Argoti Enrquez Diego

ANATOMIA

En conducto o msculo membranoso

Habitualmente es una cavidad virtual Es un rgano fundamentalmente motor, Cumple una funcin antirreflujo

Tubo muscular de ms o menos de 25 cm. de longitud

Comunica a la faringe con el estmago

Comienza en el cuello a nivel del cartlago cricoides a la altura de C6

Atraviesa el diafragma a la altura D10

Termina en el orificio cardiogstrico D11

Recubierto por peritoneo solo en la cara ant. Las caras: post y laterales son retroperitoneales

El extremo superior esta formado por los constrictores de la faringe.

Las fibras del musculo cricofaringeo son principal componente del esfnter esofgico superior. El esfnter esofgico inferior es una rea fisiolgicamente demostrada, El esfago entra a este nivel a travs de un tnel (hiato diafragmtico) formado por los pilares diafragmticos.

l entrecruzamiento de los haces diafragmticos junto con el ligamento freno esofgica, contribuyen al mecanismo de esfnter. Adems, aunque no forman un verdadero anillo, existe un engrosamiento con una reordenacin de las fibras de la capa circular (la ms interna) del esfago que se entremezclan con las de la capa oblicua del estmago.

HISTOLOGIA

Capa mucosa:
Es un epitelio estratificado

Capa submucosa
Contiene vasos sanguneos y el plexo nervioso de Meissner

Capa muscular
De tipo estriado en el tercio superior y liso en el resto Contiene el plexo mioentrico de Auerbach

Capa serosa: NO hay

RELACIONES

Anterior: trquea, desplazado un poco hacia la izquierda.

Recurrentes del vago, tronco arterial braquioceflico derecho.

Posterior: espacio retroesofgico y columna vertebral. Lateral: Derecha: cpula del pulmn, paquete vasculonervioso cuello. Izquierda: arteria subclavia izquierda, paquete vasculonervioso, conducto torcico linftico.

Retrotraqueales:
Anterior: trquea (msculos anulares). Derecha: pulmones, vena cigos, vena cava, recurrente y vago derecho.

Izquierda: pulmn, vena subclavia izquierda, vena cartida izquierda, yugular interna, aorta descendente, cayado artico, conducto torcico, nervio vago y recurrente.

Retropericardiales:
Dorsal: espacio retroesofgico, msculos prevertebrales, msculos paravertebrales, columna vertebral, vago posterior. Derecha: vena cigos. Izquierda: vena hemicigos.

El paso a lo largo del diafragma tiene un grosor de 2-3 cm, la porcin abdominal es de apenas 2 cm.
Nervios vagos: uno pasa por delante y el otro por detrs del esfago.

FUNCION

FASE ORAL El alimento entra en la cavidad bucal, se mastica y se forma el bolo. La lengua se eleva y propulsa el bolo hacia la faringe.

FASE FARNGEA La laringe se mueve hacia arriba y adelante. Se detiene la respiracin y se relaja el esfnter esofgico superior (EES)

Porcin cervical: ramas esofgicas de la tiroidea caudal de la arteria subclavia.

Porcin torcica: ramas esofgicas intercostales que provienen de la aorta. Porcin abdominal: rama esofgica gstrica izquierda del tronco celaco.

Perstasis primaria
Aparece cuando el bolo alimentario toca el inicio del esfago La onda peristltica primaria desciende precedida de una onda de relajacin Est controlada por el N. vago

Perstasis secundaria
Aparece cuando el bolo se detiene en una zona, o a veces espontneamente, y ayuda a la propulsin hacia abajo

Perstasis terciaria
Como la secundaria, pero no es eficaz en la propulsin del bolo

Se trata de un esfnter funcional, ms que anatmico, por la presencia en dicha zona de un tono basal mantenido (10-30 cm de agua con respecto al estmago), sometido a un triple control:
Miognico Neurognico (S-c ; PS-r) Humoral (GyM-c ; SyCCK-r)

El EEI se relaja:
al inicio de la deglucin por la llegada de ondas peristlticas propulsivas por neuromodulacin, a travs de dos neurotransmisores: xido ntrico y VIP

El EEI es el principal mecanismo antirreflujo gstrico, pero no el nico

ACALASIA

Trastorno motor esofgico primario caracterizado por relajacin anormal del EEI y ausencia de peristaltismo esofgica

Incidencia: 1/100000 ( = ) 25-60 aos

Etiologa desconocida
neuronas inhibitorias = neuronas excitatorias

Contraccin permanente EEI Ausencia de peristalsis esofgica

En la acalasia primaria,
Alteracin en la inervacin del msculo liso esofgico. Marcada reduccin de los cuerpos neuronales de los plexos mientricos, en las ramas del vago, ncleo motor dorsal del vago, y en el tronco del encfalo

En la acalasia vigorosa
Los cambios son ms leves.

Disfagia,
La disfagia para slidos y para lquidos. La disfagia empeora con el estrs y con las comidas rpidas.

Dolor torcico y regurgitacin.

Curso progresivo, con prdida de peso a lo largo de meses o aos.

La presencia de reflujo gastroesofgico va en contra del diagnstico de acalasia

La radiologa de trax
La manometra confirma el diagnstico al demostrar una relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior siguiendo a la deglucin Por denervacin, existe hipersensibilidad a la estimulacin colinrgica La administracin de colecistaqunina produce una contraccin del esfnter esofgico inferior (en condiciones normales, la colecistoquinina disminuye la presin del esfnter esofgico inferior) Los hallazgos manmetricos no distinguen entre acalasia primaria y secundaria.

Siempre se debe realzar una endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia, aunque los hallazgos radiolgicos sean tpicos, por dos razones: Para excluir las causas de acalasia secundaria.
Para hacer una evaluacin de la mucosa esofgica previa a cualquier manipulacin teraputica

Debe hacerse con todas las enfermedades que puedan dar lugar a una acalasia secundaria.
Tumores (adenocarcinoma gstrico), aunque tambin est descrito con carcinomas de esfago, (infernas, cncer de pulmn, etc Amiloidiosis, Enfermedad de Chagas, Trastornos postvagotomia, Pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica,

Esofagitis con sus complicaciones.

Esofagitis por irritacin de los alimentos y por infeccin, sobre todo por Cndida. Aspiracin, que ocurre en hasta el 30% de los pacientes. Carcinoma esofgico, que se ha descrito con una frecuencia de entre el 2 y eJ 7%.

Dilatacin neumtica
Tratamiento no quirrgico ms eficaz No hay consenso sobre la tcnica exacta

Dilatacin neumtica
Resultados excelentes a medio plazo Mejora en el 65-90% al ao A los 5 aos (50% nuevas dilataciones) Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin xito

Dilatacin neumtica
Predictores de buena respuesta: - edad > 40 aos - presin tras dilatacin < 10 mmHg Complicaciones: PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%) Menor incidencia de RGE que la ciruga

Toxina botulnica
La inyeccin de toxina botulnica por va endoscpica en el esfnter esofgico inferior es un tratamiento novedoso que mejora la sintomatologa aunque todava no estn toen establecidas sus indicaciones. Responden mejor los ancianos y los pacientes con acalasia vigorosa Requieren despus inyecciones repetidas al reaparecer los sntomas.

Nitratos y antagonistas Ca
Efecto variable y de corta duracin escaso efecto sobre el vaciamiento esofgico Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias

Tratamiento quirrgico.
La ciruga en la acalasia est dirigida a cuatro grupos de pacientes: Jvenes (en los que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).

Pacientes con sntomas recurrentes incluso tras dilatacin.

Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esfago distal corto, divertculos, o ciruga previa de la unin gastroesofgica).

Opciones quirrgicas

Miotoma modificada de Heller (solo miotoma

anterior) ms tcnica antirreflujo, por va torcica o abdominal Hoy en da, la tcnica por va laparoscpica est sustituyendo a la ciruga abierta. La complicacin temprana ms frecuente del Heller es la neumona, y la tarda el RGE.

Reseccin esofgica y sustitucin por estmago tubulizado

Permiten el tratamiento definitivo de la anormalidad esofgica. Se utiliza cuando fracasan las operaciones de acalasia o en los que tienen megaesfago (esfago sigmoide) que tal vez no se vaciara adecuadamente, incluso despus de esfagomiotoma.

Divertculos Esofgicos

Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofgica unidas a la luz visceral mediante un cuello.

CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA

RAROS
HALLAZGO RADIOLOGICO

A) POR PULSION 1.- Faringo-esofgico (ZENKER) 2.- Esofgicos o Epifrnicos

B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS
TERRACOL:

a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos

Son los ms frecuentes (50 - 80%)

Edad: 30 - 50 aos Ms frecuentes en sexo masculino Tringulo de LAINERT ARRIBA: Elevador de la faringe ABAJO: Cricofaringeo ALTURA: 6ta. Cervical

1ra. ETAPA
Contractura del Cricofaringeo Disquinesia del E.E.S. Primero depresin y luego saco

2da ETAPA
Desviacin del Esfago Compresin del Esfago

1ro. Sensacin de cuerpo extrao o molestia al deglutir

Luego regurgitacin de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al final, sndrome disfgico. Acompaa: tos, bronquitis, expectoracin, disnea

Masa palpable en cuello o regin supraclavicular

Gorgorismos Manifestaciones generales

Radiografa contrastada Endoscopa Esofagomanometra

Radiografa de cuello en la que se observa una imagen sacular, posterior a la ingesta de bario

En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.

Quirurgico Liberacin y reseccin del saco Miotoma del Cricofarngeo Divertculopexia

Tratamiento: A cielo abierto

Miotoma
Con diverticulectoma Sin diverticulectoma

Endoscpico
Con laser de CO2 Con grapadora lineal cortante

Incisin cervical oblicua

Retraccin del ECM y la cartida lateralmente y tiroides y trquea medialmente

Diseccin del divertculo

Miotoma

Reseccin del divertculo

Complicaciones: Mortalidad 1,2% Parlisis recurrencial 3,1% (transitoria) Fstula cutnea 1,8% Recurrencia 3,6%

Mediastinitis

Datos de la Mayo Clinic en 888 ptes

Consiste en la divisin de la pared comn entre el esfago y el divertculo Puede ser con:
Electrocoagulacin o laser de CO2 Grapadora lineal cortante

Para ambos mtodos se utiliza un diverticuloscopio de Dohlman o de Weerda Guiada por fibroendoscopa Complicaciones: sangrado, perforacin esofgica, fstula salival, parlisis de cuerdad vocales, estenosis, enfisema o mediastinitis, sme de Horner

Laser de CO2 Comparacin de 24 ptes vs 28 tratados a cielo abierto Tiempo de ciruga: 47 min vs 170 min (p<0,001) Estada hospitalaria sin diferencia Tres ptes del grupo 1 requirieron nuevos tratamientos vs 0 del grupo 2

Ventajas: Corto tiempo quirrgico (media 25 min) Rpida recuperacin Breve estada hospitalaria Rpido inicio de la dieta (no SNG) Morbi-mortalidad reducida Ausencia de cicatriz

Por pulsin (Seudodivertculo)

10 cm distales esfago torcico Cuello lateral o posterior

ETIOLOGIA Disfuncin motora

Obstruccinmecnica distal

Fisiologia Aumento de la presin intraluminal Protusin de la mucosa y submucosa

CLINICA Asintomticos

Sntomas semejantes a:
Hernia Hiatal

Espasmo Esofgico
Carcinoma

Tratamiento: Conservador:
Asintomticos o sntomas menores Pacientes de riesgo

Quirrgico:
Diverticulectoma + esfagomiotomia Si ERGE asociar tcnica antirreflujo

Diagnstico:

VEDA Manometra Phmetra

Tratamiento: Conservador:
Asintomticos o sntomas menores Pacientes de riesgo

Quirrgico:
Diverticulectoma + esfagomiotomia Si ERGE asociar tcnica antirreflujo

Torcotoma izquierda (7 EIC)

Rotacin del esfago (expone el divertculo)

Diverticulectoma

Cierre de la capa muscular

esfagomiotomia

Complicaciones: 112 ptes, 33 operados Mortalidad 9,1% Fstulas 6%

Son verdaderos Usualmente ubicados en el 1/3 medio Secundrios a reacciones inflamatorias: Tuberculosis Histoplasmosis Generalmente asintomticos No requieren tto quirrgico

Son verdaderos Usualmente ubicados en el 1/3 medio Secundrios a reacciones inflamatorias: Tuberculosis Histoplasmosis Generalmente asintomticos No requieren tto quirrgico

Complicaciones (raras): Fstulizacin al rbol trqueobronquial o grandes vasos Requieren toracotoma, reseccin de la masa inflamatoria, cierre primario del esfago y de la va area o los vasos Interposicin de tejido