Docentes : Iza Ramona Tavares Patrcia Bastos

1938: Henry H. Turner - sndrome de Turner (ST)

infantilismo sexual, pescoo alado e cbito valgo.

Posteriormente:

da excreo de gonadotrofinas hipofisrias e

gnadas vestigiais nestas pacientes.

1959: Ford et al.

base cromossmica => caritipo 45,X.

Combinao de padres fenotpicos caractersticos Presena de um cromossomo X normal e ausncia total ou parcial do segundo cromossomo sexual X

Monossomia

do

nica

monossomia

cromossmica compatvel com a vida

A ST a alterao gentica mais comum em

mulher

Gerais I. Reviso da literatura sobre as caractersticas fenotpicas e genotpicas na ST II. Descrever as anormalidades fenotpicas

encontradas em

pacientes com sndrome de

Turner

III. Reavaliar as anormalidades cromossmicas sexuais

envolvidas na ST (e em quais pacientes esto

recomendados avaliar se material cromossmico-Y) IV. Relatar quais os exames que so solicitados para investigao diagnstica V. Prover dados atualizados para a avaliao e tratamento de meninas e mulheres com a ST

Especficos

a) Verificar a prevalncia fenotpica e cromossmica

b) Verificar quais as doenas associadas sndrome c) Mostrar os objetivos de tratamento de meninas com ST

e os respectivos mritos do hormnio do crescimento,

esterides e estrgeno para promover o crescimento e feminizao desses pacientes

d)

Sugerir

recomendaes

de

acompanhamento,

investigao e tratamento para estas pacientes

concepo: 3% 99% - abortos espontneos at o 2 trimestre

Prevalncia 1:2500 meninas nascidas vivas 10% dos abortos do 1Trimestre

H discrepncia entre o n absoluto de mulheres

com ST e o n de casos conhecidos

Caritipo 45,X 46,X, i(Xq) 45,X/46,XX e 45,X/47,X 45,X/46,X,r(X) 45,X,46XY 46,XXq- e 45,X/46,XXqOutros mosaicismos/translocaes
citogenticos em 257 pacientes de dois Estudos.

% 55 17 14 5 5 2 2

% 52 17 17 4 4 2 4

TABELA 1 (modificado de Constantine A. Stratakis and Owen M. Rennert, 2005) Sumaio dos achados

3% diagnstico pr-natal 20% ao nascimento(linfedema) 43% - infncia (BE ou dificuldades auditivas ou de aprendizado) 30% - adolescncia (atraso puberal e/ou BE) 3% - >18 anos de idade amenorria 2ria/infertilidade

Malformaes congnitas cardacas Doena cardaca isqumica Aterosclerose

Hipertenso
DM 1 e 2; Hipotireoidismo Doenas vasculares cerebrais Cirrose heptica Osteoporose e fraturas sseas

Risco aumentado de cncer

Gonadoblastoma Meningioma Tumores cerebrais da infncia

Fentipo feminino + BE e/ou atraso puberal e amenorria 1ria ou 2ria ou infertilidade

Confirmao com caritipo com sangue perifrico

(metfase)

A avaliao do caritipo em pelo menos 30 clulas pelo menos 10% de mosaicismo

Estudo molecular FISH , amplificao de DNA

BE, atraso puberal e amenorria 1ria ou 2ria so as principais caractersticas clnicas

Vrias alteraes fenotpicas esto presentes nesta sndrome e vrios rgos podem ser acometidos

Cardiovascular, renal Endcrino, reprodutivo e GI Esqueltico e cutneo Neurolgico e auditivo

Caractersticas fenotpicas encontradas nas pacientes com ST BE (100%), com velocidade de Falncia gonadal primria, gnada crescimento < P10 para a idade Micrognatia (60%) Palato em ogiva (38%) Pescoo curto (40%) Quarto metacarpo encurtado (37%) em fita (96%), dos nveis de FSH Baixa implantao de cabelos (42%) Linfedema em mos e ps (22%) Displasias ungueais (13%) Cbito valgo (47%) Genu valgo (35%) Pescoo alado (25%) Alteraes anatmicas renais, rim em ferradura (40%) Mltiplos nevus pigmentares (26%) Tireoidite de Hashimoto, hiper ou hipotiereoidismo (44%)

Baixa implantao/rotao de orelha Pregas epicnticas; ptose palpebral; (30 a 50%) Otite de repetio (at 60%)/ crnica Mamilos hipoplsicos Obstruo linftica (no tero) invertidos e/ou Deformidade ssea escoliose; cifose; osso em Madelung Hipertelorismo mamrio, mamilos hipoplsicos ou invertidos; trax alargado, em escudo ou escavado
TABELA 2 Principais alteraces fenotpicas, malformaes e doenas que podem estar associadas ST, com sua freqncia de aparecimento nesta sndrome. (Stratakis et al, 2005)

estrabismo

FIGURA 2 (modificado de Constantine A. Stratakis and Owen M. Rennert, 2005) O diagrama mostra as alteraes fenotpicas na ST: (1) baixa estatura; (2) malformaes cranianas; micrognatia, palato em ogiva; (3) pescoo curto; baixa implantao, orelhas rod adas; (5) pescoo alado (25%), implantao baixa de cabelos; (6) mltiplos nevus pigmentados; (7) mamilos hipoplsicos e/ou invertidos; (8) quarto metacarpo curto; (9) cbito valgo; (10) obstruo linttica (no tero); (11) edema de mos e ps; , finas e frgeis; (13) alteraes anatmicas renais, rins em ferradura; (14) falncia gonadal primria, gnadas em fita; (15) tireoidite de Hashimoto, hipotireoidismo; e (167) genu valgo. (A) paciente com ST, (B) paciente com sndrome de Noonan e (C) discondrosteose de Lri-Weill mostrando que pacientes com ST podem ter poucas alteraes fenotpicas em comparao com outras sndromes; (D) e (E) pacientes com ST com baixa estatura e caractersticas femininas, e em (F), tambm com BE, porm com algumas caractersitcas andrognicas ( paciente com mosaicismo, apresentando cromossomo Y em uma das linhagens); (G) e (H), micrognatia e (I) implantao baixa de cabelos, presente nas 3 pacientes; (J), (K) e (L) mostram edema de extremidades em pacientes com ST, ao nascimento (J) ou mais tarde na infncia (K) e (L); pacientes com sndrome de Lri-Weill e ST podem ter deformidade ssea em baionete ou de Madelung do antebrao tanto clinicamente (M) como ao raio -X (N). (O) slide da coleo pessoal do Dr. H. Turner, mostrando paciente com ST tratada com estrognio, com feminizao completa, porm com pouca alterao da estatura final.

ALTERAES CARDIOVASCULARES

Afetam cerca de 50% das pacientes com ST

Alongamento do arco artico: 50% Coarctao de aorta (14-34%) e VAB (7-14%) Dilatao e disseco da aorta ECG: alteraes de conduo e repolarizao

Doena isqumica cardaca (2x)

HAS (23 a 40%)

FIGURA 4 (Modificado de Carolyn A. Bondy, 2008) Alteraes vasculares mltiplas em uma mulher com ST. AngioRNM mostra um arco transverso alongado da aorta (Painel A),origem anmala da artria subclvia direita (B) e veia cava inferior persistente (C e D). A seta maior em A indica a extenso do alongamento, e a seta menor, uma pseudo-coarctao. As veias cava inferior e direita esto indicadas pelas setas no corte coronal (C) e transversal (D).

FIGURA 5 (Modificado de 22 ngela E.Lin and Michael Silberbach, 2007) Imagem de RNM com uso de contraste, da aorta torcica e abdominal em uma pacientede 17 anos de idade com ST. A aorta ascendente (AAo) est dilatada, e a aorta transversa (TAo) est alongada. H um grande aneurisma da artria subclvia esquerda (LSA). Observa-se uma coarctao artica (COA) leve e a aorta descendente (DAo) e a abdominal (AbAo) esto dilatadas.

ALTERAES RENAIS

30-40% dos pacientes com ST

Risco de hipertenso, ITU e hidronefrose

INTOLERNCIA GLICOSE (50% - + de 20 anos) ALTERAOES MSCULO-ESQUELTICAS DENSIDADE SSEA; ALTERAES ENZIMTICAS ALTERAES OFTALMOLGICAS;ORTODNTICAS;PELE

FIGURA 6 (Fotos retiradas de 37 H. Puusepp et al, 2008) A: Mos da paciente. A deformidade de Madelung envolve uma alterao do desenvolvimento do punho e do antebrao. B: Um raio-X de mos e cotovelos indicando uma deformidade de Madelung hipoplasia da parte distal da ulna e processo estilide, falanges distais curtas de ambos os polegares,e deslocamento da parte distal da ulna.

DISGENESIA GONADAL

ausncia ou atraso no desenvolvimento da puberdade

infertilidade e falncia ovariana

pode estar presente em 80-95% a falncia gonadal: nveis de LH e FSH, e na baixa concentrao de estradiol plasmtico; alm da amenorria observada clinicamente

DFICIT AUDITIVO: 50% neurossensorial - 60%

OTITE MDIA - de repetio (at 60%)

DOENAS AUTO-IMUNES E/OU INFLAMATRIAS

Hipotireoidismo (24%), hipertireoidismo (2,5%) Doena de Chron,retocolite ulcerativa Doena celaca

SOPREPESO, HIPERCOLESTEROLEMIA

A maioria => inteligncia normal

Pode ocorrer RM
Prejuzo seletivo nas habilidades no-verbais:

matemtica (aritmtica e geometria) dficit na organizao visual-espacial dificuldade na cognio social funo motora e ateno (24%)

Risco de isolamento social, imaturidade, baixa auto-estima, depresso e distrbios relacionados ansiedade

Se suspeita diagnstica solicitao de caritipo

Acompanhamento multidisciplinar
Solicitao de pesquisa do cromossomo Y Pacientes que apresentarem genitlia virilizada ao nascimento ou que

apresentem virilizao (cliteromegalia, sudorese excessiva, hirsutismo)

RECOMENDAES

Pacientes com fragmento cromossmico no identificado no caritipo

Pacientes com gonadoblastoma

Gonadectomia profiltica quando presena do cromossomo

Avaliao Cardiolgica

Exame semiolgico completo

Ecocardiograma com avaliao de aorta
Se alterao cardaca presente -> encaminhar para

cardiopediatria. Ecocrdio de controle a cada 2 anos

Sem alterao cardaca -> ecocrdio de controle a cada

3 a 5 anos

Se for possvel, solicitar RNM para melhor avaliao de possveis anomalias cardacas

Avaliao Nefrolgica

Ecografia de vias urinrias

Se

alterao

urinria

presente

->

encaminhar

para

Nefropediatria

Avaliao tireoideana

TSH/T4 ao diagnstico e depois anual Se em uso de GH, semestral

Avaliao Oftalmolgica

Ao diagnstico ou ao entrar na escola

Na seqncia, se alterao ou queixas

Avaliao Audiomtrica

Ao diagnstico ou ao entrar na escola Na seqncia, se OMA de repetio ou queixa de perda auditiva

Avaliao Ginecolgica

Ecografia plvica ao diagnstico Exame ginecolgico em pacientes maiores que 15 anos

Raio-X de idade ssea

Anual ou semestral, se em uso de GH

Densitometria ssea

Ao diagnstico e pelo menos 1x aps incio do uso de GH

Teste de Tolerncia Oral Glicose

Avaliar necessidade, em cada caso

Exames

Solicitar glicemia de jejum, perfil lipdico de jejum, funo heptica, EAS pelo menos anualmente

Tratamento da Baixa Estatura

Objetivos: obter assim que possvel uma altura normal para a idade ,
puberdade na idade adequada, altura adulta normal Meninas com ST geralmente tm um padro de secreo de GH normal

Terapia com GH

Estatura <P3 do grfico normal de crescimento e/ou desvio do canal, independente da idade cronolgica

# Quando suspender

Se VC < 2,5 cm/ano

GRFICO 2 - Altura mdia (mais 2 desvios) em diferentes idades de dados publicados de pacientes com ST (linhas tracejadas mais fortemente) colocada no grfico de crescimento para meninas normais (linhas mais fracas)

GRFICO 1 (obtido do PuMed.com ) - mostram as curvas de crescimento especficas para as pacientes com ST (em roxo), sobre o grfico de crescimento normal (em vermelho) .

Terapia com Estrognicos

Idade mnima de 12-13 (IO > 12 anos) Aumento progressivo da dose do estrgeno Aps crescimento completo, trocar por ACO

95% das s com ST evoluiro com falncia ovariana prematura terapia com estrgeno exgeno induzir a puberdade + manter a feminizao e massa ssea adequada na vida adulta

Associao do progestgeno pelo menos dois anos aps o incio do

estrgeno ou at sangramento inicial ocorrer desenvolvimento mamrio e uterino normal

Reconsultas: trimestrais

Medir estatura e segmentos Exame fsico Verificao de PA

Exames Laboratoriais - Trimestrais

# Se em uso de GH: glicemia, frutosamina, HC, EAS # Se em uso de oxandrolona: TGO, TGP, lipdios, colesterol, triglicerdeos, FAL

- Semestrais
# Se em uso de GH: T4, TSH e IO
# EPF

- Anual
# T4 e TSH se no estiver usando GH # IO

- Acompanhamento adequado na vida adulta

-

Investigar riscos para morbidades potenciais Manuteno da densidade ssea e preveno de osteoporose

Observou-se que o diagnstico no tem ocorrido precocemente O acompanhamento de mulheres com ST no tem

sido adequado

Alteraes cardiovasculares X importncia da realizao de exames complementares (ecocardiograma e RNM) para deteco precoce de possveis anormalidades

O acompanhamento regular da presso arterial de grande

importncia para deteco de HAS

O crescimento prossegue com a introduo gradual do estradiol

No retardar o desenvolvimento puberal para se tentar obter um

ganho maior na estatura final

O atraso puberal

acarretar impacto psicossocial negativo falncia ovariana precoce interferncia na aquisio de massa ssea

Acompanhamento multidisciplinar de suma importncia para o seguimento e melhor tratamento dessas pacientes

A falta de seguimento prospectivo no permite

avaliarmos as co-morbidades que no esto

associadas ao dficit de crescimento