Aldo Barrantes Aguilar MR Anestesiologa Hospital Mara Auxiliadora

ANESTESIA Y MIASTENIA GRAVIS

Generalidades
Incidencia de 5.3 por millon

de personas por ao. Prevalencia 77.7 por milln Mujeres jvenes y varones adultos Concepto Diagnstico: edrofonio, anticuerpos antireceptores de acetilcolina, anticuerpos anti tirosin kinasa muscular Tratamiento: timectomia, inmunosupresin, plasmafresis, inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Crisis miastnica: Exacerbacin de la enfermedad: infecciones respiratorias, estrs emocional, ciruga, irregularidades de tto. Incremento de la debilidad muscular y dificultad respiratoria. Se desarrollan normalmente durante los 2 primeros aos de la enfermedad Predictores mayores de muerte: Edad, tiempo de reconocimiento de la crisis, necesidad de intubacin endotraqueal El paciente necesita dosis adicionales de inhibidor de acetilcolinesterasa, inmunoglobulinas EV, plasmafresis, y/o IET.

Crisis colinrgica: Cuando el paciente recibe sobredosis de inhibidores de la colinesterasa. Sntomas: excesiva salivacin, sudoracin, calambres abdominales, urgencia urinaria, bradicardia, fasciculaciones o debilidad muscular. Tratamiento: Atropina, IET, cese de inhibidores de la colinesterasa hasta el trmino de la crisis. Para diferenciar las crisis se puede utilizar edrofonio: el paciente mejora en la crisis miastnica y empeora en la crisis colinrgica

Miastenia Gravis y Relajantes Neuromusculares

Al existir pequeo nmero de receptores de Ach, los

pacientes presentan una reaccin anormal a los RMD. Los pacientes que reciben inhib. de colinesterasa, tienen una duracin de bloquo ms larga (inactivacin de la succinilcolina demora ms) Los pacientes que no reciben tto, son relativamente resistentes a la acetilcolina, puesto que tienen un nmero menor de receptores Al trmino de la ciruga intentar revertir el bloqueo residual en pacientes tratados con piridostigmina puede ser infructuoso, ya que tienen inhibida su colinesterasa por la piridostigmina.

Manejo pre operatorio de la Miastenia Gravis

Informar al paciente y familiares que el estrs de la ciruga pueden empeorar los sntomas. Si el paciente va a una ciruga programada, el mejor

tiempo para la operacin es cuando la enfermedad es estable y recibe menos tto. El neurlogo debe ser consultado con respecto a las individualidades del tto. La mayora de los inmunosupresores no interactan con la anestesia, excepto la azatioprima, que extiende el efecto de la succinilcolina e inhibe el bloqueo de los RNMND Si el paciente necesita ciruga de urgencia y se encuentra en una crisis, lo indicado sera optimizarlo

Manejo pre operatorio de la Miastenia Gravis

Debe evitarse la pre medicacin con sedantes u opioides por el riesgo de depresin respiratoria. Predictores para desarrollar crisis miastnica post

quirrgica.
Tiempo de enfermedad mayor de 6 aos Presencia de problemas respiratorios previos o

enfermedad pulmonar co-existente. Dosis de piridostigmina mayor a 750 mg/da Capacidad vital forzada menor a 2.9 l Dosaje preoperatorio de inhib de colinesterasa Sntomas bulbares severos Niveles sricos de anticuerpos anti receptor de Ach mayor a 100 nmol/l Prdida santunea mayor a 1000 ml

Relajantes Neuromusculares y piridostigmina

La continuacin de la dosis diaria de

piridostigmina ha sido cuestionada Se han diseado varios estudios, pero no se llega a un acuerdo Tripathi et al.: pacientes que no reciban su dosis diaria el da operatorio, estaban en mayor riesgo de hacer dificultad respiratoria y necesitaban mayor uso de neostigmina. La discontinuacin de la piridostigmina puede dar la ventaja de un inicio rpido del bloqueo NMND con dosis ms pequeas.

Manejo perioperatorio
Se recomiendan los bloqueos de nervios

perifricos cuando son factibles de hacer en los pacientes con MG. En el bloqueo de miembro superior hay mayor riesgo de depresin respiratoria.

RNMND
Hay una aumento de la sensibilidad a los BNMND en los

pac. con MG Es esencial el monitoreo neuromuscular (TOF) TOF mayor a 90% La sensibilidad de los diferentes RNMND es similar La dosis necesaria depende de la severidad de la enfermedad y en todo caso de un juicio por parte del anestesilogo. El 50% de la dosis estndar es adecuada y an as muchos pacientes tienen una recuperacin prolongada. Para intubaciones de emergencia se recomienda la ISR Revista escandinava: rocuronio 09-1.2 mg/kg.

Miastenia Gravis y Anestsicos voltiles

Los anestsicos causan una reduccin en la

transmisin neuromuscular: inhibicin del receptor de acetilcolina post sinptico. Hay varios estudios que muestran el uso de anestesia inhalatoria con sevoflurano evitando as la necesidad del uso de RNM Se ha demostrado una disminucin del TOF con el uso de sevoflurano. Se debe usar monitoreo TOF durante la anestesia con inhalatorios.

Anestesia epidural para pacientes con MG

La anestesia regional puede reducir o eliminar la

necesidad de RNM en la ciruga de abdomen. Mejor control de dolor y menor uso de opioides La peridural alta se ha asociado con riesgo de necesidad de VM post operatorio Los ALs tipo ester son metabolizadas por la pseudo colinesterasa. Ropibacaina y bupivacaina son seguras para la anestesia epidural torcica.

Sugammadex, una nueva opcin en MG

El sugammadex disminuye la cantidad de

molculas de RNM libre al unirse a las molculas y hacindolas inefectivas. Esto hace posible que pueda revertir a los RNM luego de tres minutos de la administracin de estos No interacta con los receptores de acetilcolina ni con la colinesterasa. Se puede administrar de manera segura sin complicaciones post operatorias, haciendo mas corta la estancia hospitalaria de los pacientes.

Manejo post operatorio

Es crucial la respiracin espontnea en los pacientes con MG antes de la extubacin.
Criterios de extubacin:
Vol tidal 5 ml/kg peso corporal o ms
Ventilacin espontnea con PaCO2 de 50 mmHg o

menos PaO2 de 90 mmHg o ms Frecuencia respiratoria menor a 30 TOF mayor a 90 En pacientes despiertos: levantar la cabeza ms de 5 segundos.

Analgesia post operatoria

El estrs causado por dolor puede desencadenar

crisis miastnicas y mayores ingresos a UCI Una solucin apropiada son los bloqueos regionales. Evitar opioides en lo posible. Intentar volver lo ms pronto posible a la medicacin habitual Si se vuelve necesario el uso de opioides intentar usar dosis pequeas y de accin rpida.

Conclusin y perspepctiva
Hacer una evaluacin preoperatoria completa Continuar la dosis diaria de piridostigmina. Monitorizar cuidadosamente durante la

ciruga Respiracin espontnea antes de la extubacin. Adecuada respiracin y analgesia post operatoria para minimizar el riesgo de VM