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Fraturas da |Escpula e Clavcula

Fraturas da Escpula e Clavcula


ESCPULA Introduo - Fraturas de Escpula pouco frequentes correspondem a 1% de todas as fraturas Isto se deve a grande proteo anatmica: -anteriormente: cavidade torcica -posteriormente: grossa camada de tecidos moles Escpula gd mobilidade permite considervel dissipao de energia

Fraturas de Escpula
ANATOMIA FUNCIONAL: Funo Primria- conectar o membro superior ao trax, fornecendo uma plataforma estvel p/ seu movimento Fixada: ao esqueleto axial pela extremidade da clavcula, pelos lig. Coracoclaviculares e acromioclaviculares rgida fixao da escpula ao esqueleto GOSS descreveu: Complexo suspensrio superior do ombro (CSSO), que consiste em um anel osseoligamentar. Este anel formado pela glenide, processo coracide, lig. Coracoclaviculares, clavcula distal, articulao acromioclavicular e o acrmio.

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O suporte superior o 1/3 mdio da clavcla e o inferior a parte lateral do corpo da escpula e a espinha. Este complexo (CSSO) mantm a relao estvel entre a escpula e o esqueleto axial. Lig. Coracoacromial importante estabilizador da glenide nas fraturas do colo. O ombro flutuante a resposta de uma fratura do colo da escpula que perde sua fixao o fragmento proximal do esqueleto axial da clavcula, ou seja, h ruptura do CSSO.

Epidemiologia
As fraturas de escpula so infrequentes e correspondem a 1% de todas as fraturas, 3% das leses da cintura escapular e 5% de todas as fraturas do ombro. Usualmente provocadas por trauma de alta energia, com foras agindo diretamente na escpula, sendo que 80% a 95% dessas fraturas esto associadas a outras leses, que podem ser mltiplas e com risco iminente de vida.

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Elas podem ser causadas por trauma indiretos, nos locais de insero musculotendneas e ligamentares (fraturas avulso) sendo provocadas por contrao muscular, associadas a convulso, eletrochoques e acidentes eltricos. Distribuio Topogrfica das fraturas: - 35% a 43% - corpo - 26% - colo - 10% - cavidade glenide - 8% a 10% - acrmio - 6% a 11% - espinha - 5% a 7% - processo coracide

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CLASSIFICAO: De acordo com localizao anatmica: -corpo, colo, cavidade glenide, acrmio, espinha e processo coracide. H uma classificao fornecida pela Associao de Trauma da Academia Americana de Ortopedia, que se baseia no grau de desvio e localizao da fratura. H ,portanto, uma classificao especfica para cada stio anatmico :

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CAVIDADE GLENIDEA: 10% das frat. Da escpula apenas 10% so desviadas de maneira expressiva. Segundo Ideberg: -tipo Ia e Ib frat. da borda anterior e posterior da glenide -tipo II frat. da glenide c/ trao em direo borda lateral da escpula -tipo III frat. c/ trao em direo borda superior da escpula -tipo IV frat. c/ trao em direo borda medial da escpula -tipo Va combinao dos tipos II e IV Vb combinao dos tipos III e IV Vc combinao dos tipos II, III e IV -tipo VI frat. cominuta

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FRATURAS DO COLO DA GLENIDE 26% das frat. da escpula - 10% desviadas Classificadas em: Tipo I sem desvio Tipo II com desvio Consideradas desviadas, se houver translao de 1 cm ou mais e uma angulao igual ou maior que 40 graus no plano transversal ou coronal

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FRATURAS DO PROCESSO CORACIDE: Dois tipos, baseados na relao entre o local de frat. e o lig. Coracoclavicular. Tipo I a frat. est proximal insero ligamentar e freq. est associada c/ outras leses como luxao acromioclavicular, frat. da espinha da escpula ou do acrmio e frat. do 1/3 distal da clavcula. Tipo II distal a este ligamento; so consideradas estveis.

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FRATURAS DO ACRMIO E DA ESPINHA DA ESCPULA: Tipo I rea anatmica do acrmio e da extremidade lateral da espinha Tipo II mais medial na espinha e podem se estender ao sulco espinoglenoidal Fraturas tipo I ocorrem em funo de foras indiretas da cabea umeral e glenide e produzem fora de cisalhamento, atuando horizontalmente entre a clavcula e a escpula. Nas frat. do tipo II, a ao da fora direta.

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EXAME FSICO: Geralmente as frat. da escpula vem associadas a outras leses (80% a 95%) dos casos, dessa forma, o exame fica comprometido. As mais comuns so: Frat. de costelas (27% a 50%), contuses pulmonares e hemopneumotrax (16% a 40%), frat. Ipsilateralda clavcula (23% a 26%) e leses do plexo braquial e da a. subclvia (12%). A queixa mais freq. dor na cintura escapular e os achados fsicos so edema local, equimose e crepitao na mobilizao. Deve-se fazerr uma avaliao de dficit neurovascular e procura por leses associadas.

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MTODOS DE IMAGEM: Radiografia nas incidncias em AP verdadeira, perfil da escpula e incidncia axilar. Se uma frat. Do processo coracide est sendo avaliada, a incidncia de Stryker deve ser solicitada. Por causa da complexidade anatmica da escpula muitas vezes a TC necessria p/ esclarecer a extenso da frat., e a reconstruo tridimensional ajuda a planejar o tratamento.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Praticamente no h diagnstico diferencial nas frat. da escpula. A preocupao maior deveria estar no diag. das leses associadas, como tb na deteco precoce da fratura, para que se possa planejar adequadamente o tratamento.

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TRATAMENTO: A maioria das fraturas da escpula (90%) minimamente desviada ou c/ desvios aceitveis, podendo ser tratadas conservadoramente na tipia, seguindo-se de reabilitao. O tempo mdio de consolidao de seis semanas. A mobilizao passiva do pode ser iniciada na segunda semana, fazendo-se ganho de ADM passiva e exerccios de pndulo. A partir da sexta semana, inicia-se a mobilizao ativa, esperando-se um resultado final entre o sexto e 12 ms. O resultado do tratamento conservador das fraturas da escpula sem desvio ou minimamente desviadas bom.

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INDICAES CIRRGICAS: 1- Fraturas do acrmio e espinha lateral da escpula c/ desvio inferior do fragmento, levando a uma diminuio do espao subacromial 2- Fraturas do processo coracide: as fraturas do tipo I, q/ so proximais insero do ligamento coracoclavicular 3- Fraturas da cavidade glenidea c/ desvio 4- Fraturas do colo da glenide : as fraturas do tipo II ( c/ desvio rotacional > ou igual a 40 graus ou translao maior que 1 cm no plano coronal ou transversal) 5- Leses do complexo suspensrio superior do ombro

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COMPLICAES: Artrose ps traumtica nas fraturas da cavidade glenidea, q/ apresentam degraus > q/ 5 mm e nas fraturas cominutivas do tipo VI A instabilidade Consolidao viciosa das fraturas do colo desviadas Crepitao dolorosa escapulotorcica nas fraturas do corpo viciosamente consolidadas e pseudo-artrose dolorosa do corpo da escpula Neuropatia do supra-escapular.

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ANATOMIA E BIOMECNICA: Primeiro osso a se ossificar ( quinta semana de vida intrauterina), o nico osso longo a se ossificar por ossificao intramenbranosa sem passar por um estgio cartilaginoso e a nica conexo ssea entre a cintura escapular e o esqueleto axial. A forma da clavcula tem importantes implicaes anatmicas e funcionais. Vista de cima sigmide, c/ convexidades dirigidas anteromedialmente e pstero-lateralmente. Vista de frente quase reta. Lateralmente alargada no plano speroinferior, medialmente prismtica e seu tero mdio tubuliforme

Fraturas da Clavcula
A vascularizao da clavcula feita primariamente atravs de vasos periostais. Os nervos supraclaviculares cruzam a clavcula sob a pele. Funes fora e estabilidade ao membro superior e cintura escapular, participas da elevao do membro superior, ponto de origem e insero de vrios msculos, protege eficazmente as estruturas neurovasculares e o pice do pulmo subjacentes e tem funo cosmtica e auxiliar na inspirao.

Fraturas da Clavcula:
EPIDEMIOLOGIA: Representam 4% a 16% de todas as fraturas e 35% de todas as fraturas da cintura escapular. Causadas por trauma direto, indiretos, axiais ou repetitivos e so mais comuns no gnero masculino; 80% ocorrem no tero mdio, 12 a 15% no tero lateral e 5 a 6% no tero medial.

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CLASSIFICAO: Em 3 gds grupos: I- fraturas diafisrias ou do tero mdio II- Fraturas do tero lateral classificadas de acordo c/ o trao de fratura em relao aos ligamentos coracoclaviculares. Ocorrem entre os lig. trapezide e conide ou entre estes e a articulao acromioclavicular e so intrisicamente estveis. Subtipos IIa trao medial aos ligamentos coracoclaviculares, ambos ntegros, e IIbfratura entre os ligamentos trapezide e conide, este ltimo rompido III- fratura envolve superfcie articular IV- ocorrem em crianas e adolescentes, q apresentam o peristeo mais frouxamente aderido ao osso V- ocorrem em adultos e se caracterizam pela cominuio.

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Os ligamentos coracoclaviculares permanecem aderidos a um terceiro fragmento inferior e separados dos fragmentos principais. Esta leso, tb conhecida como fratura de Latarjet, instvel. As fraturas do tipo III (tero mdio), so subdivididas em 5 tipos de acordo c/ o trao de fratura e a integridade dos ligamentos tipo I desvio mnimo, tipo II desviadas c/ ligamentos rompidos, tipo III intra-articular, tipo IV- fratura epifisilise das crianas e adultos jovens e tipo Vcominutivas.

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EXAME FSICO: Edema, crepitao e equimose so facilmente percebidos. A importncia da deformidade varia c/ a localizao e o grau de desvio da fratura. Nas fraturas do tero mdio as foras deformantes so o esternocleidomastide, q traciona o fragmento medial superior e posteriormente, e o peso do membro superior e a cabea clavicular do peitoral maior, q tracionam o fragmento lateral inferior e medialmente. As fraturas das extremidades podem simular luxaes acromioclaviculares e esternoclaviculares.

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MTODOS DE IMAGEM: Radiografias em 3 incidncias AP em posio neutra (avaliar encurtamento), c/ inclinao ceflica de 45 graus (avaliar desvio no plano spero-inferior) e c/ inclinao caudal de 45 graus ( desvio no plano ntero-posterior). Incidncia de Zanca (AP da articulao acromioclavicular, c/ 15 graus de inclinao ceflica e voltagem reduzida), p/ avaliar fraturas articulares, e a incidncia axilar lateral da srie trauma, p/ avaliar a qtd de desvio no plano ntero-posterior. Em fraturas complexas das extremidades, a TC pode ser til. Nas fraturas associadas a outras leses sseas ou viscerais, as radiografias de trax devem ser realizadas rotineiramente.

Fraturas da Clavcula
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Nos adultos, somente as luxaes acrmioclaviculares e esternoclaviculares podem ser confundidas c/ fraturas das extremidades da clavcula. O exame radiolgico apropriado permite a diferenciao.

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TRATAMENTO: Fraturas pouco ou no desviadas quase sempre consolidam sem deixar sequelas. As fraturas desviadas podem ser tratadas c/ imobilizao imediata c/ tipia ou imobilizador tipo oito, ou ambos, ou c/ reduo incruenta e imobilizao. Classicamente, as indicaes p/ o tratamento cirrgico de fraturas diafisrias agudas da clavcula incluem as fraturas expostas, as fraturas associadas s fraturas da escpula c/ leso do complexo suspensor superior (ombro flutuante), as fraturas associadas a leses neurovasculares ou c/ risco de perda da integridade do revestimento cutneo, em alguns politraumatizados q necessitam de mobilizao precoce e em portadores de certas ds neurolgicas (Parkinsonismo, epilepsia,etc)

Fraturas da Clavcula
Fraturas c/ muito desvio ou nas quais se suspeita de interposio de partes moles. As fraturas do tero mdio podem ser fixadas c/ fios intramedulares ou com placas e parafusos. realizada atravs da tcnica AO, utilizando-se placas DCP, LC-DCP ou de reconstruo e, no mnimo, 3 parafusos (6 corticais) em cada fragmento principal. Na abordagem cirrgica devem ser respeitadas as linhas de fora da pele (linhas de Langer) p/ evitar cicatrizes inestsicas e identificar e proteger os nervos supraclaviculares p/ prevenir disestesias e neuromas dolorosos.

Fraturas da Clavcula
Em fraturas associadas a leses neurovasculares que requeriam explorao cirrgica, deve ser formalmente evitado o uso de fios intramedulares para a fixao pelo risco de quebra e migrao do material de sntese para reas vitais.

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COMPLICAES: O retardo de consolidao definido como a ausncia de sinais clnicos e ou radiolgicos de consolidao a partir do terceiro ms aps a fratura e, no consolidao, a partir do sexto ms. Na literatura incidncia de fraturas diafisrias q/ evoluem p/ no consolidao aps tratamento ortopdico varia de 0,9% a 4% Qd sintomticas podem ser tratadas c/ placas e parafusos ou fios intramedulares, c/ ou s/ enxerto sseo, dependendo da sua caracterstica biolgica (atrficas, oligotrficas ou hipertrficas) e da sua localizao

Fraturas da Clavcula
As clavulectomias parciais ou totais so reservadas como opes finais em alguns casos de insucesso do tratamento cirrgico ( infeco crnica, persistncia da no consolidao) Fraturas viciosamente consolidadas podem, eventualmente, provocarcompresses neurovasculares, principalmente do fascculo medial do plexo braquial e sintomas do nervo ulnar, ou sinais de insuficincia dos vasos subclvios. O tratamento cirrgico consiste de osteotomia, correo da deformidade e fixao c/ fios intramedulares ou placas e parafusos, c/ ou s/ enxerto sseo.

Bibliografia
Siznio Traumatologia Ortopdica SBOT Internet