mecanismo
Acciones

Inhibe la actividad de la DPP-4, prolonga la semivida de hormonas liberadoras de incretinas

Concentracin de la GLP-1 activa Concentracion del GIP activado secrecin de insulina Secrecin de glucagon

Ventajas

No hipoglucemia Peso neutral

Desventajas

Urticaria/edema en reportes ocasionales Algunos casos de pancreatitis observados Seguridad a largo plazo desconocida
Alto
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Costo

SECUESTRADORES DE AC. BILIARES (HbA1C 0.5%)

Compuesto Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Colesevelam, 1875 mg (Max 3750 mg) Fija los acidos biliares y colesterol Desconocido No hipoglucemia Colesterol LDL Constipatcion trigliceridos Puede interferir con absorcin de otros medicamentos Alto

Costo

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AGONISTAS DEL REC. DOPAMINA 2 (HbA1C 0.5%)

Compuesto Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Bromocriptina Activa receptores dopaminergicos Altera regulacin hipotalmica del metabolismo sensibilidad a la insulina No hipoglucemia Mareo, sincope Nausea y/o fatiga Rinitis Seguridad a largo plazo desconocida Medio

Costo

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AGONISTAS DEL REC. GLP-1 (mimticos de incretina)

Compuesto Mecanismo Acciones
Exenatide Liraglutide Activa el receptor GLP-1 (celulas / pancreas endocrino / cerebro / Sistema nervioso autonomo) Secrecipon de insulina (dependiente de glucosa) la secrecin de glucagon (dependiente de glucosa) Retarda el vaciamiento gstrico saciedad

Ventajas Desventajas

Reduccion de peso Aumento potencial de la masa/funcin de clulas Efectos gastrointestinales (nauseas, vomito, diarrea) Se han observado casos de pancreatitis aguda En animales tumores /hiperplasia de la tiroides medular de clulas C (liraglutide) Seguridad a largo plazo desconocida Alto

Costo

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MIMETICOS DE AMILINA (HbA1C 0.5 1 %)

Compuesto Mecanismo Pramlintide Activa receptores de amilina

Acciones

Secrecin de glucagon Saciedad Vaciamiento gstrico

Glucosa post-prandial Peso Efectos en el tracto GI Inyectable Multiples dosis Alto

Ventajas Desventajas

Costo

Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Documento de posicin de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa de America Latina sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2. VOL. XVII - N 2 - Ao 2009

Edad Peso Sexo / Raza / diferencias genticas Comorbilidades

Enf. Coronaria Falla cardiaca

Enf. Renal
Insuf. Hepatica Hipoglucemia
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 Comorbilidad
- Enf. Coronaria - Falla cardiaca - Enf. renal - Insuf. Hepatica - Hipoglucemia

Metformina: beneficio (UKPDS) Evita hipoglucemia SUs puede condicionar

isquemia ? Pioglitazona & Eventos CV? Efectos de terapia basada en incretinas?

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 Comorbilidad
- Enf. Coronaria - Falla cardiaca - Enf. renal - Insuf. Hepatica - Hipoglucemia
Metformina: puede usarse a

menos que haya inestabilidad Evitar glitazonas (TZDs) Efectos de terapia basada en incretinas?

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 Comorbilidad
- Enf. Coronaria - Falla cardiaca - Enf. renal - Insuf. Hepatica - Hipoglucemia
Riesgo hipoglucemia Metformina & acidosis lctica EUA: no usar si Cr 1.5 (1.4

mujer) UE: dosis si TFG <45 & detener si TFG <30 Precaucin SUs (esp. gliburida) DPP-4 requiere ajuste de dosis Evitar exenatida si TFG <30
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 Comorbilidad
- Enf. Coronaria - Falla cardiaca - Enf. renal - Insuf. Hepatica - Hipoglucemia
Mayora de frmacos no han

sido probados en enf. avanzada Pioglitazona podra ayudar esteatosis La insulina es la mejor opcin si la falla es severa

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 Comorbilidad
- Enf. Coronaria - Falla cardiaca - Enf. renal - Insuf. Hepatica - Hipoglucemia
Mortalidad

Disritmias
Caidas Infecciones Debemos seleccionar adec.
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Al diagnstico (A):
Metformina (si no hay contraindicacion), a dosis

bajas iniciales + Modificaciones en el estilo de vida

Sntomas marcados o niveles muy elevados de glucosa/HbA1C (E):

Se debe considerar Insulina con o sin agentes

adicionales desde el principio.

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S21.

Si no se logra el objetivo de HbA1C en 3 6 meses No hay estudios que indiquen cual es mejor, pero un euglucemiante oral 1% HbA1C La Posicin de la ADA y la EASD establec (E):
Agonista del receptor GLP-1 Insulina
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S21.

> 9%
Poca probabilidad de alcanzar meta con

monoterapia Iniciar con dos euglucemiantes orales o Insulina sola + 1 euglucemiante

> 10% o GP > 300 350 y sntomas marcados

Insulina
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Los objetivos glucemicos y terapias para disminuir glucosa deben individualizarse.

Dieta, ejercicio y educacin son los pilares del manejo de DM2 Metformina es el frmaco de eleccin (excepto contraind) La informacin despus de metformina es limitada: La terapia de combinacin con dos agentes orales o inyectable es razonable
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 Muchos

pacientes requieren insulina sola o en combinacin para alcanzar metas

Todas las decisiones deben hacerse en conjunto con

el paciente.
La prioridad del tratamiento es reducir el riesgo de

eventos cardiovasculares.
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