Entrevista e Historia Clnica Psiquitrica

Erber Ramirez France Ramirez Dra. Yamajaira lvarez

Entrevista Psiquitrica
Mtodo que busca obtener informacin, bsqueda de opiniones y creencias y exploracin de los mecanismos mentales de una persona, con fines estrictamente profesionales

Objetivo principal
1. Determinar qu enfermedad tiene el paciente 2. Entender cmo la persona ha sido afectada por la enfermedad 3. Desarrollar un enfoque individualizado 4. Conducir a un tratamiento efectivo.

Aspectos psicolgicos implicados en la entrevista

Elementos de la entrevista
Paciente Medico Lugar de la entrevista Cuestiones generales del trato Tiempo Familiares y acompaantes Anotaciones

Tipos de entrevista

Fases de la entrevista

OBSTCULOS DE LA ENTREVISTA
1.- CARACTERSTICAS DEL PACIENTE
Mutista Psictico Anciano Receloso de la psiquiatra Infantil Adolescente Personalidad inestable Suicida Conversivo Psicosomtico
Simulador

Violento Pasivo-agresivo Histrinico Narcisista Esquizoide Dependiente Hiperactivo Arreactivo Con intrprete

OBSTCULOS DE LA ENTREVISTA
2.- CARACTERSTICAS DEL MDICO
Inexperiencia

Falta de tiempo Cansancio Exceso de confianza en el propio juicio Burn out Ignorancia

OBSTCULOS DE LA ENTREVISTA
3.- CARACTERSTICAS AMBIENTALES
Molestias
Lugar inadecuado Incomodidades

4.- CARACTERSTICAS SOCIALES Estigmatizacin

Desencanto familiar Antipsiquiatra

Historia Clnica Psiquitrica

Historia Clnica
Es un documento mdico legal, fundamental y elemental del saber mdico, donde se recoge la informacin confiada por el paciente, para obtener el diagnstico, tratamiento y la posible curacin de la enfermedad.

Historia Clnica Psiquitrica

Sus apartados son: Anamnesis
Datos de filiacin Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes mdicos Antecedentes familiares Antecedentes psiquitricos Hbitos psicobiolgicos Historia personal Exploracin psicopatolgica Examen fsico

Exploracin

Pruebas Complementarias Orientacin Diagnostica y Pronostica Tratamiento Evolucin y Epicrisis

Anamnesis
Datos de filiacin (Identificacin)

Anamnesis
Motivo de Consulta: Es la queja principal del paciente y generalmente se escribe con las propias palabras del mismo.

Anamnesis
Enfermedad Actual Es la descripcin cronolgica de los signos y sntomas que present el paciente durante el episodio actual.

Primeros sntomas, evolucin de los mismos, aparicin en orden de frecuencia. Tratamientos que se ha efectuado y su resultado.

Anamnesis
Antecedentes: Mdicos: Enfermedades de base, alergia o intolerancia a frmacos, hospitalizaciones, cirugas, traumatismos.

Familiares: nmero de hijos, hermanos, enfermedades, edad y causas de muertes, ingresos psiquitricos, suicidios, tratamientos, adicciones, demencia, alteraciones de conducta.

Anamnesis
Antecedentes Psiquitricos Episodios previos, tratamientos recibidos, duracin, dosis, efectos secundarios.

Hbitos psicobiolgicos: droga, alcohol, tabaco, caf, deporte, diversin, religin.

Anamnesis
Historia personal (psicobiografa) Embarazo y parto: PAN, TAN, complicaciones. Primeros meses: desarrollo somtico y psicomotor. Infancia: trastornos de lenguaje, rendimiento escolar, relaciones interpersonales, onicofagia, tics. Adolescencia: identidad sexual, sustancias adictivas, conflictos familiares.

Anamnesis
Historia personal (psicobiografa) Juventud: historia laboral, esperanzas, metas, vocaciones. Vida adulta: enfermedades, relaciones, historia laboral, muerte de seres cercanos. Vejez: actividades sociales, ldicas, aficiones, enfermedades crnicas, dependencia.

Exploracin
Examen Fsico General Evaluacin general del paciente. Verificando la Presin arterial, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia respiratoria, peso, talla, ndice de masa corporal, circunferencia abdominal.

Exploracin
Examen Mental o Psicopatolgico Apariencia o aspecto: Cuidado, descuidado, extravagante, acicalado, pueril.

Actitud: Colaboradora, suspicaz, perpleja, histrioniforme.

hostil, defensiva, aptica, pueril,

Exploracin
Biotipo: Ectomrfico (longilneo), endomrfico (brevilneo), mesomrfico (atltico). Conciencia: Incremento: Hipervigilancia Diminucin: obnubilacin, somnolencia, Orientacin: Espacio, tiempo y persona

estupor, coma

Exploracin
Atencin: Aumento: hiperprosexia Disminucin: hipoprosexia, disprosexia

Memoria: inmediata, reciente y remota. En caso de trastornos cognitivos: negacin, confabulacin, circunstancialidad, perseverancia. Amnesia: antergrada, retrograda, psicgena, global transitoria.

Exploracin
Sensopercepcin: Distorsiones sensoriales: en intensidad: hiperacusia, hiperestesia. Cualitativas: micropsia, macropsia, dismegalopsia.

Falsas percepciones: Ilusiones, alucinaciones, pseudoalucinacinaciones, alucinosis.

Exploracin
Afecto: congruencia con humor, embotamiento, labilidad emocional, depresin, ansiedad.

Pensamiento: Forma del pensamiento, fluidez, direccionalidad, contenido del pensamiento, preocupaciones, compulsiones, impulsiones, fobias, baja autoestima.

Exploracin
Lenguaje: coherente, incoherente, fluidez, tono de voz, direccionalidad, caractersticas. Inteligencia: Disminucin: oligofrenia, demencia. Psicomotricidad: Aumento, disminucin, manierismo, tics, risas inmotivadas, temblores. Juicio Crtico de la Realidad. Conciencia de Enfermedad.

Pruebas Complementarias
Pruebas neurolgicas: neuroimagen, neurofisiolgicas.

Test psicomtricos de utilidad.

Anlisis de sangre, orina.

Diagnstico
Identificacin de la enfermedad, afeccin o lesin que sufre un paciente, de su localizacin y su naturaleza, mediante el conocimiento de los diversos sntomas y signos presentes en el enfermo, siguiendo un razonamiento analgico.

Los criterios diagnsticos ms habituales son el DSM-IVTR (Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales) y la CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades)

Tratamiento
Tratamientos que se han administrado al paciente e indicaciones de los mismos. Frmacos que recibe, dosis, vas de administracin Sesiones de terapias y frecuencia.

Evolucin y Epicrisis
Evolucin: informacin obtenida en las sucesivas entrevistas, modificaciones de medicacin, diagnostico y pronostico.

Epicrisis: Para el alta mdica se realiza una evaluacin mdica del caso desde su inicio y evolucin.

Gracias!