IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA COORDINAN: DR . SANABRIA DR.

JESUS ESCRIV R3CG

IMA- FISIOPATOLOGA
Dao en el flujo arterial de Arteria Mesenterica Superior Isquemia de la mucosa intestinal (Inicia en microvellosidades)

Alteracin en la absorcin

Afecta capas del intestino delgado Infarto de Intestino Delgado y Clon derecho

CLASIFICACIN

IMA

Arterial Emblica

No Oclusiva

Arterial por trombo

Venosa

IMA ARTERIAL EMBOLICA

*La ms frecuente de IMA - 50% *Origen valvulares- cardiacos 90% -Trombos postinfarto - Fibrilacin Auricular *3-10cm de Arteria Clica Media

IMA NO OCLUSIVA
*20% De IMA *Flujo mesenterico bajo *Bajo Gasto Cardiaco *Ateroesclerosis

FACTORES DE RIESGO: -Infarto Agudo al Miocardio -Insuficiencia Cardiaca -Uso de -adrenergico adrenergicos y/o digitlicos. -Hipovolemia -Sepsis -Pancreatitis

IMA ARTERIAL POR TROMBO

25% de IMA Antecedentes vasculares (IMC) Arterias flujo y desarrollan circulacin colateral La trombosis se produce en AMS desde su origen o los primeros 3cm. Mortalidad elevada.

IMA VENOSA
Trombosis Venosa Mesenterica : -Hipertensin Portal -Sepsis -Cirrosis -Estado de hipercoagulabilidad ( de Antitrombina III, y protena C y S, Trombocitosis y Enf .de cel. Falciformes)

Estasis Venoso

Favorece salida de lquido a la luz intestinal

Hipovolemia, Hemoconcentracin y Edema de pared

DIAGNOSTICO

CUADRO CLNICO
*Dolor abdominal : - Clico - Epigastrio o mesogastrio - Continuo- Generalizado *Distensin Abdominal *Nusea- Vmito *Rectorragia

CUADRO CLNICO
Embolia Arterial Trombosis Arterial Trombosis Venosa Mesentrica:
Dolor es de comienzo brusco y localizacin periumbilical.

Inicio gradual , de das de evolucin, aumento progresivo , intensidad y localizacin difusa.

Variable segn la extensin de la trombosis, , habitualmente difuso, de instauracin progresiva e intensidad menor que en la arterial.

No Oclusiva

Difuso y de rpida instauracin, aunque en ocasiones, por la patologa desencadenante no es valorable.

CUADRO CLINICO

EXPLORACIN FSICA- Tardos Rigidez abdominal Distensin abdominal Hipersensibilidad Ruidos hidroareos de presentarse aumentados hasta silencio abdominal. Olor fecaloideo del aliento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Es normal inicialmente. Cuando aparece la necrosis podemos ver edema de pared, distensin de asas, y gas intramural (infarto intestinal) o libre en peritoneo (perforacin). Vlvulas conniventes

Radiologa

Laboratorio

Leucocitosis > 20000 y desviacin izquierda. Acidosis metablica severa Hiperamilasemia y elevacin de CPK, LDH, TGO y TGP Hemoconcentracin

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

TOMOGRAFA HERLICOIDAL CON CONTRASTE

Oclusin emblica o trombtica Arterial Detecta hasta el 78% de las oclusiones de AMS

Trombosis Venosa Mesentrica Gold estndar. Se aprecia un retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificacin de la porta.

No Oclusiva Descarta otros posibles diagnsticos y detecta el infarto intestinal avanzado.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ARTERIOGRAFA

SIGNO DEL MENISCO

Oclusin : Detecta la oclusin el nivel al que se produce y la presencia o no de colaterales. IMNO: Gold Estndar; Afilamiento de los vasos mesentricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de rbol podado o de rosario salchicha. Trombosis Venosa Mesentrica: ha sido superada por el TC.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ECO-DOPPLER

Es poco invasivo, puede detectar oclusiones en el origen de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentrica.

TRATAMIENTO
T. inicial: Infusin de cristaloides sonda de aspiracin gstrica, analgesia y antibiticos intravenosos

Cefotaxima1 2gr + Metronidazol 500mg cada 8h o Piperacilinatazobactam 4gr / 6h

Si existe infarto intestinal establecido el tratamiento siempre es quirrgico.

TRATAMIENTO

DEFINITIVO
TROMBOSIS VENOSA

OCLUSION EMBOLICA

Quirrgico para repermeabilizar los segmentos aun viables mediante embolectoma o By-pass

Si no hay infarto intestinal establecido se realiza tratamiento conservador anticoagulando con heparina.

IMNO

Se puede realizar infusin de vasodilatador (papaverina) intrarterial, , -Empleo de IECA

TRATAMIENTO
Estabilizacin inicial: Corregir desencadenantes, cristaloides, antibiticos

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA

ETIOLOGA
Coronariopata Enfermedad Vascular Cerebral

Arteriosclerosis de por lo menos dos de las tres principales arterias mesentericas.

CUADRO CLINICO

DOLOR ABDOMINAL Clico Periumbilical hipogastrio Postprandial Prdida de peso- hiporexia

DIAGNOSTICO
Clnico Soplo abdominal sistlico

ARTERIOGRAFA

TRATAMIENTO

Revascularizacin quirrgica mediante By pass

EPIDEMIOLOGA

- Represntan 0,1 al 0,3 % de todos los tumores. -Su incidencia es muy baja :0,4 y 1 por cada 100.000H/A - 2/3 son malignos y 1/3 son benignos. -60-70 aos

Ileon (40 %) Duodeno (26 %)

TUMORES BENIGNOS
TUMORES BENIGNOS

Leiomiomas

Adenomas

Fibromas

Hemangiomas

LOS LEIOMIOMAS
Derivan de la capa de msculo liso del intestino Crecen en forma intramural, erosionando a veces la mucosa y provocando hemorragias digestivas. 1:3 Tumores Benignos

LOS ADENOMAS Y LOS PLIPOS ADENOMATOSOS

25 % de los tumores intestinales benignos

Pueden ser nicos o mltiples. Los adenomas vellosos papilares 2 porcin del duodeno rodeando la ampolla de Vater . A veces son un componente de la poliposis adenomatosa familiar y pueden transformarse en adenocarcinomas.

LIPOMAS Localizacin ms frecuente fue el duodeno,. Estos tumores ocupan 2 lugar de los tumores benignos.

PLIPOS DE PEUTZ-JEGHERS

Autosmica dominante. Se caracteriza por plipos del tubo digestivo y pigmentacin melnica mucocutnea Se trata de hamartomas, constituidos por criptas y vellosidades irregulares revestidas por epitelio normotpico, bien diferenciado, con enterocitos y clulas caliciformes.

LOS ANGIOMAS
Poco frecuentes Suelen provocar hemorragias digestivas Pueden ser nicos o multifocales Sndrome de Osler-Rendu-Weber

CUADRO CLINICO

Entre los sntomas y signos ms frecuentes: Dolor abdominal clico intermitente Diarrea crnica Anemia ferropenica Obstruccin intestinal Anorexia Perdida de peso

TUMORES MALIGNOS

Adenocarcinomas 40-60%

Carcinoides 25-30%

Sarcomas

Linfomas 15-20%

1er cuadro clnico

Diarrea

Con cantidades de moco y tenesmo Dolor abdominal tipo colico

Obstruccin
2do cuadro clnico

Manifestacions Clinicas

Nauseas, vmitos

Hemorragia crnica

Anemia

3er cuadro clnico

Debilidad Hematoquezia Melena

Es el tumor mas frecuente del intestino delgado y supone el 40-60% de todas las neoplasias malignas. Se presenta a medida que aumenta la edad, presentando un pico de max. Incidencia en 6ta y 7ma decadas. Se localiza principalmente en el duodeno y yeyuno proximal donde aparece en el 60% de los casos.

En el interior se encuentra la Ampolla de Vater donde van a desembocar la bilis del hgado y el jugo pancretico del pncreas

Transito baritado 50-80%

Duodenografa hipotnica 90%

Fibroendoscopia

Biopsia

Reseccin quirrgica radical. Radioterapia paliativa.

El estadio evolutivo de la neoplasia

La localizacin

La supervivencia a los 5 aos de los enfermos con invasin ganglionar es del 15% mientras que en los casos sin invasin es del 70%.

Los tumores duodenales tienen un peor pronostico que los yeyunoileales.

El tamao

Los tumores > 5cm de dimetro max presentan una supervivencia inferior que los pacientes con tumores de menor tamao.

El carcinoide es una neoplasia de clulas endocrinas intraepiteliales Se originan en las clulas enterocromafines o de Kulchitsky, que se encuentran en las criptas de Lieberkuhn

Son ndulos amarillentos submucosos, que pueden hacerse anulares y eventualmente ulcerarse.

tumor

secreta

aminas o polipptidos de accin hormonal

Ms secretada

serotonina

Dolor abdominal Obstruccin de intestino

Diarrea Perdida de peso

Rx

Angiografa Vascular

Sin prueba de metstasis a ganglios linfticos regionales, es adecuada una reseccin intestinal segmentara.

Con muchos tumores o metastasis a ganglios linfaticos regionales, es necesaria la excision amplia del intestino y mesenterio.

Excision amplia suele implicar una hemicolectomia derecha.

Pancreatoduodenectomia radical

30-70% de los tumores carcinoides del intestino son metastasicos cuando se diagnostican pero solo el 6% de pacientes con enfermedad metastasica tendr manifestaciones de sndrome carcinoide maligno

Hepatomegalia Diarrea

Rubores
Cardiopata valvular derecha Asma

Para operar

hemorragia

obstruccin

Se origina en el tejido mesodrmico

Representan cerca del 20% de las neoplasias malignas del intestino delgado Es mas frecuente que el leiomiosarcoma Son de distribucin uniforme en todo el intestino delgado La incidencia es la misma en varones y mujeres ( se dx en el 6to decenio)

Constituyen 10 a 15% de los tumores malignos del intestino delgado en el adulto.

Son la neoplasia intestinal mas frecuente en los nios menores de 10 aos.

Se encuentran en el leon, donde existe la mayor concentracin de tejido linfoide y pueden ser tumores primarios o formar parte de una enfermedad generalizada.

TUMORES GIST (DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL)

Se originan a partir de las clulas intersticiales de Cajal. Se caracterizan por la expresin de un receptor de membrana mutante con actividad tirosina quinasa (c-kit) anormal, que define una proliferacin celular no regulada.

0,2% de los tumores gastrointestinales y al 20-30% de todos los sarcomas de partes blandas

CUADRO CLNICO -DIAGNOSTICO

Dolor o malestar abdominal vago Hemorragia digestiva Masa abdominal Anorexia Baja de peso, nuseas o anemia

TOMOGRAFA ENDOSCOPIA ENDOSONOGRAFIA INMUNOHISTOQUMICA

CRITERIOS DE DAWSON
d) Demostracin quirrgica de b) Ausencia de que la a) Ausencia de adenopatas c) Recuento y enfermedad se adenopata mediastnicas limita a diferencial palpable en la leucocitario en una intestino y exploracin radiografa de ganglios normales. clnica. trax. adyacentes, sin afectacin heptica ni esplnica.

2 sndromes de linfoma de intestino delgado

S. occidental

Linfoma mediterrneo

Afecta a nios menores de 10 aos o adultos mayores de 40 aos. Se presenta como una masa tumoral, ms comn en el leon. Se manifiesta clnicamente por obstruccin y hemorragia. Se acompaa de malabsorcion grave en 5-10% de los pacientes.

Se presenta generalmente en hombres < 30 aos.

Afecta predominantemente el duodeno o yeyuno proximal, con infiltracin extensa o difusa de la mucosa y submucosa Puede manifestarse clnicamente por malabsorcin Diarrea, perdida de peso, esteatorrea, edema y anemia Citolgicamente es un linfoma linfo-plasmoctico

Laparotoma Rx con Transito intestinal baritado Biopsia intestinal

 El

paciente podra recibir cualquiera de los siguientes tratamientos:

1. Ciruga para eliminar el cncer y los ndulos linfticos circundantes. 2. Ciruga seguida por quimioterapia coadyuvante o radioterapia. 3. Quimioterapia con o sin radioterapia.

BIBLIOGRAFIA

Sabinston. Tratado de patologa quirrgica 16 Ed. Courtney M. Towsend. Editorial: Mc Graw Hill Ciruga AEC. Manual de la asociacin espaola de cirujanos. P. Parrilla, E. Jaurrieta, M. moreno. Editorial: Panamericana Manual prctico de urgencias quirrgicas, Hospital Universit Char D, Cuadra S, Hines G, Purtill W. Surgical intervention for acute intestinal ischemia: experience in a community teaching hospital. Vasc Endovascular Surg 2003; 37: 245-52.