CARLOS A. ZAMBRANO S.

VI SEMESTRE MEDICINA INTERNA

ENFERMEDADES VASCULARES DE LAS EXTREMIDADES

ENFERMEDADES ARTERIALES

ARTERIOPATA PERIFRICA
Estenosis u oclusion de la aorta toracica o

abdominal y arterias de las extremidades. CAUSAS >40 aos: Ateroesclerosis (60-70 aos) Trombosis, embolia, vasculitis, trauma Riesgo: Fumar, DM, HTA, Colesterolemia

Patologia
Arterias de tamao grande e intermedio Placas de ateroma con Ca, media delgada Destruccion de las fibras musculares Trombos en flujo turbulento

DISTRIBUCION
Aorta e iliacas: 30% de Sx

Femorales y popliteas: 80-90%

Distales: 40-50%

Clnica
<50% son Asintomticos CLAUDICACIN INTERMITENTE

Dolor Calambres Entumecimiento Distal al sitio de la obstruccin.

Con ejercicio

Clnica
Isquemia crtica:

Dolor en reposo Frialdad en pies y dedos Sx nocturnos Posicin Neutra

Ms grave de pulso, soplos, atrofia muscular,

prdida del vello.

Clnica
Palidez plantar

Declive: Rubor plantar (hiperemia reactiva)

lceras

Diagnstico
HC y Examen Fsico ndice tobillo-Brazo

 Eco-Duplex Angiografa Definir contorno anatmico

Angiografa RM

Tratamiento
Modificar factores de riesgo Atiplaquetarios: Clopidogrel > ASA Dejar de fumar: Parches, Bupropin Control PA: IECAS, BB CV Estatinas: LDL < 100 mg/dL

Riesgo CV, muerte

Tratamiento C.I.
Higiene en los pies Ejercicio 30-40 min 3 veces/semana

Mejora deambulacin
No vasodilatadores: a-Bloq, Ca Antagonistas

Tratamiento C.I.
Cilostazol: Inhibe fosfodiesterasa

Mejora 40-60% Deambulacin 100 mg 2 veces x da (AM-PM)

Pentoxifilina: viscosidad y mejora

flexibilidad GR 200-400 mg/ 8 h (3 veces/da) Efecto a las 2-4 semanas

Tratamiento C.I
Revascularizacin Para Sx incapacitantes e intensos a pesar de la terapia farmacolgica. PTA Endoprtesis En art. Iliacas tienen un 95% de satisfaccin En art. femorles y poplteas es del 80%

Tratamiento C.I.
Quirrgico Aorto-ilacas: Derivacin aorto bifemoral (99% permeabilidad injerto) Femoropopltea: Injerto in situ Tromboendarterectoma Complicaciones Cx: IAM, Ictus, infeccin del injerto, disfuncin sexual.

Displasia fibromuscular
Transtorno hiperplsico en arterias

pequeas y medianas Ms en mujeres Generalmente fibroplasia de la media Angiografa: Collar de cuentas Claudicacin, dolor en reposo Tratamiento: PTA

Tromboangitis obliterante (E. Buerger)

Inflamatoria en arterias de pequeo y mediano

calibre. Distal de las extremidades Hombres menores de 40 aos Asociada al cigarrillo Pared: PMNMononucleares y fibroblastos SX: Claudicacin DISTAL Raynaud Pulsos Humerales y Poplteos: N Pulsos radial, cubital o tibial: Bajos

 Diagnstico: Arteriografa. Se confirma con

biopsia excisional. Tratamiento: Dejar de fumar Extremo: Amputar

MANIOBRA DE ALLEN

VASCULITIS
Inflamacin de los vasos sanguneos CAUSAS

Inmunitaria: C, AC o Celular Infecciones: Neisserias, Rickettsia, Espiroquetas (Sfilis), Aspergilosis

ARTERITIS DE TAKAYASU

Arteritis de Takayasu
Enf. Inflamatoria de origen desconocido Aorta y sus ramificaciones, cartidas Mujeres 15-30 aos Japn 150/1 milln

Eu y NA:0,2-2,6/1 milln

Patogenia: Proceso inmune en arterias

grandes Gentico? Hormonal??

Patogenia

3 o ms criterios diagnostican ET con una sensibilidad de 90,5% y especificidad de 97,8%

Sntomas principales
Claudicacin (Brazos > Piernas)
Dolor o Fatiga

Pulso reducido o ausente

Carotidinia PA asimtrica en brazos ECV, anormalidades visuales Fiebre, malestar general

Diagnstico:

CLINICA IMAGEN

-Arteriografa (Paredes irregulares, estenosis, dilatacin postestentica, aneurisma) -RM

ANGIOGRAMA

RM

Tratamiento: Prednisona 0.5-1 mg/kg/da 4-12 semanas Si no sirven los glucocorticoides Metotrexato 15-25mg/semana Cx: -PTA si hay muchas estenosis -Reemplazo de vlvula artica

Oclusin arterial Aguda

Interrupcin brusca del flujo sanguneo a la

extremidad. CAUSAS Embolia: Corazn, aorta, grandes vasos Trombosis in situ Sx en 1 h: Dolor intenso, parestesia, frialdad, palidez o cianosis, ausencia de pulso, prdida de sensibilidad. Puede haber circulacin colateral

 Dx: Clnica y arteriografa Tratamiento:

Anticoagular con HBPM 1mg/Kg,2 veces x da; seguido de Warfarina (5 mg). Isquemia grave: Tromboendarectoma vasc. En vaso ateroesclertico o si se afectan los vasos ms distales: tPA, Reteplasa.

Ateroembolismo
Agudo Embolia mltiple, pequeos que vienen

deuna lesin proximal (atero, aneur). Se alojan en los vasos ms pequeos (se palpan los pulsos distales)

 Sx: Dolor agudo a la palpacin

Palidez e incluso isquemia Dedo del pie azul. Tratamiento No revascularizarcin Antiagregantes. Tratar la fuerte de embolos (Cx)

Fstula arterio-venosa
Comunicacin sin pasar por lecho vascular Congnita o adquirida Clnica:

Masa pulstil y palpable, con soplo Manif. Insuficiencia venosa Aumento local de T Grande: Pueden el GC

 Diagnstico

Clnica, Signo de Nicoladoni Branham ECO Duplex Angiografa

Tratamiento

Extirpacin Embolizacin: Con grasa

Fenmeno de Raynaud
Isquemia episdica digital que se manifiesta

por el desarrollo de palidez, cianosis y rubor, tras exposicin al fro y calentamiento posterior. Signos y Sntomas Pulsos radiales, cubitales y pedios: Normales Dedos frios Esclerodactilia (10%)

TIPOS Enfermedad de Raynaud (Idioptica) Ms en mujeres (5:1) Mas en manos que en pies Secundaria: Esclerodermia (90%), LES (20%), Dermatomiositis (30%), Ateroesclerosis (>50 aos) Discrasias sanguneas (crioaglutininas) Maquinaria vibrante (oficio)

Tratamiento Leve: Abrigos, uso de guantes. Graves: Nifedipino 10 mg 2 veces x da Prazosn: Inicio: 0,5 mg 2 veces x da por 3-7 das Mantenimiento: 1-2 mg 2 x da

Acrocianosis
Vasoconstriccin arterial con posterior dilatacion de capilares y vnulas. Cianosis persistente. TIPOS -Primaria: Ms en mujeres. Asintomtico, pulsos

normales. Cianosis perifrica. No lceras. Tratamiento: Evitar el fro - Secundaria: Hipoxemia, enfermedad del tejido conectivo, AC antifosfolpidos Tratamiento: Enfermedad de base

Frostbite o Congelacin
Lesin tisular por vasoconstriccin o

congelacin. Sx: Dolor, parestesia, palidez. Luego de calentarse hay edema, vesculas Tratamiento Inmersin en agua a 40-44 C. Usar analgesia Limpiar la zona con jabn antisptico

ENFERMEDADES VENOSAS

TROMBOSIS VENOSA
Trombo en vena superficial o profunda junto

con una respuesta inflamatoria.

100 000 300 000 muertes en USA por aos 14 millones de hospitalizados estn en alto

riesgo de desarrolar una TV. 50% de los pacientes Cx ortopdica 10-40% Cx abdominal o torcica

 Factores predisponentes

Triada de Virchow

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Formacin de cogulo o trombo en una vena

profunda. 50 000 60 000 mueren en USA por embolia procedente de TVP. 1/10 000 adultos jvenes; 1/100 ancianos (Mex 2007) Otros predisponentes CA, Tabaquismo, obesidad, la edad, Historia de trombosis.

 Diagnstico

-Clnica Dolor en pantorrilla Edema Calor local

Distensin venosa Signo de Homan

-Test de ultrasonografa compresin -Venografa confirma el Dx si la ultrasonografa sale negativa y el paciente es muy sugestivo

Trombo visualizado directamente en ultrasonografa venosa

Tratamiento Iniciar anticoagulacin con HBPM o HNF, seguido de anticoagulacin oral -Enoxaparina 1mg/kg 2x da o Dalteparina 200 U/kg 1 x da 100 U/kg 2 x da. -Bolo HNF 80 U/kg (a 18 U/kg/h) para alcanzar aPTT 2 o 3 veces el lmite superior del laboratorio

 Warfarina iniciar 5 mg junto con Heparina. Al 5to da, la Heparina puede ser descontinuada (INR

entre 2-3). Entre 3 a 6 meses. -TVP por trauma o Cx: 3 meses -TVP proximal: 6 meses -TVP y CA: HBPM monoterapia indefinida
Filtro vena cava inferior si hay contraindicacin de anticoagulacin o tratamiento fallido.

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

Safena Mayor y Menor no hacen embolismo pulmonar. Se da por insercin de catter e inyecciones IV Sx: Dolor localizado en lugar del trombo Cordn rojo, caliente a lo largo de la vena Tratamiento Acostar al paciente con las piernas elevadas Analgesia: AINES Flebectoma

Fondaparinux 2,5 mg/ da

30-45 das

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Puede ser causada por TVP o insuficiencia

valvular Engrosa las vlvulas No previene flujo retrgrado Vena gruesa Insuficiencia a distancia
Clnica

Mayor circunferencia Edema Eritema lceras (malolos) Vrices

 Tratamiento

-lcera: Apsitos secos o hmedos con xido de Zinc (pasta), calamina, glicerina. lceras a repeticin o muchas: Interrumpir Cx las venas insuficientes (SEPS)

DESRDENES LINFTICOS

CAPILARES LINFTICOS
Vasos ciegos 1 capa de clulas endoteliales +

fenestraciones Pequeos Grandes

Conducto torcico

LINFEDEMA
Edema por obstruccin de canales linfticos Acumulacin de linfa en intersticio Se clasifica en 1rio y 2dario

Primario
1/ 10 000

Muj > Hom

Se divide en: -L. Congnito: Al nacer (Enf. Milroy Anaplasia) -L. Precoz: Pubertad (Enf. Meige Hipoplasia) -L. Tardo: >35 aos (Vlv)

Secundario
Adquirido (Vasos linf. Previamente normales) CAUSAS

-Filariasis (1300 millones) -Linfangitis recidivante bacteriana (Strep.) -CA (Mastectoma) -Cx

Sntomas
Puede ser indoloro Inicia en pie y Inicial: Fvea

Crnico: No fvea Pesadez en la extremidad y cilindro

Dx: Ecografia, TAC

Linfogammagrafa Linfangiografa

 Tratamiento

-Cuidar los pies de la resequedad -Elevar las piernas -Fisioterapia: Drenaje linftico -Microciruga de anastomosis -Vendas y prendas de compresin - Ivermectina:20-400 pg/kg Dosis nica

BIBLIOGRAFA
HARRISONS Principles of Internal Medicine. 18th Ed. Vascular Diseases of the Extremities Kelley's Textbook of Rheumatology. Hellmann, D. 8th Ed. Chapter 81. Treatment of Deep-Vein Thrombosis. Bates, S; Ginsberg, J. NEJM. July 15, 2004.