TAMARA DE LEMPICKA

Cncer do Colo do tero

Sistema de Informao Nomenclatura Brasileira Condutas

NOMENCLATURA BRASILEIRA Histrico

Outubro / 1988 Reunio de consenso sobre Periodicidade e faixa etria no exame de preveno do cncer crvico-uterino Seminrio nacional sobre Nomenclatura e controle de qualidade nos programas de rastreamento do cncer crvico-uterino
(baseada no Sistema de Bethesda/1988 revisada em 1991)

Outubro / 1993 -

Agosto / 1998 -

A nomenclatura de 1993 foi incorporada universalmente pelos laboratrios que prestam servios ao SUS Seminrio para discusso da nomenclatura brasileira de laudos de exames citopatolgicos CITO 2001 Aprovao da nova nomenclatura e incio das discusses sobre condutas clnicas

Novembro / 2001 Agosto / 2002 -

NOMENCLATURA BRASILEIRA Histrico

Junho / 2004 Oficina piloto em Tocantins; divulgao da nova nomenclatura para laudos de exames citolgicos e das respectivas condutas clnicas preconizadas; necessria reformulao das condutas clnicas preconizadas Grupo de trabalho

Julho/ 2004 a Setembro/ 2005 para reviso das condutas preconizadas

Junho/ 2005 -

Grupo focal para avaliao qualitativa das condutas preconizadas Consulta pblica do documento Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas Apresentao do documento final ao

Dezembro / 2005 Janeiro / 2006 Fevereiro / 2006 CONSINCA

NOMENCLATURA BRASILEIRA Histrico

Apoio:
MS/rea Tcnica da Sade da Mulher Federao Brasileira da Associao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC) Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) Associao Brasileira de Genitoscopia Fundao ONCOCENTRO de So Paulo (FOSP) Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP) Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC) Hospital do Cncer A C Camargo Fundao Antonio Prudente MS/FIOCRUZ/Instituto Fernandes Figueira (IFF) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Secretarias Estaduais e Municipais de Sade

O problema
Distribuio dos casos de cncer de colo do tero no mundo

Fonte: World Cancer Report, IARC/WHO 2003

O problema
Taxas brutas de incidncia de cncer do colo do tero por 100.000 mulheres estimadas para o ano de 2008

24,53 a 28,17

19,08 a 24,52
16,3 a 19,07

12,23 a 16,29

O problema

Estimativas, para o ano 2008, das taxas brutas de incidncia por 100 mil e de nmero de casos novos por cncer do colo uterino no estado do MS Localizao Primria Neoplasia maligna Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta
120 30,87

Casos Taxa Bruta

Colo do tero 300 25,06

Sistema de Informao

A origem da Informao

Problemas: Lmina danificada Lmina errada / trocada / sem identificao Amostra Insatisfatria Endereo Incorreto ou ausente Atraso na entrega do exame

A origem da Informao

A origem da Informao

Exame alterado (seguimento)

Importncia da Nomenclatura e Condutas Brasileiras

1. Permitir a adequao da nomenclatura condutas para alteraes citopatolgicas e

2. Uniformizar a nomenclatura e a conduta no territrio nacional 3. Monitorar sua implementao e avaliar os resultados no Brasil 4. Informatizar os laudos 5. Introduzir novos conceitos

Para que serve esta informao Identificao e acompanhamento das mulheres com exames alterados

Para que serve esta informao Avaliao

Distribuio das amostras insatisfatrias, segundo a causa. Brasil 2004
S/ ident. da lmina ou ident. errada Ident. Da lm. n/ coinc.com a do form Material escasso ou hemorrgico Dessecamento reas espessas
55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Norte Nordeste Sudeste Sul CentroOeste

Esfregao purulen to Lmina danificada ou ausente Outras causas

PACTO DA ATENO BSICA (PAB)

Percentual de ASCUS, segundo a Regio de residncia. Brasil 2004

Indicadores

Para que serve esta informao Planejamento

Recursos Humanos Capacitao

Recursos Materiais

Organizao de rede

COLETA DO EXAME

COLETA DO EXAME
Antes de iniciar a coleta, perguntar mulher: Se est grvida ou suspeita. Caso afirmativo no colher material da endocervical; Se j teve filhos por parto normal; se virgem. Para facilitar a escolha do espculo mais adequado; Se faz uso de anticoncepcional, tratamento hormonal, submeteu-se radioterapia plvica; A data da ltima menstruao; Se h sangramento aps as relaes sexuais; Se utiliza duchas ou medicamentos vaginais ou realizou exames intravaginais, como por exemplo a ultrassonografia, durante 48 horas antes da coleta; Se teve relaes sexuais durante 48 horas antes da coleta; Fazer as anotaes na REQUISIO DE EXAME CITOPATOLGICO COLO DO TERO e no pronturio da Unidade de Sade.

COLETA DO EXAME
Procedimento de Coleta Propriamente Dito: O profissional de sade deve lavar as mos com gua e sabo e sec-las com papel-toalha, antes e aps o atendimento; Solicitar que a mulher esvazie a bexiga; Em seguida solicitar que ela troque de roupa, em local reservado, dando-lhe um avental para que se cubra; A mulher deve ser colocada na posio ginecolgica adequada, o mais confortvel possvel; Cubra-a com o lenol; Posicionar o foco de luz; O profissional de sade deve colocar a luva de procedimento;

COLETA DO EXAME
Colocao do espculo: Colocase o espculo, que deve ter o tamanho escolhido. No deve ser usado lubrificante. O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e faa uma rotao deixando em posio transversa, de modo que a fenda da abertura do espculo fique na posio horizontal; Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza; Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero.

COLETA DO EXAME

COLETA DO EXAME
Coleta do Material A coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice. Coleta dupla em lmina nica. A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material coletado de baixa qualidade para o diagnstico onctico.

COLETA DO EXAME

COLETA DO EXAME
Fixao do material Concluso do Procedimento: Fechar o espculo no totalmente, evitando beliscar a mulher; Retire-o delicadamente inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais; Retirar as luvas; Auxiliar a mulher a descer da mesa; Solicitar

COLETA DO EXAME
Envio do Material ao Laboratrio:
Identificar o frasco porta-lmina por meio de uma fita adesiva de papel que dever conter o nome completo da mulher e seu nmero do registro na Unidade; O preenchimento, tanto da lmina quanto da fita deve ser a lpis para evitar a perda de informaes quando h derrame de lcool; As lminas devem ser enviadas para o laboratrio devidamente acondicionadas e acompanhadas dos formulrios de requisio.

NOMENCLATURA BRASILEIRA
PARA LAUDOS CITOPATOLGICOS CERVICAIS
Diagnstico Descritivo
CLULAS QUE PODEM APARECER NA COLETA CITOLOGICA Escamoso; Glandular endocervical; De origem indefinida Outras de origem definida

NOMENCLATURA BRASILEIRA (COMPARAO)

Avaliao pr analtica:
Nomenclatura anterior: No h. Nomenclatura atual: Amostra rejeitada por:
Ausncia ou erro de identificao da lmina e/ou do frasco; Identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio; Lmina danificada ou ausente; Causas alheias ao laboratrio (especificar); Outras causas (especificar).

Epitlio representados na Amostra

Nomenclatura anterior : No h. Nomenclatura atual : Escamoso / Glandular / Metaplsico

NOMENCLATURA BRASILEIRA (COMPARAO)

Adequabilidade da amostra:
Nomenclatura anterior: Satisfatria Satisfatria mas limitada Insatisfatria Nomenclatura atual: Satisfatria Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:
- Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao)
- Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de: - sangue - picitos - artefatos de dessecamento - contaminantes externos - intensa superposio celular - outros (especificar)

NOMENCLATURA BRASILEIRA (COMPARAO)

Atipias de Significado Indeterminado
Nomenclatura anterior: somente para clulas escamosas e glandulares (ASCUS E AGUS)

Nomenclatura atual: Clulas Atpicas de Significado Indeterminado Escamosas Glandulares

De origem indefinida Possivelmente no neoplsicas No se pode afastar leso de alto grau

NOMENCLATURA BRASILEIRA (COMPARAO)

Atipias em Clulas Escamosas
Nomenclatura anterior
Atipias de significado indeterminado (ASCUS)

Nomenclatura atual
Atipias de Significado Indeterminado provvel/ no neoplsica -no se pode afastar leso de alto grau Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I) Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intraepiteliais cervicais graus II e III) Leso intra-epitelial de alto grau , no podendo excluir micro-invaso Carcinoma epidermide invasor

Efeito citoptico compatvel com HPV NIC I (Displasia leve)

NIC II (Displasia moderada) NIC III (Displasia acentuada/ Carcinoma in situ) Carcinoma escamoso invasivo

NOMENCLATURA BRASILEIRA (COMPARAO)

Atipias em Clulas Glandulares
Nomenclatura anterior
Atipias de significado indeterminado (AGUS) Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasivo

Nomenclatura atual
Atipias de Significado Indeterminado - provvel/ no neoplsica - no se pode afastar leso de alto grau Adenocarcinoma in situ

Adenocarcinoma invasor: Cervical Endometrial Sem outras especificaes

Consideraes
Sistema

de informao x Sistema informatizado

Qualidade

do dado a ser informado desde a solicitao do exame at o resultado: impacto na vida das mulheres ferramenta para o gestor
de indicadores

Importante

Construo

Compromisso

com a poltica de controle do cncer do colo do tero: reduzir a incidncia e a mortalidade

Cncer do Colo do tero

CONDUTAS FRENTE AOS RESULTADOS DOS LAUDOS CITOPATOLGICOS

NOMENCLATURA BRASILEIRA
Atribuies dos Diferentes Nveis de Ateno

UNIDADE BSICA

UNIDADE SECUNDRIA Controle Citolgico Colposcopia Bipsia Mtodo Excisional

UNIDADE TERCIRIA Cirurgia

(Conizao, Histerectomia, Ooforectomia etc)

Citologia de rastreamento Controle Citolgico

Radioterapia Quimioterapia

Pacientes com laudo citopatolgico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas:

Pacientes com clulas escamosas atpicas de signifi cado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau:

Pacientes com laudo citopatolgico de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado:

Pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de origem indefi nida, possivelmente no-neoplsicas ou no se pode afastar leso intraepitelial de alto grau:

Pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau:

Pacientes com leso intra-epitelial de alto grau:

Pacientes com adenocarcinoma in situ / invasor:

Pacientes com leso de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor:

Recomendaes especficas de acordo com o laudo histopatolgico

PERGUNTAS E RESPOSTAS
1. Por que as pacientes que apresentam atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente no neoplsica ou leses de baixo grau no so encaminhadas de imediato para colposcopia na unidade secundria?
R: Embora as atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas e as leses de baixo grau apresentem no exame histopatolgico NIC II ou NIC III , em 5% a l7% e 15 a 30%, respectivamente, a colposcopia desfavorvel como mtodo de primeira escolha, pois sua alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%) causariam altas taxas de sobrediagnstico e sobretratamento. Alm disso, estas duas anormalidades citolgicas desaparecem, em 70 a 90% dos casos, quando as mulheres so mantidas em observao ou submetidas a tratamento das infeces prexistentes ou estrogenizao, na atrofia genital.

2. Em pacientes adolescentes, grvidas, imunodeprimidas ou ps-menopausa, com leso de baixo grau ou atipias de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas, devem ser mantidas as mesmas condutas na unidade bsica ? R. Nas adolescentes, grvidas, e ps-menopausa as condutas sero mantidas, mas para as imunodeprimidas, pelo maior risco de apresentarem leses mais grave e rpida progresso, qualquer anormalidade citolgica justifica o encaminhamento imediato para colposcopia na unidade secundria.

3. Se a paciente apresentar atipias escamosa de significado indeterminado possivelmente no neoplsica ou leso de baixo grau, ambas com colposcopia negativa, at quando e como deve ser acompanhada?

R: Esta paciente deve ser acompanhada, semestralmente, na unidade secundria at que um novo achado citolgico ou colposcpico aparea.

 4. Em que situao recomendada a investigao endometrial ou anexial ? R. Quando as pacientes apresentarem sangramento anormal antes dos 40 anos ou aps esta idade, mesmo sem irregularidade menstrual, com exame citopatolgico apresentando atipias glandulares ou atipias celulares de origem indefinida.

5. Como deve ser a investigao endometrial e anexial ? R. A investigao pode ser atravs de amostragem do endomtrio (bipsia ou curetagem endometrial) e de exame de imagem (ultrassonografia transvaginal)

6. As pacientes que apresentam anormalidade citolgica e colposcopia sem leso so geralmente reavaliadas em 6 meses. Em que situao (s) este intervalo deve ser diferente ?
R: Quando apresentarem citologia com leso de alto grau e colposcopia negativa ou colposcopia positiva com laudo histopatolgico negativo ou NIC I. Nestes casos devem ser acompanhadas com colposcopia e citologia por intervalo mais curto, isto , a cada 3 meses. A mesma conduta deve ser adotada para as pacientes com laudo citolgico de clulas atpicas de origem indefinida. Alm disso, nas pacientes com laudo citopatolgico de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, sem leso colposcpica, deve ser feita a coleta imediata de material do canal cervical.

7. Quando a conduta se referir ao acompanhamento citolgico, na unidade secundria, subentende-se que deve ser sempre acompanhado por colposcopia ? R: Sim. Nestes casos o acompanhamento citolgico e colposcpico se torna obrigatrio.

8. O que mtodo excisional considerado no manual das condutas ? R. a exciso da zona de transformao atravs da cirurgia de alta freqncia.

9. O mtodo excisional pode ser realizado em ambulatrio? R. Sim. Este o mtodo padronizado para o tratamento das leses precursoras do cncer de colo uterino .

10. O mtodo excisional pode provocar, em algumas situaes, sangramento importante durante o procedimento. Isto no contra indicaria o procedimento em ambulatrio ?
R. No. Para realizar este procedimento necessrio que o medico: 1. Tenha passado por treinamento; 2. Saiba e no realize o procedimento diante das contra indicaes do mtodo (suspeita de leso invasora, colo atrfico, infeco crvico-vaginal aguda, historia de sangramento no esclarecido, coagulopatia, gravidez e puerprio imediato, leses extensas com comprometimento de vagina); 3. Conhea o funcionamento do eletrocautrio checando, antes de iniciar o procedimento, principalmente os sinais sonoro e luminoso. Obs: O no cumprimento destas observaes a principal causa dos sangramento destes procedimentos.

11. At ento muito se falou em cirurgia alta freqncia (CAF) para tratamento das leses precursoras de cncer de colo uterino. Por que a substituio do termo CAF por mtodo excisional no manual de conduta ?

R: A CAF qualquer procedimento que se realiza utilizando um gerador de corrente eltrica de ondas de alta freqncia. Bipsias, retirada da zona de transformao, conizao e outros procedimentos que se realizam utilizando este equipamento so todos considerados como CAF. Portanto, a CAF por ser um termo genrico foi substituda, no manual de conduta, pelo termo mtodo excisional.

OBRIGADO