INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DOCENTE: DR. ALFREDO MENDIGURI ESTUDIANTES: 1. TITO PAREDES, ALEX MICHAEL 2. TORRES CANQUI, JONATHAN JOEL 3. TURPO PACORI, LILIAN ESTHER

PEDIATRA

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INTRODUCCIN

Dx 1rio en 50% de UCIP. Causa mas importante de Paro CR infantil. Neonatos e infantes menores deben ser rpidamente diagnosticados y tratados agresivamente. Factores que exacerban en nios:

vas areas pequeas, demandas metablicas, reservas respiratorias inadecuados mecanismos compensatorios.

Krauss BS, Harakal T, Fleisher GR. The spectrum and frequency of illness presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1991; 7:67.

VIA AEREA DEL NIO

Consumo de oxigeno > 6 a 8 ml/kg. Menor nmero de unidades respiratorias de intercambio Msculos intercostales pobremente desarrollados Diafragma mas corto Trax mas cartilaginoso

EPIDEMIOLOGA
En los USA hay >150,000 ARDS casos/a. Incidencia 1.5-8.3 casos/100,000/ao. Cerca de 50% de pacientes quienes desarrollan ARDS hacen dentro de 24 horas de iniciado el evento. Mortalidad es 40% - 50%.

DEFINICIN
Incapacidad del sistema respiratorio de satisfacer las demandas metablicas de oxigeno y/o ventilacin. Cambios en la PO2 y PCO2 no es suficiente para el diagnostico. Ni la ausencia de los cambios de PO2 y PCO2 excluye el diagnostico.

Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas, 2006, p.33.

ETIOLOGIA

ETIOPATOGENIA
1. 2. 3. 4.

Hipo ventilacin Diminucin de la difusin Cortocircuito intrapulmonar Alteracin V/Q

FISIOPATOLOGIA

1. RESISTENCIA DE LA VIA AEREA

Impedancia al flujo de aire causada por fuerzas de friccin. La resistencia disminuye a medida que el volumen pulmonar aumenta. El flujo turbulento aumenta la resistencia y el trabajo respiratorio aumenta. Pequeos cambios en el lumen de la va area produce una disminucin importante en el rea transversal y un aumento importante de la resistencia. La va area disminuye por edema, constriccin, secreciones y moco.

FISIOPATOLOGIA
2. COMPLIANCE PULMONAR
Distensibilidad pulmonar, de la caja torcica o de ambas. Al disminuir la compliance el pulmn se torna rgido, requiriendo mayor esfuerzo para inflar el alveolo. Disminuye en casos de neumona e inflamacin del tejido pulmonar. Disminuye en condiciones extrapulmonares como empiema y neumotrax.

FISIOPATOLOGIA
3. Msculos de la Respiracin
Diafragma Msculos Intercostales La caja torcica del lactante es suave y proporciona una base inestable para las costillas. Los msculos intercostales estn poco desarrollados, por lo que es difcil lograr una disnea visible.

4. Control de la Respiracin x SNC Quimioreceptores Control Voluntario

CLASIFICACIN
1.

Tipo I: incapacidad pulmonar de oxigenar la sangre. PaO2 baja (<60 mmHg). PaCO2 normal o baja.

2.

3.

Desproporcin V/Q (la sangre fluye por lugares poco o nada ventilados) Defectos de la difusin (engrosamiento de la membrana alveolar o presencia de lquido intersticial) Cortocircuito intrapulmonar (la sangre fluye por lugares nada ventilados)

Tipo II: es causada por hipoventilacin alveolar y es comnmente secundaria a disfuncin del Sistema Nervioso Central.. PaO2 baja. PaCO2 alta (>50mmHg).

CLINICA

SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA HIPOXEMIA

Las enfermedades clnicas de la IRA son muy variadas. Pueden estar relacionadas con la enfermedad causal, con la hipercapnia y con la hipoxemia.

En la fase inicial aparecen taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial minima y vasoconstriccin perifrica.

Posteriormente se produce bradicardia, hipotensin, cianosis, malestar, disminucin de la funcin intelectual, desorientacin, confusin, convulsiones y coma.

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SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA HIPOXEMIA

La hipoxemia grave (PaO2 < 45mmHg) provoca hipertension arterial, aumento del gasto cardiaco, alteraciones funcionales del miocardio, de la funcin renal(tendencia a la retencin de sodio), del SNC (cefalea, letragia, somnolencia convulsiones y lesion cerebral permanente) y tendencia al metabolismo anaerobio con acidosis lctica.

Los efectos de la hipoxemia resultan del efecto compensatorio por accin indirecta sobre el sistema nervioso vegetativo a travs de la secrecin de catecolaminas (taquipnea, polipnea, taquicardia, hipertensin pulmonar y poliglobulia) y de la accin directa depresora sobre los rganos diana

SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA HIPERCAPNIA

La hipercapnia aumenta la hipertensin pulmonar contribuye a la sintomatologa neurolgica, mas relacionada con la hipoxemia, con rapidez de la alteracin de la PaCO2 y respectiva acidosis que con el nivel PaCO2.

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SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA LOCALIZACION DE LA ALTERACION ACIDO BASICA

En casos de IRA de origen neurolgico y/o muscular , el nio alternara periodos de apnea y hipernea (respiracin de CheyneStokes), y tendr respiraciones superficiales por disminucin del esfuerzo respiratorio.

Si el compromiso respiratorio se encuentra en las vas areas superiores, predominara el estridor inspiratorio y/o espiratorio, la afona, la ronquera, la hiperextension cervical y el tiraje supraesternal e intercostal.

Cuando se afectan las vas areas inferiores espiracin alargad, sibilantes y tiraje subcostal, intercostal y supraesternal. En los casos en que tambin se compromete el parnquima pulmonar aparecen crepitantes y disminucin del murmullo vesicular. Si existe derrame pleural habr matidez e hiperresonancia en caso de neumotorax

EXAM. COMPLEMENTARIOS

Datos de laboratorio pHmetra arterial Diferencia de oxgeno Alveolar Arterial (<15mmHg), se aumenta ms de 15 mmHg. Cortocircuitos pulmonares <5%. >15% intubacin. Lavado broncoalveolar (PMN, eosinfilos) Cultivos de orina y sangre

DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO
Los objetivos son: Mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas Correccin de la hipoxemia con oxigenoterapia Mantenimiento de una ventilacin adecuada Prevencin y tratamiento del edema pulmonar Correccin del equilibrio acido base e hidroelectroltico Correccin de la insuficiencia cardiaca derecha

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Mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas

Posicin adecuada de la cabeza y el cuello; el cuello debe estar extendido Aspiracin de las secreciones de la cavidad orofarngea Aspiracin de contenido gstrico en pacientes inconscientes Humidificacin Antibiticos , broncodilatadores y corticoides que estarn indicados cuando la obstruccin esta condicionada por infecciones o por asma Kinesioterapia respiratoria Se puede lograr con Cnula orofarngea, Intubacin traqueal o una traqueotoma

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Cnula orofarngea

Evita la cada de la lengua hacia atrs ; puede ser utilizada para realizar la respiracin boca a boca y para la aspiracin de secreciones farngea. Solo se debe usar por periodos cortos, en caso de que sea necesario prolongar su utilizacin se efectuara una intubacin traqueal o una traqueostoma.
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Intubacin traqueal Adems de mantener la va area permeable, permite la ventilacin mecnica, previene la aspiracin del contenido gstrico,porque aisla la via digestiva de la respiratoria, y facilita la aspiracion de secreciones traqueobronquiales.

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Traqueostoma

Se indica especialmente en pacientes con obstruccin mecnica de la parte alta de la laringe y en aquellos con trastornos neurolgicos que necesitan estar conectados a ventilacin mecnica por periodos prolongados . Las secreciones bronquiales se deben aspirar con frecuencia a travs de la cnula de la traqueostomia por medio de catteres estriles y el procedimiento debe durar lo menos posible , no mas de 12-15 segundos. Las complicaciones mas frecuentes son las infecciones, el enfisema subcutaneo, las hemorragias, la obstruccin de la canula por secreciones y la estenosis traqueal.
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Oxigenoterapia

Oxigenoterapia corriente Es la indicacin habitual en la mayora de los pacientes q presentan hipoxemia sin hipercapnia. Por lo general la administracin de una Fio2 de o,3-o,4 es suficiente para mantener la PaO2 dentro de los niveles satisfactorios Oxigeno terapia controloda Pacientes cuyo control respiratorio es anormal de modo que su ventilacin depende de la presencia de hipoxemia y la mayora tienen tambin Pa CO2 elevada. El objetivo es lograr mantener una PaO2 satisfactoria sin que la PaCO2 suba aniveles peligrosos.
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MTODOS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO

Halo y Hood son cmaras de platico con tapa opatativa que se coloca alrededor de la cabeza del recin nacido o del lactante Halo: Produce un flujo turbulento q hace difcil mantener estable la FiO2, el plstico absorve gran parte del calor proveniente del

Hood: Produce flujo en espiral q ayuda a estabilizar la concentracin de oxigeno permite qu el CO2 escape. Es necesario un sistema humidificador y de mantenimiento de un flujo mnimo de litros por minuto.

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Tienda de oxigeno Solo se utiliza cuando los nios mayores no toleran el empleo de mascarillas , catteres o bigoteras . Permite la administracin de oxigeno a una FiO2 de 0,4 y a una temperatura adecuada Estas debe quedar selladas por completo y ajustarse con comodidad para q el gas pueda fluir con libertad. Tienen el inconveniente de que cuando se abren la concentracin de oxigeno disminuye con rapidez y se necesitan flujos mas elevados para restaurar el 40 % inicial, adems obstaculizan la vision y el control de los enfermos.

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Catter nasal

Es mas simple y de menor costo . Con un flujo de oxigeno de 1L/min se obtiene una FiO2 de 0,25a 0,30 aprox; con un flujo de 3L/min, a Fio2 obtenida alcanza alrededor de 0,36. El oxigeno se debe administrar a travs de un catter lubricado con lidocana y se debe cambiar cada 4 a 6 horas para evitar la produccin de ulceras.
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Bigoteras Eliminan los principales inconvenientes del catter nasal y determinan flujos adecuados y FiO2 suficientes para llevar la PaO2 a limites de seguridad en la mayora de los nios mayores.

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Mascarillas: En general las masacrillas son incomodas y mal toleradas por los nios. Solo se utiliza cuando se requieren FiO2 muy elevadas. Existen diferentes tipos: 1) Simple 2 )Con regulacin 3) Con sistema de Venturi . El oxigeno de debe administrar siempre humidificado porque es un gas seco. La humidificacin se logra con burbujeo a travezs de agua calentada , vaporizadores, micronebulizadores, q incorpora el O2 particulas de agua de un dimetro de 5 micrones e instilacin directa de agua por jeringa en pacientes traqueostomizados.

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Mtodos de administracin de oxigeno

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COMPLICACIONES

MUCHAS

GRACIAS