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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA

Dr. Cristian Daz Vlez Epidemilogo Clnico Auditor Mdico

Premisa Fundamental de la Epidemiologa

La enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar. Sus investigaciones tienen como propsito: Identificar las condiciones que pueden ser calificadas como causas de las enfermedades distinguindolas de las que se asocian nicamente a ellas por azar

Investigacin epidemiolgica

Un Objetivo Principal

Establecer Causas del Fenmeno de Inters

Una causa de enfermedad desde el punto de vista Epidemiolgico es un evento, condicin, caracterstica o una combinacin de estos factores que juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad

Periodo Causalidad Compleja Ecoepidemiologa Susser Mervyn 1996 Rothman (1976)


Periodo Causalidad Probabilista

Epidemiologa Contempornea

Red de Causalidad Mac Mahon 1970 Periodo Sanitario

Periodo Enf. Infecciosas Unicausalidad


TEORIA BACTERIANA

Lilienfeld (asociacin)

HIPOCRATES TEORIA MIASMATICA

Snow

Pasteur

Koch

Cornfield (Odds) Evans (var. causa) Hammond (crit. causa)

Limitaciones T. Rivers Teora Koch

1937

Hill Periodo Enf. Crnicas Multicausalidad

Estudiar la(s) causa(s) es aprender sobre los mecanismos de la enfermedad. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hiptesis y para planear Intervenciones que modifiquen sus efectos

Caractersticas que debera cumplir toda relacin causal


Temporalidad: la causa precede al efecto Direccin: la relacin va de la causa al efecto

Asociacin: entendida como cuantificacin del grado de la relacin.

Causalidad en Epidemiologa
En epidemiologa la causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica entre una exposicin y la aparicin de un efecto

Los Efectos pueden ser :


Enfermedad

Muerte Complicacin Curacin Proteccin (vacunas) Resultado (uso de mtodos, cambio de prcticas, erradicacin de una enfermedad, participacin en un programa, etc.)

Factores Causales de Enfermedades


Factores Biolgicos ( edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado nutricional, estado inmunolgico) Factores Psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs) Factores relacionados con el ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminacin, cambios demogrficos, actividad fsica, hacinamiento, drogadiccin, alcoholismo, acceso a servicios bsicos)

Factores Causales de Enfermedades


Factores econmicos ( nivel socioeconmico, nivel educativo, categora profesional, pobreza).

Factores Laborales (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la seguridad social, contaminacin sonora, condiciones de ambiente laboral).
Factores Polticos (guerras, embargos, pago de deuda externa, invasin, globalizacin).

Factores Causales de Enfermedades


Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas qumicas, deforestacin, presencia de vectores) Servicios de Salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional)

Por qu la bsqueda de las causas

1.Si entendemos la causa podemos generar cambios 2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos causales

MODELOS CAUSALES EN EPIDEMIOLOGA


Modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para enfermedades Infecto-contagiosas. Se basa en un micro-organismo, que debe:

1. Encontrarse siempre en los casos de enfermedad. 2. Poder ser aislado en un cultivo, demostrando ser una estructura viva distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. 3. Distribuirse de acuerdo a lesiones y ellas explicar las manifestaciones de la enfermedad. 4. Ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin. Este modelo (Determinista Puro) result til para infecciosas, no as para las enfermedades no infecciosas.

Limitaciones del Modelo


No son aplicables a todas las bacterias patgenas. Puede no ser aplicable a los virus, hongos o parsitos.

No incluye conceptos de estado de portador asintomtico, el espectro biolgico de la enfermedad, elementos epidemiolgicos, inmunolgicos de causalidad.

MODELOS CAUSALES EN EPIDEMIOLOGA


Modelo de Bradford Hill (1965) Relaciones causales para enfermedades no infecciosas propone los sgtes: 1. Fuerza de Asociacin: Estrecha relacin entre la causa y el efecto adverso a la salud. 2. Consistencia: Asociacin C E demostrada por estudios de investigacin en poblaciones y circunstancias distintas. 3. Especificidad: una causa origina un efecto en particular 4. Temporalidad: una causa debe preceder a su efecto. 5. Gradiente biolgico (relacin dosis-respuesta): frecuencia de enfermedad aumenta con la dosis o nivel de exposicin.

MODELOS CAUSALES EN EPIDEMIOLOGA


6. Plausibilidad Biolgica: el contexto biolgico existente debe explicar de forma lgica la etiologa por la cual una C produce un E en la salud. 7. Coherencia: concordancia entre los hallazgos de la asociacin causal con los de la HNE y otros aspectos relacionados. 8. Evidencia experimental: criterio deseable de alta validez. Rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas. 9. Analoga: si un factor de riesgo produce efecto en la salud, otro con caractersticas similares puede producir el mismo efecto.

MODELOS CAUSALES EN EPIDEMIOLOGA


Modelo de Rothman (1976) Relaciones multicausales. El mas adaptado a mtodos estadsticos multivariantes. Distingue: causa componente, necesaria y suficiente: 1. Ninguna de las causas componentes es superflua. 2. No exige especificidad: un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes. 3. Una causa componente puede formar parte de ms de una causa suficiente para el mismo efecto. 4. Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos. 5. Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccin biolgica, es decir ninguna acta por su cuenta.

ROHTMAN distingue entre: Causa Componente: equivale a los factores de riesgo. Contribuye a formar un conglomerado de causas (componentes) causa suficiente La presencia de una causa componente aumenta la probabilidad de que la enfermedad se produzca

Causa Necesaria: Causa siempre antecede a la enfermedad. La causa debe estar presente en los individuos para contraer la enfermedad. Su presencia no siempre conduce a la enfermedad. Si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad) no puede ocurrir.

Causa Suficiente: Grupo de condiciones mnimos que inevitablemente inician o producen la enfermedad.
Supone que la enfermedad puede tener una o mas causas suficientes c/u de las cuales determina la enfermedad. Una causa es suficiente cuando la enfermedad es observada en los individuos que presentan la causa, no obstante, la causa no se observa en todos los individuos con la enfermedad porque existen otras causas para ella. Si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.

Modelo de Rothman (1976)

La figura muestra una enfermedad que tiene 3 complejas causas suficientes, cada una de 5 causas componentes. A es una causa necesaria ya que esta aparece como miembro de cada causa suficiente. B, C y, F no son causas necesarias ya que ellas no aparecen en todas las 3 causas suficientes.

FACTORES DE CAUSALIDAD
Los factores causales no son mutuamente excluyentes y han sido diferenciados en los siguientes grupos: 1. Factores predisponentes (iniciadores): Crean un estado de sensibilidad hacia un agente patgeno. Ej. edad, ambiente laboral, ocurrencia previa de enfermedad podran hacer a los individuos ms susceptibles a un agente patgeno. 2. Factores Facilitadores: Facilitan la manifestacin de la enfermedad o por el contrario facilitan la recuperacin de una enfermedad. Ej ingreso econmico, acceso a servicios de salud, estado de nutricin; en su ausencia pueden facilitar la aparicin de enfermedades y al contrario en su presencia apoyan su recuperacin.

FACTORES DE CAUSALIDAD
3. Factores Desencadenantes (precipitantes): Estn asociados con la aparicin definitiva de la enfermedad. Un factor es mas importante o reconocible que otro cuando hay ms factores involucrados. Ej. exposicin a un medicamento, agentes intoxicantes o traumatismos fsicos. 4. Factores potenciadores: factores repetitivos, recurrentes, persistentes que tienden a perpetuar o agravar la presencia de una enfermedad. Ej. Exposicin repetida al mismo agente txico.

CAUSALIDAD
ASOCIACION ESTADISTICA: Si la proporcin de individuos con el factor y la enfermedad es mayor de aquellos con el factor y sin enfermedad.
ASOCIACION INDIRECTA: El factor y la enfermedad se asocian solo porque se relacionan con cierta afeccin subyacente comn. ASOCIACION ARTIFICIAL O ESPUREA: Es una asociacin falsa que puede deberse a ocurrencia casual o a cierta desviacin en los mtodos de estudio.

TIPOS DE ASOCIACION
ASOCIACION CAUSAL: Cuando adems de la asociacin estadstica, al alterar la frecuencia o calidad de uno de los eventos (causa) tambin se altera la frecuencia o calidad del otro evento (efecto). En epidemiologa es importante prevenir el factor de exposicin causal aunque no se conozca con precisin las razones o mecanismos del porqu acta de esa manera.
DR. VICTOR SOTO CACERES

IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO DE LAS CAUSAS

Prevencin Diagnstico Aplicacin del tratamiento adecuado

Condiciones en las cuales Factores Independientes (X) Puede Causar el Efecto (Y)
RELACION
Virus de la Rabia y Enfermedad Hidrofobia Bacilo de Koch y Enfermedad TB Radiacin y Dao Gentico Diabetes y Ateroesclerosis "X" NECESARIO SI SI NO NO "X SUFICIENTE SI NO SI NO

Procedimientos para Establecer la Causalidad


La tcnica inicial de estudio que emplea la epidemiologa en cuanto a causalidad es el establecimiento de relaciones

de asociacin entre un hecho y un factor.


No basta la existencia de ella para inferir que uno de los

dos elementos asociados tengan carcter o condicin de


factor causal del otro.

POSTULADOS DE LA CAUSALIDAD DE LA SALUD


1. El factor preventivo debe estar consistentemente presente en las personas con buena salud o libres de una determinada enfermedad. El factor debe ser aislado en forma pura (ejemplo: que puede ser identificado como causa).
El grado en que este factor sea aplicado ser paralelo a un aumento del buen estado de salud o a la liberacin de una determinada enfermedad.

2.

3.

POSTULADOS DE LA CAUSALIDAD DE LA SALUD


4. La aplicacin experimental de dicho factor a un segmento de la poblacin deber aumentar significativamente su estado de buena salud en comparacin con controles
5. La supresin del factor preventivo estar asociada con un aumento de la enfermedad asociada a dicho factor. 6. El efecto del factor deber ser medido en trminos de menor morbilidad y mortalidad, mayor longevidad y menores costos mdicos.

CINCO CRITERIO BASICOS DE CAUSALIDAD


Fuerza o intensidad: Utiliza el riesgo relativo (RR) o el Odds Ratio (OR) En enfermedades Infecciosas, la asociacin es fuerte, en las crnicas la asociacin es estadstica o probabilstica.

Especificidad: con alta especificidad una causa produce efecto simple, con baja especificidad, una causa puede asociarse con efectos mltiples. Se mide mediante el riesgo atribuible (RA)
DR. VICTOR SOTO CACERES

CINCO CRITERIO BASICOS DE CAUSALIDAD


Coherencia: Debe tener sentido, Estar de acuerdo a los conocimientos cientficos actuales Consistencia: Cuando el mismo tipo de asociacin se presenta con diferentes estudios y diseos. Temporalidad: Si A es causa de B, entonces A debe presentarse antes de B.
DR. VICTOR SOTO CACERES

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO


ASOCIACION ESTADISTICA AUSENTE El Factor en estudio no esta asociado con la enfermedad

SESGOS

PRESENTE

Asociacin es esprea, no tiene valor

APLICACIN 5 CRITERIOS

NO SATISFACEN

Asociacin es No causal

SE ACEPTAN CRITERIOS

SATISFACEN

Asociacin CAUSAL

DR. VICTOR SOTO CACERES

Gracias