LESIONES MEDULARES: TODAS SON REVISION DE IGUALES?

DOS CASOS EN
URGENCIAS HOSPITALARIAS
SEMES EKALME Barakaldo, 11 de Noviembre,2011.
I.Garmendia Rufo, M. Martnez Morentin, I. Erezuma Urtzaa, J.M. Iiguez de Heredia Bengoetxea. OSI Bidasoa.

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

CASO CLNICO
Varon de 75 aos que acude por

hematuria macroscpica.

Antecedentes personales: HTA, ACxFA, Protesis de valvula artica metlica desde 2004 por IAo severa, Marcapasos VVI. Hernia de hiato, sindrome depresivo. RTU por hipertrofia prosttica en 2003 Tratamiento habitual: Atenolol, Apocard, Sintrom, Ketazolam

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

CASO CLNICO
Enfermedad actual Hematuria macroscpica y febrcula de 24 horas de evolucin No sindrome miccional Exploracin fsica: TA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 C Anodina. Analtica: INR 7,27 Evolucin: A lo largo de su estancia en el servicio refiere prdida de fuerza y sensibilidad de inicio sbito y curso progresivo en ambas EEII.

LESIONES MEDULARES: TODOS SON TAC TRATAMIENTO Hematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5 Konakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidades IGUALES?

Faltan informes Falta tratamiento

LESIONES MEDULARES: TODAS SON IGUALES? INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES TRAUMATICAS

Paises occidentales
1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x ao

Espaa
1,34 a 2 casos / 100.000 hab x ao
EDAD MEDIA: 35 AOS RELACION HOMBRE/MUJER ES DE 3/1 MORTALIDAD MEDIA: 10%

LESIONES MEDULARES: TODAS SON IGUALES?

DISTRIBUCION POR CAUSA 76% ACCIDENTES DE TRFICO 17% CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAA Y
NATACIN)

7%

ACCIDENTES LABORALES

DISTRIBUCIN POR NIVEL LESIONAL 39 % CERVICAL C4 C5 C6 35% DORSAL T4 T5 10 % DORSO LUMBAR T12 L1 16 % LUMBAR

LESIONES MEDULARES: TODAS SON IGUALES?

VALORACION INICIAL: CUANDO SOSPECHAR ? Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y tratado como potencial lesionado medular desde la asistencia inicial Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o lesin cervical o ahogamientos debe ser valorado y tratado como potencial lesionado medular
El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la mala manipulacin de los heridos El mdico encargado debe supervisar la movilizacin y la correcta inmovilizacin del paciente

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

VALORACIN INICIAL: SECUENCIA DE ACTUACIN 1. 2. 3. Control de la va aerea con inmovilizacin cervical Control de la ventilacin y oxigenoterapia Control de la hemorragia y evaluacin del estado circulatorio 4. Evaluacin neurolgica 5. Exposicin corporal y proteccin ambiental

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

VALORACION SECUNDARIA
Valoracion clnica general.Exploracion global Signos externos en cabeza, cuello o columna y dolor a la palpacin del cuello o columna Nivel de la lesin: exploracin motora y sensitiva Escala ASIA
Lesion medular completa Lesion medular incompleta

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION MOTORA

C4: Diafragma C5: Deltoides. Abduccin del brazo C5 C6: Biceps. Flexin del brazo C7: Triceps. Extensin del codo C8: Flexin de los dedos hasta medio L2: Psoas iliaco. Flexin de la cadera L3: Cuadriceps. Extensin de la rodilla L4: Tibial anterior. Flexin dorsal de tobillo. S1: Flexin plantar de tobillo. Contraccin anal voluntaria

NIVEL MOTOR:

SEGMENTO MS CAUDAL DE LA MEDULA ESPINAL CON FUNCIN MOTORA NORMAL ( 3/5 movilidad contra gravedad)

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VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVA C5: Zona superior del deltoides NIVEL del pulgar C6: Punta SENSITIVO: C7: Punta del del dedo medio SEGMENTO MS C8: Punta del meique T4:CAUDAL DE LA Linea mamilar T8: Borde inferior del esternn MEDULA ESPINAL T10: Ombligo CON FUNCIN T12: Snfisis SENSITIVA NORMAL L3: Rodilla L4: Zona interna de pierna A AMBOS LADOS L5: Espacio entre 1er y 2 dedos S1: Borde externo del pie DEL CUERPO S4 S5: Region perianal

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

VALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIA

A: Ausencia de funcin motora y sensitiva (incluidos ESCALA ASIA los segmentos sacros S4 S5) B: Funcin sensitiva conservada. Funcin motora PERMITE UNA RAPIDA APROXIMACIN AL ausente DIAGNSTICO DEL LESIONADO MEDULAR, C: Funcin motora preservada por debajo del nivel MEDIANTE DOS GRUPOS: neurolgico. La mayoria de los msculos infralesionales tienen una puntuacin < 3Y LESION MEDULAR COMPLETA D: Funcin motora preservada por debajo del nivel neurolgico. La MEDULAR INCOMPLETA LESION mayoria de los msculos infralesionales tienen una puntuacin > 3 E: Funcin sensitiva y motora normales

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

VALORACIN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIN MEDULAR CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE Arreflexia flcida y relajacin del esfinter anal Respiracin diafragmtica Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavcula Hipotensin y bradicardia sin hipovolemia Priapismo

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

TRATAMIENTO inicial
Inmovilizacin Estabilizacin hemodinmica Evitar las lesiones secundarias Tratamiento farmacolgico Traslado a centro terciario de referencia

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

INMOVILIZACIN
Objetivo: disminuir los efectos de la lesin primaria y evitar las lesiones secundarias durante la extraccin, transporte, transferencia y movilizacin del potencial lesionado medular Tcnica: collarin cervical y tablero espinal con proteccin cervical. Posicin neutra. Mantener hasta que los estudios de imagen excluyan lesin

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

ESTABILIZACIN HEMODINMICA: SHOCK NEUROGNICO DE ORIGEN MEDULAR

Asociado a lesiones por encima de T10 Causa: alteraciones de las vas simpticas descendentes Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la capacidad venosa Tratamiento:
Sueroterapia, evitar soluciones hipotnicas Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina Vigilar bradicardia: atropina

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

PREVENCIN DE LA LESIN SECUNDARIA

Evitar hipotensin ( TAS < 90mmHg)

Adecuada oxigenacin tisular Control de la va aerea PO2 > 70 mmHg IOT y ventilacin mecnica

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v.
NASCIS II. 1990 NASCIS III. 1997.

Perfusin 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas Existe controversia en estos estudios por sus defectos metodolgicos. La National Association of Emergency Medical Servive Physicians en 2004 concluy que este tratamiento no debe incluirse en los estandres de cuidados y que su uso rutinario no est validado

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA Comunicacin telefnica con el hospital receptor: edad, sexo, mecanismo de lesin, signos vitales, maniobras iniciales y respuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingreso Condiciones mnimas de traslado: Correcta inmovilizacin Va aerea, oxigenacin y ventilacin adecuadas Va venosa, preferiblemente central Tratamiento del shock neurgenico Colocacin de SNG y sonda vesical

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

CASO CLNICO
Mujer 75 aos, traida por ambulancia de la RTSU por disminucin

del nivel de conciencia e hipotermia

Antecedentes personales: Sin inters. Tratamiento: Lormetazepam 2 mg por la noche Enfermedad actual: Se la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haber sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE.

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CASO CLNICO
Exploracin fsica: TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ? C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enlico. C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitacin ni dolor a la palpacin de macizo seo facial. Trax y abdomen anodino Espinopercusin aparentemente no dolorosa Pelvis y caderas sin deformidades aparentes Relajacin de esfinter anal Extremidades anodino Exploracin neurolgica: Fuerza abolida en EEII. Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja. Resto anodino

Shock neurgeno

LESIONES MEDULARES: TODOS SON TRATAMIENTO EVOLUCIN RMN Luxacion y acabalgamiento IGUALES? vertebral de C6 sobre C7 con Mejora deanterior del cuerpo Medidas la situacin hemodinmica. fsicas de calentamiento
importante compromiso de canal central a esteDonostia tenia mielopata A la hora de traslado c.c. e.v. X 2 SF 500 al Hospital nivel y signos de con engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sin TA: 115/65 FC: 58 SatO2:97 T:e.v. C Metilprednisolona 30 mg/kg 33 evidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivel

LESIONES MEDULARES: TODOS SON IGUALES?

CONCLUSIONES
Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital con adecuada movilizacin e inmovilizacin de la columna Valoracin secundaria con atencin al tipo y nivel de la lesin medular Manejo adecuado del estado hemodinmico para prevenir lesiones secundarias Traslado al centro terciario de referencia