Depresin Sntoma o Enfermedad ?

La Depresin;
Problema De Gran Importancia

Es frecuente
Su prevalencia aumenta De consecuencias graves si no se trata

Hay un aumento de la bsqueda de ayuda por

parte de la poblacin

La Depresin;
Problema De Gran Importancia

Est muchas veces en situaciones de comorbilidad con otras enfermedades

Hay tratamientos aceptables. Est en manos de

todos hacerlo

DEPRESIN
Epidemiologa
Principal enfermedad psiquitrica

Afecta al 10% poblacin

(15% - 25% en mujeres) 2 a 1 relacin vs.

hombres

Inicio - alrededor de los 20 a 30s 50% inicio entre los 20-40 aos

Aspectos Epidemiologicos
I. Riesgo de presentar un episodio depresivo mayor a lo largo de la vida
Poblacin general: 6% Hombres: 2.5 - 5.5% Mujeres: 6.0 - 11.8%.

Introduccin

Inicio: El promedio es de 25 aos, pero puede iniciar a cualquier edad Duracin: El promedio de un episodio es de 9 meses En la actualidad la Depresin ocupa el 4 lugar entre las enfermedades ms incapacitantes, estimndose que para el 2010 ser el segundo

Introduccin
Esta caracterizada por una alteracin del estado anmico, quienes manifiestan tristeza vital, acompaada o no de ansiedad y en otros

casos de euforia.

Curso

Es variable; algunas personas las presentan en forma aislada separadas de muchos aos; otras

las tienen frecuentemente, y en otras aumentan

los episodios a medida que envejecen. Alrededor del 30 % de los pacientes tienen un desarrollo crnico

Desde el punto de vista clnico

La Depresin tiene una amplia gama de manifestaciones que oscilan desde formas leves y moderadas, hasta cuadros severos que incluyen sntomas delirantes y conductas suicidas

Desde el punto de vista clnico

El cambio en el estado anmico esta asociado con una modificacin notable en el desempeo global de la persona y la mayora de los otros sntomas, son secundarios o explicables en virtud de los cambios en el nimo y la actividad del sujeto Tienden a ser recurrentes y con frecuencia el inicio est asociado a situaciones o eventos estresantes

Trastornos Depresivos
Clasificacin

Trastornos depresivos mayores Trastorno distmico

Trastorno bipolar
Trastorno ciclotmico

Trastornos Depresivos
Clasificacin
Depresin mayor refractaria

Aumento del riesgo de suicidio 50% deterioro laboral 65% de riesgo de malestar interpersonal

Trastornos Depresivos
Clasificacin

Depresin leve:

Se presentan algunos de los sntomas que interfieren de alguna manera para realizar las actividades de la vida diaria.

Trastornos Depresivos
Clasificacin
Se presentan casi todos los sntomas antes descritos y esto impide casi totalmente la realizacin de las actividades.

Depresin severa:

Depresin

Se presentan muchos de los sntomas antes descritos y esto impide de manera moderada: importante la realizacin de las actividades.

Depresin Mayor
Criterios Diagnsticos
Cinco o ms sntomas presentes por lo Menos
2 semanas continuas.

Estado de nimo deprimido e irritable.

Prdida de inters - actividades placenteras

Trastornos del apetito: prdida/aumento de

peso - ms del 10%

Depresin Mayor
Criterios Diagnsticos

No poder dormir o dormir demasiado Agitacin o ansiedad

Fatiga constante o disminucin de energa

habitual

Sentimientos de culpa

Depresin Mayor
Criterios Diagnsticos

Disminucin en la concentracin y toma de decisiones Pensamientos sobre la muerte o el suicidio

Depresin Mayor
Criterios Diagnsticos

Repercusin de los sntomas - trabajo, escuela, relaciones interpersonales Sntomas - no son el resultado de problemas mdicos o por uso de sustancias o

medicamentos

Depresin Mayor
Criterios Diagnsticos

Dolores de cabeza Dolores generales en todo el cuerpo Problemas digestivos (diarrea) Problemas sexuales Sentirse pesimista Sentirse ansioso o preocupado

Depresin:
Sntomas
Falta de energa

Pensamientos Suicidas

Cambios en el sueo

Culpa y Minusvala

Depresin

Dificultad Para Concentrarse

nimo Deprimido
Falta de inters
APA, 1994, DSM-IV.

Cambios en el Peso Fatiga Disfuncion Sexual

I. Riesgo de suicidio
Riesgo

en pacientes depresivos: 10 a 15% Intento de suicidio en depresivos: riesgo incrementado hasta 40 veces La tasa mayor de suicidios es entre los 15 y 19 aos de edad El riesgo suicida se incrementa si existe enfermedad mdica grave

II. Riesgo de suicidio

Factores que aumentan el riesgo de suicidio:

Edad avanzada, prdida significativa y reciente Ser varn, sntomas de tipo psictico Abuso de sustancias Antecedentes de una tentativa de suicidio Antecedentes familiares de suicidio

II. Riesgo de suicidio

Ser mayor de 65 aos Sexo masculino Soltero, divorciado, separado o viudo Desempleado Antecedentes psiquitricos personales Antecedentes familiares de suicidio Abuso de drogas o alcohol Evento muy estresante en el pasado reciente Enfermedad fsica severa Desesperanza o anhedonia severa Acceso a armas

Depresin y Comorbilidad
Medica
51 %
Enfermedad De Parkinson

11 %
Enfermedad de Alzheimer

42 %
Cancer

Depresin
42 %
Enfermedades Cardiovasculares

12 %
SIDA

23 % 27 %
Diabetes Accidentes Vasculares Cerebrales

Sutor B y cols, Mayo Proc 1998. CNS Drugs 2002.

Estigma social y depresin

El estigma social que rodea a la depresin impide la aceptacin, bsqueda, adecuada tratamientos diagnstico aplicacin actuales, de lo y la los que

produce que el costo de la

enfermedad en dolor, discapacidad

y muerte sea muy alto.

Depresin sntoma o enfermedad?

La depresin puede ser percibida como:

Pesar Enfermedad mdica Disfuncin cerebral orgnica Reaccin a los problemas de adaptacin Reflejo de una alteracin importante del afecto Trastorno menor del humor

Depresin sntoma o enfermedad?

La depresin se confunde con una variacin normal del estado habitual de la persona, y a veces para expresar que se est descontento con uno mismo. Este estado temporal no entorpece en forma importante las actividades habituales de las personas.

Depresin: Una Enfermedad Sistmica

Emocional

Fsicos

Estado de nimo deprimido Anhedonia Desesperanza Baja autoestima Mala memoria Dificultad para concentrarse Ansiedad Preocupacin con ideas negativas Ira/irritabilidad

Cefalea Fatiga Trastornos del sueo Mareo Dolor

Dolor torcico
Dolor articular o en extremidades Dolor vago en espalda o abdomen

Molestias gastroinstinales (MG) Disfuncin o apata sexual Problemas menstruales

Adaptado de: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Sntomas Fsicos en la Depresin Generalidades

Los sntomas fsicos en depresin, incluyendo sntomas fsicos dolorosos: Son una parte reconocida del sndrome. Son bastante comunes. Son frecuentemente la queja principal y pueden ensombrecer el diagnstico. Deberan alertar al clnico a considerar el diagnstico. Las vas descendentes 5-HT y NE son inhibitorias de dolor.

Sntomas Fsicos: Un Componente Reconocido de la Depresin

Caractersticas asociadas a episodios de Depresin Mayor: preocupacin excesiva acerca de la salud fsica y quejas acerca de dolor (ej.: dolores de cabeza o articulaciones, abdominales u otros dolores).
De DSM-IV-TR, APA, 2000, p. 352.

Sntomas Fsicos:
Con frecuencia la principal queja de pacientes deprimidos.

En un estudio
internacional con 1146 pacientes con depresin mayor, 69% reportaron solo sntomas fsicos como la razn de su visita al mdico1 En otro estudio, 76% de los pacientes diagnosticados con depresin o ansiedad, hicieron formas de presentacin somtica2

69%
Sntomas Fsicos

31%
Otros

1. Simon GE et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.

Diagnosticar Depresin es muy fcil

NIMO DEPRESIVO

PERDIDA DE INTERS

PERDIDA O AUMENTO DE APETITO O PESO CORPORAL

INSOMNIO O HIPERINSOMNIA

AGITACION O ENLENTECIMIENTO

FATIGA O PERDIDA DE ENERGIA

SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD O CULPA

DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD PARA CONCENTRARSE

PENSAMIENTOS RECURRENTES DE MUERTE

Y ADEMS
Cefalea

Colitis y Gastritis

Ansiedad

Dolor musculo esqueletico

Y Tambin Disminucin del apetito sexual

Vrtigo y Oleadas de Calor

EL GRAN SIMULADOR

Los sntomas somticos hacen pensar en mltiples diagnsticos. Hay ausencia de hallazgos fsicos y de laboratorio. Se debe pensar en Depresin si el paciente ha regresado varias veces a consulta con diversos sntomas.

DEPRESION EN NIOS

En nios predominan los sntomas somticos . Disminucin del rendimiento escolar. Mal humor . Explosiones de enojo, tristeza, gritos o aburrimiento.

El mdico debe preguntar sobre:

Si se sienten tristes Vacos Malos Apagados Infelices Si lloran con facilidad Si tienen malos sentimientos la mayor parte del tiempo

Depresin en los nios

Tristeza persistente, lloriqueo y llanto profuso Desesperanza Prdida de inters en sus actividades favoritas; o inhabilidad para disfrutar de las actividades favoritas previas Aburrimiento persistente y falta de energa Aislamiento social, comunicacin pobre Baja autoestima y culpabilidad Sensibilidad extrema hacia el rechazo y el fracaso Aumento en la dificultad de relacionarse, coraje u hostilidad.

Depresin en los nios

Dificultad en sus relaciones Quejas frecuentes de enfermedades fsicas, tales como dolor de cabeza o estomago. Ausencias frecuentes de la escuela y deterioro en los estudios. Concentracin pobre Cambios notables en los patrones de comer y de dormir Hablar de o tratar de escaparse de la casa Pensamientos o expresiones suicidas o comportamiento autodestructivo

DEPRESION EN LA MUJER

Es dos veces mas frecuente que en hombres. Hipersomnia Hiperfagia. Antojo de carbohidratos. Aumento de peso Sensacin de pesantez en brazos y piernas. Mas sntomas ansiosos

DEPRESION EN HOMBRES

Irritabilidad Enfado Desanimo Enmascarado con uso de alcohol y drogas, Disminucin de apetito sexual o disfuncin erctil.

DEPRESION EN EL ANCIANO

Mltiples quejas somticas. Fallas en concentracin. Fallas en memoria Fragilidad del estado de animo

La habilidad para hacer el diagnstico en la consulta diaria por parte del mdico de primer nivel de atencin, radica en que las herramientas estn disponibles y sean prcticas. La destreza clnica es fundamental.

El diagnstico, una vez realizado, marca la pauta del tratamiento

Factores que Complican el Diagnstico

Confusin con otros trastornos psiquitricos y/o mdicos Trastornos fsicos Medicamentos bajo receta Abuso de sustancias narcticas Estigma social

Error o prejuicio por parte del mdico

Diferencias propias de la edad en el cuadro sintomtico

Hay que pensar en Depresin Cuando ?

SINTOMAS AFECTIVOS

Tristeza Dificultad o incapacidad para disfrutar de situaciones o eventos que habitualmente le despertaban alegra o gozo, con disminucin o prdida de inters hacia los mismos y hacia la vida (anhedonia) Disminucin o abatimiento del nimo Abulia Desesperanza Melancola Ansiedad Sentimientos de culpa Sentimientos de vergenza y auto desprecio Irritabilidad Intranquilidad Disforia

SINTOMAS COGNOCITIVOS

Dificultad para concentrarse Disminucin del rendimiento intelectual Incapacidad para afrontar y resolver problemas cotidianos. Pesimismo Ideas de minusvala Autor reproches Indecisiones o dudas exageradas Fallas para hacer un juicio realista sobre s mismo Pensamiento obsesivo. Sntomas cognoscitivos Ideas de culpa, vergenza, pecado En depresiones severas, el contenido puede ser delirante Pensamientos autodestructivos

SINTOMAS CONDUCTUALES

Aspecto de abatimiento, predominando los msculos flexores y aductores sobre los extensores y abductores. Faltas al trabajo En estudiantes: Disminucin del rendimiento escolar. Sntomas conductuales Alcoholismo, frmaco dependencia. Retardo psicomotor, inhibicin en actividades fsicas y en el habla. Cuando la ansiedad es importante: inquietud e hipermovilidad. Intentos de suicidio

SINTOMAS PSICOFISIOLOGICOS

Trastornos en el sueo (despertar temprano, somnolencia durante el da o hipersomnia) Cambios en el apetito: anorexia o hiporexia Cambios en el peso corporal. Sntomas psicofisiolgicos Disminucin de la energa en general. Disminucin del deseo sexual. Constipacin. Cefalea. Mareos. Halitosis. Molestias somticas.

Tratamiento Integral

Biolgica

Psicolgica

Social

Trastornos Depresivos:
Metas del Tratamiento

Tratamiento

Reducir/quitar Signos y Sntomas

Reducir las recaidas/ riesgo de recurrencias

Restaurar Roles/ Funciones

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Recuperacin

El 76 % de los pacientes tienen una respuesta

adecuada con antidepresivos

Recuperacin Falla

Problemas en el manejo de la Depresin

Slo 1/3 de los pacientes con Depresin Mayor busca ayuda <50% de los pacientes con Depresin Mayor son reconocidos como deprimidos2,3 El 50% de los pacientes deprimidos recibe alguna forma de tratamiento 2,3

Slo 1/4 de los pacientes deprimidos recibe el tratamiento en dosis y duracin 4 1. Shapiro S, et al.correctas. Arch Gen Psychiatry. 1984;41(10):971-978.

2. Wells KB, et al. JAMA. 1989;262(23):3298-3302. 3. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29. 4. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.

Pobre respuesta

Resultados inapropiados o la tendencia a la

Cronicidad esta dada por los siguientes

Factores:
1.- Tratamiento inadecuado 2.- Sntomas Iniciales severos 3.- numero de episodios previos 4.- Recuperacin parcial despus de 1 ao de Tx

Etapas del Tratamiento de la Depresin (I)

Fase Aguda
lograr la remisin de los sntomas

Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):446A447A.

Etapas del Tratamiento de la Depresin (II)

Fase

de Continuacin
prevenir la recada

Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):446A-447A.

Etapas del Tratamiento de la Depresin (III)

Fase

de Mantenimiento

prevenir la recurrencia

Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):446A-447A.

Manejo farmacolgico de la Depresin

Buscar una opcin efectiva de tratamiento Elegir los menores efectos secundarios Fcil administracin Aceptacin del paciente

Evaluar las diferentes alternativas.

Criterios para la eleccin de un antidepresivo

Efectividad. Tipo de Depresin. Mecanismo de accin. Perfil de efectos colaterales. Tolerabilidad. Condiciones Mdicas Asociadas. Costos??

Triciclicos

Entre la dcada de los 60s hasta los 80s representaron el manejo farmacolgico para la Depresin

Antidepresivos
Triciclicos:

Efectos adversos frecuentes y severos Administracin de varias ocasiones Alta desercin al tratamiento Baja integracin social y laboral

Antidepresivos
Triciclicos:

Disfuncin Sexual Aumento de Peso Hipotensin Ortostatica

Tricclicos

Imipramina ( Tofranil ). Dosis : 50 a 150 mgs x da. Vida media : 4 a 17 hrs. Maprotilina ( Ludiomil ). Dosis : 50 a 100 mgs x da. media : 4 a 12 hrs.

Vida

Antidepresivos

Inhibidores Selectivos de la Recaptura de

Serotonina

Monodosis
Disfuncin Sexual Trastornos Gastrointestinales Sndrome Serotoninergico

Inhibidores de la recaptura de Serotonina

Paroxetina ( Paxil ). Dosis : 20 a 40 mgs x da. media : 30 hrs. Fluoxetina ( Prozac ). Dosis : 20 a 60 mgs x da. Vida media : 24 a 48 hrs.

Vida

Inhibidores de la recaptura de Serotonina

Citalopram ( Seropram ). Dosis : 20 a 40 mgs x da. media : 30 hrs. Sertralina ( Altruline ). Dosis : 50 a 200 mgs x da. Vida media : 26 hrs.

Vida

Sndrome Serotoninergico
Evento toxico Hiperserotoninergico
Resultado de la Hiperestimulacin de los receptores 5HT1a

Gastrointestinal es
Diarrea

Neurolgicas
Mioclonias Disartria

Dolor Abdominal
Distensin Abdominal

Cefaleas
Incoordinacin Temblores

Sndrome Serotoninergico
Cardiovasculares
Taquicardia Hipotensin Hipertensin Colapso cardiovascular

Psiquitricas
Hipomana Pensamientos veloces Confusin Desorientacin Afecto Disforico

Varios
Diaforesis, Hipertermia Hiperreflexia

Mecanismo Dual

Anfebutamona ( Wellbutrin ) Dosis : 150 a 300 mgs x da. Vida media : 24 a 36 hrs. Venlafaxina ( Efexor ). Dosis : 75 a 150 mgs x da. Vida media : 32 hrs. Duloxetina ( Cymbalta ). Dosis : 60 a 120 mgs x dia Vida media : 36 hrs Mirtazapina ( Remeron ). Dosis: 15 a 60 mgs x dia Vida media : 20 a 40 hrs

Reflexiones

Acordarnos de que el tratamiento no depende solamente de los frmacos

La respuesta a frmacos es lenta Se necesita tratamiento psicolgico, social,

conductual, vocacional

Reflexiones

Es un proceso a largo plazo y requiere de mltiples intervenciones

Mantener tratamiento un tiempo adecuado

Pautas de actuacin para la atencin primaria

La depresin es frecuente y existe tratamiento eficaz No es signo de dejadez o pereza Los pacientes se esfuerzan en todo lo que pueden Evaluar riesgo de auto o heteroagresin Planificar actividades a corto plazo Identificar problemas de la vida diaria y estrs Revisar sntomas somticos Vigilar recada OMS