Hyper et hypothyrodies

Dr. BAZ Baz, Service de Diabtologie et dEndocrinologie, Hpital Saint-Louis, Paris

HORMONES THYROIDIENNES
T4 Demi-vie: 6,7 jours T3 Demi-vie: 1,3 jours

Control hormonal
Thyrotropin releasing hormone (TRH) + Thyroid stimulating hormone + T4 -

CLINIQUE : Femme de 58 ans, amaigrissement de 3 kg en un mois, rtraction palpbrale, pas d'exophtalmie, pouls 105 avec arythmie, gotre modr. BIOLOGIE : TSH < 0,1 mU/l, T4 L = 40 pmol/l. SCINTIGRAPHIE 123I : Gotre modr, diffus et de fixation homogne et importante. FIXATION THYROIDIENNE : 123 I : 49 % la 6 heure. CONCLUSION : Traitement par ATS puis par 131 I, 222 MBq (6 mCi) Euthyrodie 3 ans aprs traitement.

CLINIQUE : Femme de 81 ans, pouls 100 avec arythmie. Pas de signe oculaire, pas d'amaigrissement. Lger tremblement. Gotre multinodulaire important.

BIOLOGIE : TSH < 0,1 mU/l, T4 L = 43 pmol/l.

SCINTIGRAPHIE : Association de plusieurs nodules froids et de deux nodules hyperfixants. CONCLUSION : Traitement par 131 I, 444 MBq (12 mCi) aprs prparation par ATS. Euthyrodie aprs un an de recul.

Hyperthyrodies
Dfinition Ensemble des troubles lis l'excs d'hormones thyrodiennes au niveau des tissus cibles: syndrome de thyrotoxicose Auquels s'associent des troubles varis selon l'tiologie Prvalence leve mais variable selon les pays 0,2 1,9% toutes causes confondues Sex ratio F/H: environ 7

Bases physiologiques
La thyrode est sous le contrle de l'hormone hypophysaire TSH (Thyroid Stimulating hormone) La TSH stimule, par l'intermdiaire d'un rcepteur membranaire (RTSH)
toutes les tapes de la biosynthse des hormones thyrodiennes la croissance de la glande

Les hormones thyrodiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 son rcepteur nuclaire (action gnomique)

Effets gnraux:
Augmentation de la production de chaleur Augmentation d'nergie Augmentation de la consommation en O2 avec lvation du mtabolisme de base (augmentation de la synthse des enzymes mitochondriales)

 Effets tissu -spcifiques

Cardiovasculaire:
Vasodilatation (rcepteurs musculaires lisses) Augmentation de la contractilit cardiaque et de la frquence, d'o augmentation du dbit cardiaque (augmentation chane lourde a de la myosine, possible augmentation du nombre des rcepteurs b adrnergiques)

Systme nerveux :
Effet certain sur le dveloppement neuronal du foetus, mcanisme mal connu chez l'adulte

Muscle squelettique :
Modulation de la concentration en calcium du rticulum sarcoplasmique

 Augmentation du remodelage osseux au profit de l'ostoclasie

Stimulation de la lipognse et de la lipolyse au profit de cette dernire Stimulation de la noglucognse et de la glycolyse Effet hypophysaire:
diminution de la transcription du gne de la TSH

Syndrome de thyrotoxicose: Signes cliniques

Leur intensit dpend du degr de la thyrotoxicose, de sa dure, du terrain C'est l'association de plusieurs troubles qui fait voquer le diagnostic

Par ordre de frquence dcroissant

Troubles cardiovasculaires Quasi constants Tachycardie rgulire, sinusale, exagre lors des efforts et des motions, persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspne d'effort Augmentation de l'intensit des bruits du coeur ("rthisme"), parfois souffle systolique de dbit Pouls vibrants, lvation de la PA systolique parfois dmes des membres infrieurs

Troubles neuropsychiques Nervosit excessive, agitation psychomotrice, labilit de l'humeur Tremblement fin et rgulier des extrmits (manoeuvre "du serment") Fatigue gnrale

Thermophobie Avec hypersudation, mains chaudes et moites

Amaigrissement Rapide et souvent important Contrastant avec un apptit conserv ou augment (polyphagie) Rarement prise paradoxale de poids Polydipsie Consquence de l'augmentation de la production de chaleur Amyotrophie Prdominant aux racines Avec diminution de la force musculaire (signe "du tabouret")

Augmentation de la frquence des selles Par acclration du transit Parfois vritable diarrhe motrice Rtraction de la paupire suprieure Dcouvrant l'iris avec asynergie oculopalpbrale En fait, surtout rencontre en cas de maladie de Basedow Gyncomastie chez l'homme Troubles des rgles chez la femme Rare (de tous types) La fertilit est habituellement conserve

Examens complmentaires Retentissement de la thyrotoxicose

Perturbations non spcifiques et non constantes, mais pouvant rvler la maladie: Leuconeutropnie avec lymphocytose relative Elvation des enzymes hpatiques Diminution du cholestrol et des triglycrides (fonction des chiffres antrieurs) Hypercalcmie pouvant tre importante Discrte hyperglycmie parfois, surtout aggravation d'un diabte associ

Examens complmentaires Confirmation de la thyrotoxicose

TSH effondre, sauf dans certaines tiologies - rares- (examen demander en premire ligne. ANAES) Elvation de la T4 libre et/ou de la T3 libre
Il existe des hyperthyrodies T3 seule leve Permet d'apprcier l'importance de la thyrotoxicose Ces dosages sont demand en 2me intention en fonction du rsultat de la TSH et du contexte clinique (ANAES)

Complications de la thyrotoxicose
Complications cardiaques ("cardiothyroses") peuvent tre rvlatrices peuvent tre graves
atteignent surtout les personnes fragiles: personnes ges, pathologie cardiaque associe.

Troubles du rythme cardiaque

troubles du rythme supraventriculaires type de fibrillation auriculaire (FA) risque valu 30% chez les personnes ges ayant une TSH effondre plus rarement flutter ou tachysystolie.

Insuffisance cardiaque gnralement associe une FA classiquement prdominance droite avec dbit cardiaque lev ou normal Aggravation ou rvlation d'une insuffisance coronaire
l'hyperthyrodie ne cre pas la maladie mais peut l'aggraver du fait de l'augmentation du dbit et de la consommation en O2 du myocarde

Complications de la thyrotoxicose
Crise aigu thyrotoxique Exceptionnelle Se voyait surtout aprs thyrodectomie en l'absence de prparation mdicale Exacerbation des symptmes de l'hyperthyrodie avec:
fivre, deshydratation Troubles cardiovasculaires troubles neuropsychiques peut mettre en jeu le pronostic vital.

Complications de la thyrotoxicose
Ostoporose Surtout chez les femmes mnopauses de l'action ostoclasique des hormones thyrodiennes peut tre rvlatrice prdomine au niveau du rachis avec risque de tassement vertbral

ETIOLOGIE DES HYPERTHYROIDIES

Les causes les plus frquentes sont en Europe (ordre dcroissant): la maladie de Basedow le goitre multinodulaire toxique l'adnome toxique

ETIOLOGIE DES HYPERTHYROIDIES

Auto-immunes Nodules et goitres hypersecrtants Iatrognes Thyrodite subaigue de De Quervain Thyrotoxicose gestationnelle transitoire Causes rares

LES HYPERTHYROIDIES D'ORIGINE AUTO-IMMUNE

La maladie de Basedow (Graves' disease) La plus frquente des causes d'hyperthyrodie Touche surtout la femme jeune Atteint dans certaines sries 1,9% des femmes et 0,4% des hommes (soit 1% de la population) Maladie auto -immune de des anticorps stimulant le rcepteur de la TSH Survient sur terrain gntiquement prdispos Parfois associe d'autres maladies auto -immunes, chez le propositus ou dans la famille Evolue spontanment par pousses suivies de rmissions

Aux signes de thyrotoxicose, s'associent dans les formes typiques: un goitre

d'importance variable, diffus Homogne, lastique vasculaire (prsence d'un souffle l'auscultation de la thyrode)

des manifestation oculaires (orbitopathie)

spcifiques de la maladie, mais inconstantes cliniquement environ 50%, surtout chez les fumeuses dues la raction inflammatoire provoque par le complexe antigne/anticorps dans les muscles (myosite orbitaire) et la graisse rtro-orbitaires sans relation avec le degr de thyrotoxicose peuvent prcder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose

Fig 1

Goitre

Maladie de Basedow

Manifestations oculaires
outre la rtraction palpbrale et l'asynergie signes inflammatoires:
hyperhmie conjonctivale avec larmoyement, picotements, photophobie

exopthtalmie:
protrusion du globe oculaire bilatrale mais souvent asymtrique rductible dans les formes non compliques mesurable grace l'ophtalmomtre de Hertel

odme des paupires, pouvant masquer l'exophtalmie inflammation de la conjonctive avec chemosis limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une diplopie

Manifestations oculaires
Signes de gravit: "orbitopathie maligne" L'orbitopathie basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel. Il existe plusieurs classifications apprciant l'importance des lsions et leur gravit Sont de mauvais pronostic:
une exophtalmie importante, non rductible inocclusion palpbrale : risque d'ulcration cornenne et de panophtalmie la paralysie complte d'un ou plusieurs muscles l'atteinte du nerf optique, par compression intra orbitaire l'hypertonie oculaire avec souffrance papillaire

Orbitopathie maligne
La collaboration d'un ophtalmologiste est indispensable:
mesure de l'acuit visuelle tude de la corne tat de la papille tude de l'oculomotricit, du champ visuel

dans les formes importantes, l'imagerie (chographie, TDM, IRM) permet de mesurer le degr de protrusion et de visualiser l'hypertrophie des muscles et de la graisse rtro orbitaires

Rtraction palpbro-suprieure (DALRYMPLE) et apparition du limbe sus-cornen

Asynergie oculo-palpbrale dans le regard vers le bas (de GRAEFE) avec augmentation du limbe sus-cornen

Approfondissement du pli marquant linsertion du muscle releveur les yeux ferms (GIFFORD)

Maladie de Basedow
La dermopathie ("myxodme prtibial") exceptionnelle de mme nature que l'orbitopathie et spcifique de la maladie de Basedow placard rouge, surlev, indur de la face antrieure des jambes, parfois de chevilles

Le diagnostic de maladie de Basedow

Lorsqu'existent des manifestations oculaires spcifiques, le diagnostic de maladie de Basedow est assur Dans les autres cas, peuvent tre utiles:
L'chographie, montrant une glande globalement hypochogne et trs vascularise La scintigraphie, montrant une hyperfixation diffuse et homogne de l'isotope La mesure des anticorps anti rcepteur de la TSH, en sachant:
que le titre initial n'a pas d'intrt pronostique qu'il est sans intrt d'en suivre l'volution en cours de traitement (ANAES) mais qu'en fin de traitement, leur persistance est un facteur prdisposant la rechute

Fig 3 : Aspect scintigraphique dune maladie de Basedow

Autres hyperthyrodies auto-immunes

Thyrodite de Hashimoto :
Peut tre responsable dans sa phase initiale d'une hyperthyrodie ("hashitoxicose") avant l'installation de l'hypothyrodie Goitre irrgulier et trs ferme Echographie : aspect hypochogne htrogne et pseudo nodulaire Scintigraphie : fixation faible et htrogne de l'isotope Prsence d'anticorps anti thyroproxydase un titre lev (absence d'anticorps anti-rcepteur de la TSH

Autres hyperthyrodies auto-immunes

La thyrodite du post partum
Varit de thyrodite auto-immune ("thyrodite silencieuse" rarement observe en dehors du post partum) Touche environ 5% des femmes dans les semaines suivant l'accouchement mais passe souvent inaperue Hyperthyrodie transitoire (avec scintigraphie "blanche" en raison de la lyse initiale des thyrocytes et hypochognicit de la glande) ou suivie d'hypothyrodie transitoire (mais parfois dfinitive) Anticorps anti TPO trs positifs Peut rcidiver aprs chaque grossesse

LES NODULES HYPERSECRETANTS

Touchent surtout les femmes ge plus avanc que la maladie de Basedow (patients plus fragiles: peuvent tre rvls par une complication cardiaque) Se traduisent par un syndrome de thyrotoxicose pur sans atteinte occulaire

Goitre multinodulaire toxique

Evolution naturelle des goitres multinodulaires anciens L'hyperthyrodie peut tre dclenche par un apport massif d'iode (examen avec produit de contraste iod, mdicament) L'examen clinique montre un goitre multinodulaire, confirm par l'chographie La scintigraphie, si pratique, montre une alternance de plages chaudes et froides (en "damier")

Fig 4 : Goitre multinodulaire toxique

FT3 : 13 pmol/L (2,5-5,0) FT4 : 19 pmol/L (10-21) TSH < 0,05

Adnome toxique
D dans certains cas une mutation somatique activatrice du rcepteur de la TSH Examen clinique : permet de palper un nodule unique, tissulaire ou partiellement kystique l'chographie Scintigraphie ncessaire au diagnostic: Hyperfixation de l'isotope au niveau du nodule alors que le reste du parenchyme est hypofixant ou froid ("teint") en raison de la diminution de la TSH

NODULE CHAUD NON EXTINCTIF

Scintigraphie 123 I: collimateur "pinhole"

NODULE CHAUD EXTINCTIF = ADENOME TOXIQUE

Scintigraphie au 99m Tc : collimateur "pinhole"

Fig 5 : Aspect scintigraphique dun adnome toxique

HYPERTHYROIDIES IATROGENES

1. Iode Produits de contraste iod et certains mdicaments (amiodarone: CORDARONE*: 75 mg d'iode/cp) Responsables d'une thyrotoxicose selon deux mcanismes:
Effet de l'apport brutal d'iode sur une pathologie thyrodienne nodulaire prexistante (Type I = forme fonctionnelle):
Echographie : thyrode dystrophique et hypervascularise Scintigraphie : zones de fixation au niveau des structures actives malgr la saturation

Effet toxique de l'iode sur les thyrocytes entranant une lyse des cellules thyrodiennes et une thyrodite (Type II= forme lsionnelle):
Thyrode d'aspect clinique normal Echographie : glande hypochogne homogne Scintigraphie blanche

Fourchette sternale

Fig 6 : Absence de fixation du traceur dans un cas dhyperthyrodie induite par la cordarone

HYPERTHYROIDIES IATROGENES Les hyperthyrodies l'amiodarone ne doivent pas tre confondues avec le profil hormonal habituel sous ce traitement :
T4 libre leve (car le produit inhibe l'action de la monodiodase de type I) T3 libre normale TSH normale voire lgrement leve au dbut

Dans la mesure du possible, il faut viter les produits de contraste et mdicaments iods chez les patients porteurs de goitres nodulaires Un bilan thyrodien est indispensable avant le dbut de traitement par amiodarone

HYPERTHYROIDIE A L' IODE

CLINIQUE : Homme 51 ans; coronarien, trait par amiodarone depuis 2 ans. Amaigrissement 16 kg en 6 mois. Apparition d'un goitre rgulier, trs ferme. BIOLOGIE : TSH < 0,1 mU/l, T4L > 57 pmol/l, iodurie SCINTIGRAPHIE 123I : Quasi "blanche". Fixation 6 h = 1% (surcharge iode) TRAITEMENT : Arrt de la cordarone PTU + corticodes 3 mois aprs, euthyrodie biologique.

HYPERTHYROIDIES IATROGENES

2. Hormones thyrodiennes Thyrotoxicose factice Thyrode normale la palpation Thyroglobuline effondre Scintigraphie blanche (freinage de la glande)

HYPERTHYROIDIES IATROGENES

3. Interfron
cytokines intervenant dans la rgulation de limmunit Dysthyrodie dans 5 40 % selon les sries Surviennent surtout chez les patients prdisposs porteurs danticorps anti thyrodien Prsentation:
Thyrodites de Hashimoto avec ventuellement une phase dhyperthyrodie suivie dhypothyrodie Maladies de Basedow avec prsence danticorps antircepteur de la TSH Elles ne disparaissent pas toujours aprs larrt du traitement

LA THYROIDITE SUBAIGUE DE QUERVAIN

Affection banale d'origine virale atteint gnralement toute la glande (peut tre localise) Etat inflammatoire initial dans un contexte grippal
Goitre douloureux Fivre, augmentation de la VS et de la CRP Phase initiale d'hyperthyrodie (par lyse des cellules) Suivie d'une phase d'hypothyrodie puis rcupration en 2 ou 3 mois

Diagnostic essentiellement clinique Scintigraphie blanche [Echographie (aspect hypochogne)]

LA THYROTOXICOSE GESTATIONNELLE TRANSITOIRE

2% des grossesses. De l'effet stimulant de l'hCG sur le rcepteur de la TSH Se manifeste au premier trimestre de la grossesse par une nervosit excessive, une tachycardie, l'absence de prise de poids Formes svres de vomissements ("hyperemesis gravidarium") et rgresse spontanment en 2me partie de gestation. Passe souvent inaperue mais peut crer une thyrotoxicose importante ncessitant un traitement transitoire Diagnostic diffrentiel : maladie de Basedow (absence d'anticorps)

CAUSES RARES
Mutations activatrices gnomiques du rcepteur de la TSH Mtastases massives secrtantes d'un cancer thyrodien vsiculaire diffrenci Tumeurs ovariennes (mles hydatiformes) secrtant de l'hCG Deux causes de thyrotoxicose avec TSH NORMALE OU ELEVEE
Adnome hypophysaire thyrotrope syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes dans sa forme hypophysaire dominante (mutation du rcepteur b aux hormones thyrodiennes) Le profil hormonal trs inhabituel doit faire rechercher ces 2 tiologies

FORMES CLINIQUES DES THYROTOXICOSES SELON LE TERRAIN

Chez la femme enceinte

Thyrotoxicose gestationnelle (2% des grossesses), ou maladie de Basedow (0,2% des grossesses) Deux problmes:
Passage transplacentaire d'anticorps en cas de maladie de Basedow, pouvant crer une hyperthyrodie foetale et nonatale. Ces anticorps peuvent persister aprs traitement pralable par iode 131 et doivent tre recherchs mme si la maladie est apparamment gurie Passage transplacentaire des antithyrodiens de synthse pouvant crer un goitre et/ou une hypothyrodie chez le foetus

L'hyperthyrodie de la femme enceinte n'est pas une cause d'interruption thrapeutique de grossesse, mais il faut viter cette situation: lorsque l'hyperthyrodie est connue avant la grossesse, ne pas oublier la contraception...

Chez la personne ge
La thyrotoxicose peut voluer bas bruit et se manifester uniquement par une altration massive de l'tat gnral, avec fonte musculaire svre, achexie et insuffisance cardiaque ("forme apathique") Une thyrotoxicose, mme minime et peu symptmatique, peut suffire dclencher des troubles du rythme et/ou une insuffisance cardiaque (y penser dans ces situations) Il s'agit le plus souvent d'un goitre multinodulaire toxique ou un adnome toxique

TRAITEMENT DES THYROTOXICOSES

Situations urgentes
Crise aigu thyrotoxique Cardiothyrose chez une personne ge ou atteinte de maladie cardiaque Orbitopathie maligne Forme cachectisante du vieillard Maladie de Basedow volutive chez une femme enceinte

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

Non spcifiques Repos, ventuellement arrt de travail Sdatifs Bta bloquants
Avec respect des contre indications habituelles Agissent rapidement et permettent d'attendre l'effet des traitements spcifiques Propranolol (AVLOCARDYL*) non cardioslectif :
rduit la tachycardie mais aussi les tremblements, l'agitation inhibe la conversion de T4 en T3 par action sur la monodiodase du type 1 Posologie: 60 160 mg/24 heures

Contraception efficace chez la femme jeune

Antithyrodiens de synthse (ATS)

Drivs des thioures
Carbimazole (NEOMERCAZOLE*, cp 5 et 20 mg) Propylthiouracyle (PTU:PROPYLTHIOURACILE*, cp 50 mg) Benzylthiouracile (BASDENE*, cp 25 mg)

Mode d'action :
Inhibent la synthse hormonale par blocage de la thyroproxydase N'empchent pas la scrtion des hormones thyrodiennes dj synthtises (explique le dlai daction de 10 15 jours) PTU inhibe la monodiodase de type 1 et la conversion de T4 en T3 effet purement suspensif

Posologies habituelles :
Doses d'attaque: 30 60mg/j de Nomercazole* ou 300 600 mg/j de PTU (10 fois moins actif) pendant 4 6 semaines puis doses dgressives.

Antithyrodiens de synthse (ATS)

Effets secondaires :
Allergies cutanes. Allergie croise possible entre les diffrents ATS Elvation des enzymes hpatiques Neutropnie Agranulocytose, brutale (immuno allergique)
rare (0,1% de tous les traitements) mais grave

Surveillance (ANAES) :
Dosage de la T4 Libre (ou de la T3 Libre en cas d'hyperthyrodie T3) la 4me semaine. Une fois l'euthyrodie obtenue: dosage de la T4 libre et de la TSH tous les 3 4 mois Surveillance de la NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois et avertir le patient d'arrter le traitement et de faire une NFS en cas de fivre leve

Traitement chirurgical
Thyrodectomie subtotale bilatrale ou totale d'un ct et subtotale de l'autre en cas de maladie de Basedow
Aprs prparation mdicale pour obtenir l'euthyrodie: ATS pendant 2 ou 3 mois (viter une crise toxique post opratoire) Risque de lsion des parathyrodes et des nerfs rcurrents minime mais pas nul. En avertir le patient.

Thyrodectomie subtotale bilatrale en cas de goitre multinodulaire toxique

Aprs prparation mdicale courte si ncessaire (pas de risque de crise toxique) Mme risque parathyrodien et rcurrentiel.

Lobectomie du ct de la lsion ou nuclation du nodule en cas d'adnome toxique

Aprs prparation mdicale courte si ncessaire.

Traitement par radioiode (Iode 131)

But: Dtruire la thyrode ou les zones hyperactives par irradiation interne Traitement simple (ne ncessite pas d'hospitalisation en dessous d'une certaine dosimtrie) Sans danger (pas de risque gntique ou de cancrisation secondaire dmontr) Un dlai de 1 2 mois, voire plus, est ncessaire son action Contre indiqu chez la femme enceinte (faire dosage hCG avant l'administration) Contraception efficace ensuite pendant 6 mois chez la femme en priode d'activit gnitale La manipulation du radio iode doit se faire selon un protocole prcis en Mdecine Nuclaire, les prcautions prendre vis vis de l'entourage sont codifie et le patient en est averti)

Hypothyroidie

Dfinition de linsuffisance thyrodienne

Dficit en hormones thyrodiennes :
par atteinte primitive de la glande thyrode (la TSH est leve) ou par atteinte hypothalamo -hypophysaire (= hypothyrodie centrale ou secondaire ou thyrotrope) : TSH normale ou basse. Prvalence :
Hypothyrodie primaire : environ 2 % de la population Centrale : 0,005 %

Linsuffisance thyrodienne primaire ou myxoedme

Smiologie lmentaire

syndrme dhypomtabolisme
asthnie physique et psychointellectuelle, somnolence, hypothermie, frilosit, constipation, bradycardie, prise de poids modeste, anorexie.

Smiologie lmentaire
syndrme cutano-muqueux
peau ple ou jauntre (carotinodermie), cyanose des lvres, peau sche, diminution de la transpiration, dpilation (axillaire, pubienne, queue des sourcils) infiltration face dorsale des mains, paupires (matin au rveil surtout) voix rauque, hypoacousie, macroglossie, ronflements.

Smiologie lmentaire
syndrme neuromusculaire souvent prcoce
syndrme du canal carpien crampes musculaires et myalgies enraidissement musculaire

Actuellement linsuffisance thyrodienne est souvent reconnue tt: Hypothyrodie fruste ou prclinique ou infraclinique.

Formes compliques
Cest un mode frquent de rvlation des hypothyrodies primaires Atteinte cardio-vasculaire :
Modification de lactivit et du mtabolisme du muscle cardiaque : bradycardie, diminution de la force contractile, insuffisance cardiaque rarement, troubles du rythme ventriculaires. Epanchement pricardique : bruits du coeur assourdis
gros coeur sur la radio de thorax ECG : microvoltage, troubles diffus de la repolarisation

Dveloppement prcoce dun athrome : les signes dinsuffisance coronarienne se dmasquent le plus souvent linstitution du traitement substitutif.

Formes compliques
Complications neuro-musculaires : tat dpressif, syndrme confusionnel chez le sujet g, rflexes lents et dcomposs, myopathie proximale plus rarement : syndrme crbelleux, hyperprotinorachie, apnes du sommeil. coma myxoedmateux :
rare prsent, volontiers lhiver aprs une agression (infection, chirurgie, traitement sdatif ou antidpresseur) Coma calme avec bradycardie, hypothermie.

Atteinte hmatologique : anmies de tout type, souvent macrocytaire (elle peut alors rvler une anmie de Biermer associe, suspecter si la macrocytose ne rgresse pas avec le traitement de l'hypothyrodie). troubles de la coagulation (maladie de Von Willebrand acquise surtout)

Anomalies rhumatologiques : acroparesthsies des mains (syndrme du canal carpien) tendinites arthralgies ; crises goutteuses ou pseudo-goutteuses

Retentissement endocrinien : Galactorrhe

le plus souvent secondaire une hyperprolactinmie disparaissant linstitution du traitement hormonal thyrodien

troubles des rgles, mnorragies, infertilit ou avortements prcoces, troubles de la libido insuffisance surrnalienne fonctionnelle ( ne pas confondre avec une relle insuffisance surrnalienne primaire dans un contexte de polyendocrinopathie auto immune)

Les formes cliniques spcifiques

sujet g :
frquente, pauci-symptomatique syndrme confusionnel ne pas confondre avec un tat de dmence apathie

durant la grossesse :
les risques chez la mre : HTA prclampsie, avortements prmaturs, anmie, hmorragie du post-partum les risques chez le foetus :
Anomalies du dveloppement crbral (mme pour une hypothyrodie maternelle fruste) hypotrophie.

Les effets mtaboliques

Hyponatrmie de dilution augmentation des CPK Hypercholestrolmie anmie

Le diagnostic positif de linsuffisance thyrodienne primaire

TSH suprieure la normale T4 libre normale :

hypothyrodie fruste ou infra-clinique

T4 libre basse : hypothyrodie patente.

 Le dosage de la T3 libre nest daucune utilit dautant quil sagit du dernier dosage qui sera perturb La T4 libre peut tre basse en labsence de toute hypothyrodie en cas de maladie intercurrente svre aigu La T4 libre sabaisse naturellement tout au long de la grossesse (mais la TSH doit alors rester dans la moiti infrieure de la normale car la marge est faible entre normothyrodie et hypothyrodie chez la femme enceinte La TSH peut tre trs modrment augmente en cas dhypothyrodie hypothalamique (TSH immunoractive augmente, mais biologiquement inactive) Les autres examens ne sont pas utiles au diagnostic positif, mais seulement ncessaires dans un deuxime temps la recherche tiologique
anticorps anti-thyrodiens, chographie, scintigraphie

Les tiologies
Les causes auto immunes Thyrodites lymphocytaires Thyrodites atrophiques Thyrodites du post partum

La thyrodite chronique lymphocytaire ou de Hashimoto Elle est la consquence de facteurs gntiques lis pour une part aux gnes de classe I et II du complexe majeur dhistocompatibilit, et de facteurs denvironnement Gotre ferme, souvent pseudo-nodulaire Echo structure htro-hypochogne Scintigraphie non ncessaire au diagnostic (htrogne, images de pseudo-nodules chauds) Diagnostic: anticorps anti -TPO (thyroperoxydase) et en cas de ngativit de ceux-ci anti thyroglobuline Plus rarement il existe des anticorps anti rcepteurs de la TSH, bloquants.

 Douleurs avec croissance rapide du gotre ou dune zone pseudo-nodulaire, sous traitement par les hormones thyrodiennes ncessitent une ponction cytologique afin dcarter la possibilit dun lymphome (compliquant moins de 1 % des thyrodites auto -immunes) Association personnelle ou familiale un vitiligo, ou dautres atteintes auto-immunes (diabte type 1, insuffisance surrnale ou ovarienne, polyarthrite rhumatode, Biermer, etc ) permet aussi dvoquer le diagnostic Une ophtalmopathie de type basedowien est possible Le myxoedme prtibial est rare.

La thyrodite atrophique plus volontiers aprs 50 ans. Les anticorps antithyrodiens sont positifs des titres moins levs. La progression vers lhypothyrodie est lente.

La thyrodite du post-partum 6 % des grossesses Hyperthyrodie transitoire vers le 2 me mois puis hypothyrodie ou hypothyrodie seule entre le 3 me et le 6 me mois du postpartum Prsence dun petit goitre Anticorps antithyrodiens positifs dans 90 % des cas Lhypothyrodie est :
transitoire le plus souvent (moins de 1 an) rcidivante distance dans 40 % des cas dfinitive dans 20 % des cas dans les 4 ans.

Les tiologies
La thyrodite subaigu de De Quervain Thyrodite granulomateuse, inflammatoire, douloureuse Lhypothyrodie
survient la phase de gurison, aprs lhyperthyrodie Elle est fruste et transitoire

Les Causes iatrognes

Hypothyrodie aprs surcharge iode. Dans 60 % des cas lamiodarone est en cause Autres mdicaments : les antithyrodiens de synthse le lithium les cytokines (interfron a et interleukine 2) surtout en cas danti-TPO (positifs avec une hypothyrodie dfinitive dans 30 % des cas). Iode 131 aprs traitement dune hyperthyrodie jusqu 10 ans ou plus aprs. Thyrodectomie subtotale et mme partielle. Radiothrapie cervicale pour cancer du larynx, lymphome hodgkinien ou non lhypothyrodie est trs frquente dans les annes suivantes. Surveillance de TSH annuel ncessaire

Etiologies
La carence iode
tiologie trs frquente en zone dendmie Responsable d'une forme grave d'hypothyrodie :"le crtinisme".

Le syndrome de rsistance gnralise aux hormones thyrodiennes (rare) Causes diverses : amylose, hmochromatose, sarcodose, certains toxiques

Linsuffisance thyrodienne centrale (ou secondaire ) Lie un dficit en TSH Presque toujours associe dautres dficits hypophysaires Les signes dhypothyrodie sont prsents mais il ny a pas dinfiltration cutanomuqueuse de type myxoedmateuse Il ny a pas de goitre.

Linsuffisance thyrodienne centrale (ou secondaire )

Diagnostic positif : T4 libre basse TSH normale

rarement abaisse parfois lgrement augmente en cas dorigine hypothalamique (mais infrieure 12 mU/l).

Linsuffisance thyrodienne centrale (ou secondaire )

Diagnostic tiologique : IRM raliser systmatiquement tumeurs de la rgion hypothalamo-hypophysaire syndrme de la selle vide ncrose hypophysaire du post-partum (Sheehan) chirurgie, radiothrapie hypophysaire antcdents de mningite, de traumatisme crnien hmochromatose rares dficits isols par mutation dun gne codant la sous unit b par exemple dficit de facteurs de transcription impliqus dans lontogense pituitaire

Traitement
Sujet de moins de 50 ans, au coeur sain :
dose dquilibre atteinte en 6 8 semaines 1,5 1,7 microg de LT4 /kg/jour en moyenne.

Femme enceinte :
augmentation de la posologie ds le dbut de la grossesse puis tout au long de celle-ci maintenir la T4 libre normale sup et la TSH dans la moiti infrieure de la normale

Traitement
Sujet g ou coronarien ou susceptible de ltre :

paliers de 12,5 mg ou au maximum 25 mg toutes les 3 4 semaines surveillance clinique et ECG Il nest pas toujours possible de normaliser la TSH Utilit des b bloquants et autres mdication anti-angoreuses.

Traitement
Hypothyrodies par surcharge iode :
prescription de LT4 en cas damiodarone si larrt est impossible prescription transitoire de LT4 en attendant la dsaturation iode en cas dhypothyrodie patente

Chez l'enfant:
le traitement est urgent surtout en priode no-natale.

Traitement
Critre de bon quilibre Ce nest quaprs normalisation de la T4 libre que le dosage de TSH est utile Quand cela est possible on normalise la TSH Lors dune modification posologique un nouveau dosage de TSH nest indicatif quaprs deux mois ou plus Des dosages rapprochs de TSH entranent un risque de surdosage.

MERCI