COLUMNA VERTEBRAL

Dra. Sandra Yseki S.

 Las lesiones de la columna cervical en el nio son poco frecuentes; sin embargo su incidencia ha aumentado en las ltimas dcadas debido al elevado nmero de accidentes de trfico y la prctica cada da mayor del nio joven y del adolescente en actividades deportivas. La posibilidad de un traumatismo cervical debe sospecharse en cualquier nio inconsciente despus de un traumatismo, cuando exista un dolor cervical o cuando refiera una debilidad muscular o alteraciones de la sensibilidad en las extremidades, aunque stas hayan sido transitorias

EPIDEMIOLOGA
2-3% de todas las fracturas en el nio, la incidencia de lesiones medulares es relativamente alta; un 15% de todas las lesiones medulares cervicales ocurren en nios.

ETIOLOGA
Los traumatismos cervicales infantiles: ocurren antes de que el nio desarrolle la fuerza muscular suficiente para controlar la cabeza. Causas: a) Los traumatismos obsttricos. b) Los maltratos infantiles.

Luxacin obsttrica C1-C2 despus de un parto de nalgas. El paciente sobrevivi.

La luxacin fue estabilizada con un Baby C.D. a los 9 meses. Paciente a la fecha de la Rx tiene 5 aos y esta conectado a un respirador.

Distraccin cervical

Ruptura de las arterias vertebrales

ETIOLOGA
Los traumatismos cervicales juveniles: abarcan desde de que el nio desarrolla un buen control muscular y hasta los 8 aos de edad. Causas: Los accidentes de trfico (peatones o pasajeros ) las cadas desde una altura. La gran mayora de las lesiones afectan a la regin cervical superior, generalmente, entre el occipital y C3.

La desproporcin entre el tamao de la cabeza (mucho ms grande) y el resto de cuerpo, sita el pivote del movimiento en la regin cervical alta.

TRAUMATISMO CERVICAL JUVENIL

El menor desarrollo de los cndilos occipitales y la horizontalizacin de las facetas articulares que favorecen la hipermovilidad de esta regin.

Las carillas articulares de las vrtebras superiores se La desproporcin entre el tamao de la cabeza y el cuerpo disminuye (a partir de los 8 aos de edad el trax representa el 50% de la talla corporal). verticalizan

La hiperlaxitud disminuye

Las causas: -accidentes deportivos (42%) , - los accidentes de trfico (37%).

TRAUMATISMO CERVICAL EN LA ADOLESCENCIA

C5-C6

Diagnstico clnico
Una lesin cervical debe sospecharse en: - un nio inconsciente despus de un traumatismo, - ante la presencia de dolor, rigidez cervical o tortcolis, - si refiere una prdida de fuerza o alteracin de la sensibilidad en las extremidades, aunque hayan sido pasajeras.

EXAMEN CLNICO
Presencia de clonus en un nio comatoso. Heridas en la cara o en el cuero cabelludo. Paro cardiorrespiratorio. La disminucin o ausencia de movilidad voluntaria en las extremidades. Alteraciones de la sensibilidad. Inestabilidad cervical grave sin alteraciones radiogrficas que puede desencadenar una lesin neurolgica catastrfica.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
RX: frente y perfil de toda la columna vertebral o de la regin sospechosa de traumatismo es obligatoria. Entre un 11% y un 20% de los traumatismos vertebrales en el nio afectan a ms de un nivel. T.A.C.: de la regin sospechosa de una fractura o subluxacin (especialmente til a nivel de C1-C2). RM: est indicada cuando existe una lesin neurolgica sin lesin radiogrfica, o para valorar preoperatoriamente la presencia de fragmentos seos, restos discales o subluxaciones que comprometan la integridad del canal medular.

A. FRACTURA DEL CUERPO VERTEBRAL Y DE LOS ARCOS POSTERIORES POR COMPRESIN

Hay un aumento de la densidad sea que es difcil de diagnosticar en nios pequeos por las alteraciones de osificacin. Puede afectar a varios niveles. El tratamiento siempre es conservador: collarn cervical durante 2 4 semanas. No suele haber secuelas, ya que siempre hay un remodelamiento espontaneo en nios menores de 10 aos de edad.

B. Fractura con subluxacin o luxacin.

Afecta a los adolescentes. El diagnstico suele ser: radiolgico en un 83% los casos.

C. Subluxacin o luxacin.
El tipo de lesin suele ser por: distraccin violenta. Frecuente: en nios de corta edad (menores de 5 aos). Pueden asociarse a una fractura de la apfisis vertebral. La lesin medular es frecuente.

LESIONES ESPECFICAS Luxaciones occipito-atlantoideas

Es una lesin rara, difcil de ser diagnosticada por mtodos convencionales y, generalmente, suele asociarse a lesiones medulares graves incompatibles con la vida.

a) relacin normal de la articulacin occipito-atlantoidea. La imagen del basin debe situarse encima del extremo superior de la odontoides, siendo la distancia que los separa no superior a 1 cm. (entre 0,5 y 1 cm). b) luxacin anterior del occipital sobre el atlas (tipo I) c) luxacin superior del occipital sobre el atlas por distraccin (tipo II) d) luxacin posterior del occiital con respecto al atlas (tipo III).

N
I

II

III

Fracturas del Atlas

Las fracturas de C1 son poco frecuentes en el nio. El mecanismo de produccin es similar al del adulto, un golpe directo sobre la cabeza que provoque una fuerza de compresin directa sobre la regin cervical.

Fractura de odontoides con desplazamiento marcado en un nio de 18 meses de edad sin compromiso neurolgico.

Inestabilidad atlantoaxial (C1-C2)

Se producen a travs de un mecanismo de hiperextensin, hiperflexin o hiperrotacin. Suelen asociarse a fracturas de odontoides. La subluxacin o luxacin grave implica un ruptura del ligamento transverso.

Luxacin rotatoria C1-C2

Puede ser consecuencia de un traumatismo o de una infeccin respiratoria de vas altas. La combinacin de una contractura muscular unida a la laxitud ligamentosa y una inflamacin capsulo sinovial, parecen ser los responsables de la subluxacin rotacional fija. El cuadro clnico: consiste en una tortcolis fija y dolorosa. Las radiografas demuestran una asimetra entre la odontoides y las masas laterales del atlas. TAC: demuestra la rotacin de las carillas de C2 sobre C1.

Fractura del pedculo de C2

La fractura del ahorcado o espondilolistesis bilateral de C2, si bien constituye una autntica rareza en el nio, se ha publicado espordicamente en lactantes. La hiperlaxitud ligamentosa y la horizontalizacin de las pequeas articulaciones, normal hasta los 8 aos de edad, son responsables de la hipermovilidad de C2 sobre C3.

Fracturas subaxiales
En nios por encima de los 8 aos de edad las lesiones cervicales son similares a las del adulto, suelen afectar a la regin cervical inferior por debajo de C3. Predominan las lesiones por flexin y las fracturas por compresin.

Lesiones fisarias
La separacin del platillo vertebral (apfisis) del cuerpo vertebral, puede ocurrir a travs de la epfisis. La epifisilisis tipo Salter-Harris I ocurre en nios de corta edad y el tipo III ocurre en adolescentes. Los desprendimientos epifisarios, generalmente, del platillo epifisario inferior a nivel cervical pueden jugar un papel predominante en la lesin neurolgica sin alteracin radiogrfica.

FRACTURAS TORACOLUMBARES

Columna vertebral infantil

Mayor movilidad y contribuye a la infrecuencia de estas lesiones
La elasticidad de los ligamentos

Mayor altura de los discos intervertebrales. Mayor proporcin de cartlago

Fracturas toracolumbares
Requieren mayores fuerzas para la lesin. Suelen localizarse a nivel torcico alto. Tienen menor morbilidad. Generalmente, se consigue la estabilidad vertebral con tratamiento conservador.

RN: CRVICOTACICO NIO PEQUEO: CERVICAL HASTA LOS 8-9 AOS: TORACICA > EDAD: CERVICAL, TORCICA Y LUMBAR. Los traumatismos de la columna vertebral en nios pueden ocasionar: 1) Fractura y/o luxacin vertebral sin lesin neurolgica; 2) Fractura y/o luxacin vertebral con lesin neurolgica, 3) Lesin medular sin fractura vertebral

ETIOLOGA
La etiologa ms frecuente en los nios ms pequeos son: accidentes de trfico, cadas, lesiones obsttricas y maltrato infantil. En los mayores de ocho o nueve aos aumenta la incidencia de traumatismos originados por deporte y accidentes de trnsito. Un mecanismo de produccin caracterstico de la infancia es el cinturn de seguridad del asiento trasero, en colisiones de vehculos a alta velocidad. Tambin se han descrito fracturas por compresin en el 70% de los ttanos infantiles.

CLASIFICACIN
Las fracturas pueden ser de dos tipos: A. Compresin. B. Distraccin-flexin.

A.- FRACTURAS POR COMPRESIN

Mas frecuente en nios, incluso en los de menor edad. Se producen por un mecanismo de flexin anterior. Suelen afectar una media de tres niveles, siendo excepcional la afectacin nica y se localizan a nivel torcico bajo y lumbar alto. La compresin ms frecuente es en la parte anterior del cuerpo vertebral (60%), seguida por la compresin lateral, siendo ms rara la compresin vertical completa.

B.-FRACTURAS POR DISTRACCIN-FLEXIN.

Segunda fractura ms frecuente de los nios. En estas fracturas se produce distraccin de los elementos vertebrales posteriores con poca o ninguna compresin anterior.

Tipo A: existe una disrupcin sea que llega a la columna media.

Tipo B: avulsin de los elementos posteriores con disrupcin o fractura de las facetas articulares que se extiende anteriormente por la apfisis del cuerpo.

 Tipo C: disrupcin del ligamento posterior

con lnea de fractura extendindose al cuerpo vertebral justamente por la articular hasta la lnea media.

Tipo D: disrupcin del ligamento posterior con lnea de fractura atravesando la lmina hasta la apfisis del cuerpo.

Nia de ocho aos, con lesin medular completa por debajo de L1, tras cada de altura y que no presenta anormalidad sea en el estudio radiolgico

En la resonancia magntica no se observa anomala a nivel seo ni cambios en el canal medular, aprecindose mnima seal en cono medular que sugiere contusin del mismo.

 El tratamiento rehabilitador se limitar a ejercicios isomtricos del tronco durante las primeras 10 12 semanas a partir de las cuales se har progresivo. Posteriormente, se realizar un seguimiento estricto mediante radiografas en flexin y extensin para diagnosticar la inestabilidad ligamentosa residual.

Lesin medular traumtica

La lesin vertebral y medular traumtica es muy poco frecuente en la poblacin infantil, y su incidencia es pequea comparada con la de adolescentes y adultos: 1% y el 10% se dan en la edad peditrica.

Epidemiologa
Aumenta el nmero de casos con la edad. La poblacin de mayor riesgo la constituye los varones de 10-15 aos. La mortalidad de estas lesiones es elevada, en las primeras horas mueren ms del 50% de los nios. El 20% de los sobrevivientes mueren dentro de los 3 meses de la lesin, debido a las complicaciones, y a la elevada frecuencia de lesiones asociadas.

Mecanismo de lesin por cinturn de seguridad. Hiperflexin de la columna lumbar sobre el cinturn de seguridad causado por rpida deceleracin, junto con distraccin de la columna vertebral por la localizacin ms alta del centro de gravedad y por el mayor tamao de la cabeza en nios.

ESCALA ASIA DE AFECTACIN MODIFICADA DE FRANKEL

A = Completa: no est preservada ninguna funcin motora o sensitiva a nivel de los segmentos sacros S4-S5. B = Incompleta: hay funcin preservar, sensitiva, pero no motora por debajo del nivel neurolgico y se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5. C = Incompleta: la funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos clave por debajo de dicho nivel tienen un grado muscular menor de 3. D = Incompleta: la funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos clave estn a un grado igual o mayor que 3. E = Normal: las funciones motora y sensitiva son normales.

Nio de dos aos que sufre atropello. Presenta lesin medular completa D1 en el momento del traumatismo y que evolucion a D4. La radiografa no mostr lesin sea vertebral. La resonancia magntica muestra protusin discal C4-C5 y contusin medular C7-D1.

 Los nios son altamente susceptibles de presentar lesiones medulares completas o incompletas graves. La causa es posible que est relacionada con la relativa inmadurez de la microvasculatura de la mdula espinal en nios y con la gran elasticidad de la columna vertebral infantil que requiere grandes fuerzas para lesionar la mdula, causando daos ms graves. Los nios que sufren fractura vertebral tienen menos lesiones neurolgicas que los que presentan fracturaluxacin o luxacin aislada. La exploracin neurolgica inicial, que

Lesiones en menores de 8 aos de edad:

Los nios ms pequeos parecen ser relativamente resistentes a los traumatismos de la columna vertebral y, aunque tienen menos posibilidad de sufrir lesiones de la columna vertebral y de la mdula espinal, presentan una alta incidencia de lesiones neurolgicas, junto con una alta frecuencia de lesin medular sin anormalidad radiolgica y de lesiones en la columna cervical alta, entre el occipital y C2. Las lesiones son, sobre todo ligamentosas y se producen por fuerzas violentas.

Lesiones en nios de 9 a 16 aos de edad:

Lesiones seas ms que de tejidos blandos exclusivamente. La localizacin preferente de las lesiones es el nivel cervical.

PRONSTICO
La recuperacin en nios con lesin medular est directamente relacionada con el grado de lesin neurolgica inicial, ms especficamente est en funcin de la gravedad de la prdida de funcin motora. Los nios que presentan lesin neurolgica incompleta tienen mejor pronstico. Sin embargo, la hiptesis de la gran plasticidad de la mdula espinal inmadura capaz de una gran recuperacin funcional, no esta confirmada.

LESIONES ASOCIADAS
Principalmente: traumatismos craneoenceflicos con prdida de conciencia, lesiones intraabdominales, fracturas de huesos largos, traumatismos torcicos y fracturas costales.