PATOLOGA DEL III TRIMESTRE DEL EMBARAZO

UNIV. ANAIS THATIANA CAMARA REYES

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Ruptura de membranas que ocurre espontneamente antes del inicio del trabajo de parto.

Antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino.

Previable

Lejos del trmino

Cerca del trmino

ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS

AMNIOTICAS

Membranas: Amnios Corion

Lquido amnitico: 600 ml.

FISIOPATOLOGA

La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha atribuido a una debilidad generalizada de stas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento repetido.
Enf. Tejido conectivo.

Colagenasa

Inhibidores de metaloproteinasas de la matriz

Infeccin intrauterina

F. Nutricionales

F. Asociados

Raza negra, bajo ndice de masa corporal, sangrado vaginal, contracciones, infeccin plvica, vaginosis bacteriana, parto pretrmino previo, niveles de fi bronectina fetal elevada y crvix corto

Etapas de la va ascendente de infeccin intrauterina.

MARCADORES TEMPRANOS DE INFECCIN

Corioamnionitis - Elevacin de la temperatura mayor a 38C, con usualmente dos de los siguientes signos: - Distensin intrauterina, - Flujo vaginal ftido - Aumento en el recuento de leucocitos - Taquicardia materna o fetal.

Cultivo de lquido amnitico Tincin gram

CLNICA Y DIAGNSTICO
Sntomas: prdida de lquido por genitales externos. Caractersticas del lquido. Signos: No se realizar tacto vaginal si no hay dinmica uterina compatible con trabajo de parto. La especuloscopa se realizar con previo lavado perineal, con lquido asptico, utilizando espculo estril. Se visualizara el crvix, tratando de constatar si fluye lquido amnitico en forma espontnea. En caso de que esto fuera negativo, se realizar la maniobra de tarnier o compresin de fondo uterino.

Diagnstico diferencial: con leucorrea, incontinencia urinaria, eliminacin del tapn mucoso, rotura de quiste vaginal, hidrorrea decidual o rotura de bolsa amniocorial.

MTODOS AUXILIARES
Microscopa Ph vaginal (papel de nitrazina). Ecografa observamos una disminucin importante del volumen de lquido amnitico. creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL,

Concentraciones de hormona -hormona gonadotropina corinica en fluidos vaginales superiores a 17,10 mUI/mL

TRATAMIENTO

Internar a la paciente. Control materno: funciones vitales y contracciones uterinas. Control de latidos fetales. Antibiticos: eritromicina.

Embarazos < 34 semanas se realizar tero inhibicin (bloqueantes calcicos). En embarazo >35 semanas, si no se produce el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto en 24 horas se comienza directamente con la induccin con oxitocina.

PLACENTA PREVIA
Placenta previa es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del tero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno.

Puede ser de 4 tipos: completa, parcial, marginal y de insercin baja.

ETIOLOGIA

UTERINA

PLACENTARIA

Noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al miometrio perturbando la placentacin normal en su nidacin.

Una reduccin en el oxigeno teroplacentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior.

FACTORES PREDISPONENTES
Edad materna avanzada. Multiparidad. Gestaciones mltiples. Anemia. Periodo intergenesico corto. Endometritis Crnica. Cesreas. Legrados.

Histeroscopia Operatoria. Cicatriz previa por miomectomia, o cirugia uterina. Antecedente de placenta previa. Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocana. Feto masculino.

CUADRO CLINICO
Hemorragia genital Indolora, con expulsin de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayora de las veces en reposo e incluso durante el sueo.

1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la semana 32 y 36, 1/3 sobre las 37 semanas.

En el examen fsico: la anemia materna se correlaciona con la cuanta de la metrorragia. A la palpacin, el tero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinmica es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones.

DIAGNSTICO
Historia clnica Especuloscopa Palpacin abdominal Ultrasonido Pruebas hematolgicas

TRATAMIENTO

Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado y severo.

Reposo absoluto, tocolticos (nifedipina va oral 40 60 mg/da), aplicacin de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.

La paciente con placenta previa y sangrado vaginal leve con edad gestacional > 36 semanas o feto maduro: CESREA

PLACENTA ACRETA
Insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetracin de las vellosidades coriales al miometrio.

Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio. Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.

Placenta percreta: es la penetracin de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del tero, pudiendo alcanzar rganos vecinos.

FACTORES DE RIESGO

Edad (mayores de 30 aos). Gestas (multparas de 2 a 3). Placenta previa con antecedente de cesrea (35%). Placenta previa con antecedente de 3 o ms cesreas (67%). Historia de legrado uterino (18 a 60%). Antecedente de extraccin manual placentaria. Historia de retencin placentaria. Antecedente de infeccin intramnitica.

FISIOPATOLOGA

Ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso.

Consecuencia de una falla en la reconstitucin del endometrio/decidua basal, especialmente despus de la reparacin de una operacin cesrea.

CLNICA

Durante el embarazo suele ser asintomtica, salvo que est asociada a placenta previa. La primera aparicin clnica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el que aparecern falta de cotiledones durante la revisin placentaria o si la placenta es percreta ocasionar una ausencia de desprendimiento, quedando fuertemente adherida a la cavidad uterina sin encontrar plano de separacin de la misma.

DIAGNSTICO

ANTEPARTO

Ecografa Doppler Resonancia Magntica. -fetoproteina. Cistoscopia.

INTRAPARTO Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio. Imposibilidad de una extraccin manual completa de la placenta siendo evidente la retencin.

Sangrado importante en el lugar de la insercin placentaria despus de una extraccin forzada en el trascurso de una cesrea. Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto con las vellosidades placentarias.

TRATAMIENTO

El tratamiento universalmente aceptado es la histerectoma total abdominal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos). Reseccin del lecho placentario y su reparacin. Extraccin y legrado obsttrico.
OXITOCINA

Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos. Empleo de algn medio que cause isquemia (embolizacin, ligadura de vasos, etc.) del lecho placentario.

METROTEXATO