Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina

Doena Renal Crnica

Aluno: Rogrio Garcia Vieira de Almeida Professor: Una Tupinambs MGA-II

Conceito
Espectro de processos fisiopatolgicos diferentes associados funo renal anormal e ao declnio progressivo da TFG.

Classificao em estgios da DRC baseados na TFG estimada, segundo as diretrizes da National Kidney Association.

Classificao da Doena Renal Crnica (DRC)

Conceito
O quadro de insuficincia renal crnica refere-se ao processo de reduo irreversvel, significativa, e contnua da quantidade de nfrons e, em geral, corresponde aos estgios 3 a 5 da DRC. Doena renal terminal, por sua vez, um estgio da DRC no qual h acmulo de toxinas, lquido, e eletrlitos normalmente excretados pelos rins, que leva sndrome urmica. Quadro grave que leva a morte

Etiologia e Epidemiologia
No mnimo 6% da populao adulta norte-americana acometida pela DRC nos estgios 1 e 2. Uma porcentagem indeterminada desse grupo progredir para os estgios mais avanados dessa doena. Outros 4,5% da populao americana portadora de DRC nos estgios 4 e 5. As causas mais frequentes da DRC so:
- Nefropatia diabtica, secundria ao DM tipo 2; - Nefropatia hipertensiva, principalmente em idosos; - Nefrosclerose progressiva associada doena vascular.

Fisiopatologia
Caracteriza-se por dois grupos gerais de mecanismos lesivos:
1) Mecanismos desencadeantes especficos da etiologia subjacente (por ex., imunocomplexos e mediadores da inflamao em alguns tipo de glomerulonefrite). 2) Um conjunto de mecanismos progressivos com hiperfiltrao e hipertrofia dos nfrons remanescentes, que so consequncias comuns da reduo prolongada da massa renal independente da etiologia primria.

Fisiopatologia
Reduo da quantidade de nfrons

Hormnios, citocinas e fatores vasoativos

Adaptaes a curto prazo (hiperfiltrao e hipertrofia)

Elevaes da presso e do fluxo sanguneos

Esclerose e destruio dos nfrons remanescentes

Estgios da DRC e Fatores de Risco

Fatores de risco:
- Hipertenso; - Diabetes melito; - Doena auto-imune; - Idade avanada; - Descendncia africana; - Histria familiar de doena renal; - Episdio pregresso de insuficincia renal aguda; - Existncia de proteinria, sedimento urinrio anormal ou anormalidades estruturais do trato urinrio;

Estgios da DRC e Fatores de Risco

Estgios da DRC e Fatores de Risco

A quantificao da albuminria tambm til na monitorizao dos nfrons e da resposta ao tratamento em alguns tipos de DRC, principalmente nas doenas glomerulares crnicas. Urina de 24 horas: padro de referncia para a dosagem da albuminria. A determinao da razo albumina:creatinina na primeira amostra de urina pela manh, no entanto, mais fcil. Homens: > 17 mg de albumina por grama de creatinina DRC Mulheres: > 25 mg de albumina por grama de creatinina

Estgios da DRC
Em geral, os estgios 1 e 2 da DRC no esto associados a quaisquer sinais e sintomas atribuves reduo da TFG.

Se o declnio da TFG progredir at os estgios 3 e 4, as complicaes clnicas e laboratoriais sero mais proeminentes.
Se o paciente avanar para o estgio 5 da DRC, as toxinas iro acumular, e ele geralmente demonstrar marcantes alteraes em suas atividades de vida diria, em seu bem-estar, em seu estado nutricional e na homeostasia hidroeletroltica, evoluindo finalmente para a sndrome urmica.

Fisiopatologia e Bioqumica da Uremia

Embora as concentraes sricas de uria e da creatinina sejam utilizadas para avaliar a capacidade excretora dos rins, a acumulao destas duas molculas no explica necessariamente alguns dos sinais e sintomas que caracterizam a sndrome urmica. Centenas de toxinas que se acumulam na insuficincia renal foram implicadas na sndrome urmica, o que inclui compostos hidrossolveis, hidrofbicos, ligados s protenas, polares e apolares.

Fisiopatologia e Bioqumica da Uremia

A sndrome urmica envolve muito mais que uma falncia excretora dos rins. H comprometimento tambm de funes metablicas e endcrinas desempenhadas pelos rins, o que provoca:
- Anemia - Desnutrio - Anormalidades do metabolismo dos carboidratos, das gorduras e protenas.

Os nveis plasmticos de alguns hormnios (PTH, insulina, glucagon, hormnios sexuais e prolactina) alteram-se na IR em razo da reteno urinria, da sua decomposio alterada ou da regulao hormonal anormal. A IR progressiva est associada tambm ampliao da inflamao sistmica com altos nveis de protena C reativa.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

1) Distrbios Hidroeletrolticos e cido-bsicos
- As quantidades corporais de sdio e gua encontram-se aumentadas, o que leva expanso do volume do lquido extracelular, a qual pode contribuir para a hipertenso, que por si s pode acelerar a destruio dos nfrons. - Alm dos distrbios da excreo de gua e sal, alguns pacientes tambm podem ter reduo da conservao renal de sdio e gua, especialmente quando h uma causa extra-renal de perda de lquidos. Esses pacientes podem ser suscetveis depleo do VLCE. - O declnio da TFG no se acompanha necessariamente da reduo correspondente da excreo urinria de potssio, que mediada predominantemente pelas respostas secretoras aldosteronadependentes dos segmentos distais dos nfrons. Em tais pacientes, outra defesa contra a reteno de K+ o aumento da sua excreo pelo TGI.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

1) Distrbios Hidroeletrolticos e cido-bsicos
- A hipopotassemia no comum na DRC e geralmente reflete as redues extremas da ingesto diettica de potssio, principalmente quando associadas ao tratamento diurtico excessivo ou s perdas GI concomitantes. - A acidose metablica tambm um distrbio comum na DRC avanada.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

2) Distrbios do Metabolismo do Clcio e do Fosfato
- As principais complicaes ocorrem nos ossos e vasos sanguneos, com envolvimento ocasionalmente grave dos tecidos moles extraesquelticos. - As principais manifestaes da doena ssea podem ser classificadas em dois tipos: (1) Alteraes associadas ao turnover sseo acelerado com nveis altos de PTH (como a ostete fibrose cstica, uma leso clssica do hiperparatireoidismo secundrio); (2) Anormalidades atribudas ao turnover sseo reduzido com nveis normais ou baixos de PTH (doena ssea adinmica e osteomalacia).

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

2) Distrbios do Metabolismo do Clcio e do Fosfato
- As manifestaes clnicas do hiperparatireoidismo grave
consistem em dor e fragilidade sseas, tumores marrons, sndromes compressivas raras causadas por estes tumores e resistncia eritropoietina.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

2) Distrbios do Metabolismo do Clcio e do Fosfato
- Evidncias epidemiolgicas recentes demonstraram uma associao direta entre hiperfosfatemia e maior moratalidade cardiovascular entre os pacientes com DRC no estgio 5 e mesmo nos indivduos com as formas mais iniciais desta doena. - A hiperfosfatemia e a hipercalcemia esto associadas ao aumento das calcificaes vasculares, mas no est claro se a mortalidade mediada por este mecanismo. - possvel que, nos pacientes com DRC avanada, o clcio ingerido no possa ser depositado nos ossos em vigncia do turnover reduzido e, por esta razo, seja depositado nos tecidos extra-sseos, como os vasos sanguneos e tecidos moles.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

3) Anormalidades Cardiovasculares
- A doena cardiovascular a principal causa de morbi-mortalidade entre os pacientes em qualquer estgio da DRC. - O risco aumentado de doena cardiovascular entre os indivduos com DRC, quando comparados com a populao geral pareada por idade e sexo, varia na ordem de 10 a 200 vezes dependendo do estgio da doena renal. - O foco dos cuidados dos pacientes com DRC em estgios mais iniciais deve ser a profilaxia dessas complicaes. - Dentre as complicaes destaca-se: Doena vascular isqumica Insuficincia cardaca Hipertenso e hipertrofia ventricular esquerda Doena pericrdica decorrente da uremia

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

4) Anormalidades Hematolgicas
- Anemia: normoctica e normocrmica que comea a partir do estgio 3 da DRC, primariamente devido produo insuficiente de eritropoietina. Outras causas: - Sobrevida reduzida das hemcias - Ditese hemorrgica - Deficincia de Fe - Hiperparatireoidismo/fibrose da medula ssea - Inflamao crnica - Deficincia de folato ou de vitamina B12 - Hemoglobinopatia Comorbidades: hipo/hiperparatireoidismo, gravidez, doena associada ao HIV, doena auto-imune, agentes imunossupressores.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

4) Anormalidades Hematolgicas
- Hemostasia Anormal: pacientes nos estgios mais avanados da DRC podem ter prolongamentos do tempo de sangramento, atividade reduzida do fator III plaquetrio, agregao e aderncia plaquetrias anormais, bem como consumo de protrombina alterado. Curiosamente, os pacientes com DRC tambm so mais suscetveis tromboembolia.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

5) Anormalidades Neuromusculares
- Neuropatia do SNC, perifrico e autnomo, assim como as anormalidades da estrutura e funo dos msculos. A reteno dos metablitos nitrogenados e das molculas intermedirias (como o PTH) contribui para a fisiopatologia dos distrbios neuromusculares. - Geralmente se tornam evidentes no estgio 3 da doena.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

6) Anormalidades Gastrintestinais e Nutricionais
- O hlito urmico causado pela decomposio da uria em amnia na saliva e geralmente est associado a um paladar metlico desagradvel (disgeusia). - Gastrite, doena pptica e lceras mucosas em qualquer nvel do TGI ocorrem nos pacientes urmicos, podendo causar dor abdominal, nuseas e vmitos e sangramento GI. - A desnutrio protico-calrica secundria baixa ingesto de protenas e calorias comum na DRC avanada e geralmente indica a necessidade de iniciar o tto de substituio renal. - A avaliao da desnutrio protico-calrica deve iniciar no estgio 3 da DRC.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

7) Distrbios Endcrino-Metablicos
- O metabolismo da glicose mostra-se alterado na DRC e se evidencia pela reduo da taxa com que os nves da glicemia declinam depois da administrao de uma carga de glicose. - Como os rins contribuem para a remoo da insulina da circulao, os nveis plasmticos deste hormnio ficam ligeira ou moderamente elevados na maioria dos pacientes urmicos, tanto em jejum quanto no perodo ps-prandial. - Nas mulheres com DRC, os nveis do estrognio so baixos, e comum observar anormalidades menstruais e incapacidade de levar as gestaes ao termo. - Os homens com DRC tm concentraes plasmticas baixas de testosterona, podendo ter disfuno sexual e oligospermia.

Manifestaes Clnicas e Laboratoriais

8) Anormalidades Dermatolgicas: - So muito comuns na DRC progressiva.
- Palidez nos pacientes anmicos, equimoses mltiplas decorrentes de anormalidades da hemostasia. - Prurido tambm bastante comum e geralmente persistente mesmo aps dilise. - Na DRC avanada, mesmo em dilise os pacientes podem ficar mais pigmentados, o que parece refletir a deposio de metablitos pigmentados (ou urocromos).

Avaliao e Tratamento
Histria e exame fsico: os sinais e sintomas inequvocos geralmente esto ausentes at que o paciente entre em IR. Sndrome urmica: indagar sobre apetite, emagrecimento, nuseas, edema perifrico, cibras musculares, prurido e pernas inquietas. Investigao laboratorial: eletroforese das protenas sricas e urinrias (realizada em todos os pacientes com mais de 35 anos e DRC inexplicvel) Obs.: Na glomerulonefrite devem ser investigadas etiologias infecciosas, como as hepatites B e C e infeco pelo HIV.

Avaliao e Tratamento
As concentraes sricas do clcio, fsforo e PTH devem ser determinadas para avaliar doena ssea metablica. Concentrao de hemoglobina e os nveis de ferro, B12 e folato devem ser determinados. Coleta da urina por 24 hrs pode ser til, uma vez que a excreo protica maior que 300mg pode ser uma indicao para tto com IECA ou BRA.

Avaliao e Tratamento
Exames de imagem:
1. US dos rins o exame de imagem mais til. O diagnstico da doena renovascular pode ser estabelecido por ecodoppler, exames de medicina nuclear ou TC e RM. Se houver suspeita de nefropatia por refluxo, pode se indicar uma cistografia miccional. Bipsia renal: no recomendada.

2.
3.

Confirmao do Diagnstico e da Etiologia da DRC

A etapa mais importante da avaliao diagnstica inicial dos pacientes com nveis altos de creatinina srica diferenciar entre DRC recm diagnosticada e IRA ou IR sub-aguda. Indcios de doena ssea-metablica com hiperfosfatemia, hipocalcemia e nveis altos de PTH e FA ssea sugerem cronicidade. Anemia normocrnica e normoctica indicam que o processo possa estar evoluindo h algum tempo. A deteco de rins bilateralmente pequenos sugere DRC. Sem o diagnstico clnico, a bipsia renal pode ser o nico recurso para determinar a etiologia da DRC em estgio inicial.

Como Retardar A Progresso Da DRC

As intervenes tem como objetivo reduzir a taxa de declnio da TFG, dentre elas destacam-se: 1. Restrio protica 2. Reduo da presso intraglomerular e da proteinria (os inibidores de ECA e os BRA inibem a vasoconstrio das arterolas eferentes da microcirculao glomerular que induzida pela angiotensina)

Como Retardar A Progresso Da Nefropatia Diabtica

O controle da glicemia reduz o risco de doena renal e sua progresso, no diabetes melitus tipo 1 e 2 Controle da presso arterial e proteinria. A hipertenso detectada na maioria dos pacientes com DM tipo 2 por ocasio do diagnstico. Essa anormalidade correlaciona-se com a presena de albuminria, sendo um previsor seguro de eventos cardiovasculares e nefropatia. A microalbuminria precede o declnio da TFG, bem como prenuncia complicaes renais e cardiovasculares

Referncias Bibliogrficas
Harrison, Medicina Interna; 17 ed. Current, Diagnosis and Treatment; 2008.