Lijeenje hitnih stanja

ANAFILAKTINA REAKCIJA
akutna, antitjelom posredovana alergijska reakcija na vanjski podraaj kod predhodno antigenom senzibiliziranih osoba. anafilaktoidna reakcija je akutna reakcija identike klinike slike, nije uzrokovana reakcijama antigen/antitjelo, javlja se pri prvom kontaktu sa supstancom. Uzroci anafilakse: hrana (ribe, jaja, koljke, rakovi, mlijeko, kokiriki, orasi, jagode), ubodi insekata ( pela, osa, strljen), krv i krvni proizvodi, serumi i vakcine, lijekovi (betalaktamski antibiotici-penicilini, lokalni anestetici). Alergija na hra nu se poveava ako se u prve tri godine ivota dijete hrani-jajima, sojom, kravljim mlijekom, ribom, orasima i kikirikijem. Uzroci anafilaktoidne reakcije: rentgenski kontarast, aspirin, nesteroidni antiiinflamoatorni lijekovi, opioidi, lateks, idiopatska. 2

Klinika slika
Simptomi se javljaju unutar 5-60 minuta Poetni:Psihomotorni nemir, difuzan svrbe koe sa crvenilom, urtikarijom (koprivnjaa), angioedemom. Kasnije individualno: Munina povraanje, tahikardija, hipotenzija, bronhospazam, ok i kardiorespiratorni arest. Anafilaktiki ok se javlja kod 30% ugroenih zbog kardiovaskularnog kolapsa, usljed hipovolemije, hipotenzije. Rijetko tok reakcije moe biti Bifazan-simptomi se javljaju ponovo nakon 1-8 sati ili Protrahiran-trajanje oko 48 sati
3

Lijeenje
HITNO! Prestati sa primjenom lijeka ili hrane, podvezati mjesto iznad uboda kukca... LIJEKOVI-potovati navedeni redosljed primjene lijekova 1. ADRENALIN-lijek prvog izbora (1mg/1mL) Poveava udarni i minutni volumen, frekvenciju srca, bronhdilatator Ako postoje znaci oka: Doza za odrasle: 0,1 do 1 mg; Doza za djecu : 0,001-0,002 mg Odnosno 1 mL adrenalina + 9 mL aquae pro injectione i.v (1:10 000), dati 5 mL ponavljati svakih 5 min do uspostavljanja pulsa ILI ili 1 ampula adrenalina iv, s.c, im-svakih 15 min (max 3 doze) Blai stepen reakcije: ampule iv, sc ili im, (max 3 doze)
4

Lijeenje
2. ANTIHISTAMINICI-antagonisti histamina
relaksacija glatke muskulature, vazokonstriktori, sedativi, antipruriko dejstvo

HLORPIRAMIN (Synopen 20 mg/2 mL)doza 20-40 mg iv, max 60 mg. ILI DIFENHIDRAMIN 1-2 mg/kg, odnosno 50 do 100 mg iv.
3. KORTIKOSTEROIDI
Stabiliziraju mastocite i otputanje medijatora

Djeluju nakon 30-45 minuta Metilprednizolon 1-2 mg/kg iv. ILI Hidrokortizon-100-250 mg iv. Po potrebi ponoviti nakon 6 sati

Lijeenje
Bronhospazm
Aminofilin-5-6 mg/kg sporo iv (oko 15 minuta ) ili 0,5 mg/kg spora infuzija Hipovolemija i hipotenzija Fizioloka tenost (Natrii chloridi infundibile 500 mL) 1000-2000 mL (OPREZ-stariji, srani i bubreni bolesnici) Hipotenzija (produena) DOPAMIN - 5-10 g/kg/min
Nakon anafilaktike reakcije vitalne funkcije bolesnika pratiti 24h. Ako traje osip na koi preporuiti uzimanje antihistaminika per os.
6

Akutni bronhospazam i
Status asthmaticus
Komplikacija astme Astma-hronian tok, sa akutnim pogoranjima u vidu napada. Patogenetski-hronina inflamacija sluznice disajnih puteva i hiperreaktivnost. Provocirajui faktori: infekcija, alergeni, aerozagaenje, neadekvatna farmakoterapija Kliniki se manifestuje sa tri stepen ateine: BLAGI, SREDNJI I TEKI NAPAD (Status asthmaticus)
7

Klinika slika
Nagli poetak, esto ujutro i nou Kaalj, suh bez iskaljavanja ili itak sekret Dispnea i tahipnea (glad za vazduhom) Pritisak u grudnom kou, piskanje Bolesnik sjedi sagnut, uplaen, koristi pomone respiratorne miie, pospanost (pO2). Cijanoza (modra koa) Auskultacijski: oslabljen i piskav disajni um, najtei nalaz su tzv. nijema plua (silent lungs) ivotno ugroavajue stanje-hospitalizacija!!
8

Lijeenje
Cilj je postizanje saturacije kiseonikom iznad 94%.
Salbutamol (Ventolin) inhalatorno; 1 do 2 udaha, i po potrebi ponoviti nakon 15 do 30 min ili parenteralni oblik 2 agonista (salmeterol) ILI Adrenalin (1:1000) 0,5 ml sc (OPREZ-tahikardija i aritmije) Ako nema efekta ili je slab efekat Aminofilin 5 do 6 mg/kg sporo iv (15 min)
1.
zatim spora infuzija (0,5 mg/kg/min) (max dnevna doza 6 ampula aminofilina)

Aminofilin nema prednosti nad inhalatornim simpatomimetcima.

Lijeenje
2. Kortikosteroidi
Peroralni (prednizon ili metilprednizolon) doza 120-180 mg, podjeljeno u 3-4 doze, u toku problino 10 dana ILI Parenteralni oblici: metilprednizolon (Solu Medrol) 125 mg iv ili prednizolon (Solu Decortin) 100 mg iv. Parenteralna nema prednost u odnosu na per os, osim ako bolesnik povraa. Kiseonik-nazalni kateter ili maska (ovlaen kiseonik) Nadoknada fizioloke tenosti - per os, iv ili infuzija (oko 3 L)
Dehidracija usljed gubitka tenosti (znojenje, hiperventilacija,nedovoljan unos tenosti, poviena tjelesna temperatura)
10

Akutni infarkt miokarda

Nekroza miokarda nastala usljed naglog smanjnja ili potpunog prekida koronarnog protoka. Komplikacija ishemijske bolesti srca Aterosklerotski plak izaziva suenje krvnog suda, i pogoduje stvranju tromba na tom mjestu sa posljedinom ishemijom. Ako ishemija traje due nastaju ireverzibilne promjene miokarda odnosno infarkt. Faktroi rizika: puenje, dijabetes, povien krvni pritisak, hiperlipidemija. Klinika slika i tok oblesti zavise od lokalizacije 11 infarkta.

Klinika slika
BOL
jaki intenzitet, tipa stezanja, peenja, pritiska ili arenja. traje due od 30 min i slabo reaguje na nitroglicerin povezana sa predhodnim psihikim stresom ili fizikim naporom. Ko oko 20% pacijenata infarkt moe biti bez bola.. lokalizuje se iza grudne kosti, iznad eluca. iri se u lijevo rame i ruku ili obe ruke, lea, a rijetko u vrat i donju vilicu. Munina i povraanje, tucanje. Nedostatak vazduha, guenje, bljedilo, hladan znoj. Uplaenost i nemir, pacijenti esto trljaju ili pritiu mjesto bola.
12

Dijagnoza
Klinika slika EKG (rani znak elevacija ST segmenta, Q zubac kasnije). Laboratorijski nalaz kardiospecifinih enzima-zlatni standard: Troponin (T i I) raste nakon 3-4 sata i traje 2 nedjelje Kreatin fosfosfokinaza (CK) i izoenzim MB (MB-CK)rastu poslije 4-8 sati i traje 3 4 dana. ehokardiografija

13

Lijeenje
HITNO!! Mirovanje!! Acetil salicilna kiselina (aspirin) savakati Nitrati (nitroglicerin sublingvalno 300-600 g) ili iv 5-10 g/min
(samo ako je sistolni pritisak vei od 90 mmHg -RIZIK hipotenzija)

ANALGEZIJA: morfijum 2-4 mg iv, ponavljati svakih 15 min do prstanka bola ili pojave toksinosti (hipotenzija ili bradikaradija) + metoklopramid per os (1-3 mg/kg) ili iv (3-5 mg/kg) (antiemetik) Oksigenacija: kad je saturacija O2 ispod 90% daje se oksigen (2 do 4 L/min) preko maske ili nazalnog katetera.

14

Lijeenje
Trombolitika terapija Rekanaliranje okludiranje arterija-tromboliza Streptokinaza 1 500 000 ij iv tokom 1 sata, u toku prva 3 sata od AMI do 12 sati. Beta blokatori: atenolol (5 mg iv tokom 5 min, a zatim 5 mg iv tokom 10 min) ili per os 50 mg nakon AMI i 12 sati poslije. Indikovani kod porduene ishemijske boli, sinusne tahikardije, hipertenzije bez znakova insuficijencije) PCI perkutana koronaran intrevencija

15

Akutni edem plua

Komplikacija insuficijencije lijeve komore
(akutna ishemija, infarkt miokarda, aortna stenoza, mitralna regurgitacija, supraventrikularna ili ventrikularna tahikardija)

KLINIKA SLIKA Bolesnici su uplaeni, nemirni Tahipnea (30-40 udisaja/min), duboko ili povrno disanje sa aktivacijom pomone respiratorne muskulature. Kaalja, hropac, iskaljavnje pjenuavog sadraja esto sukrvav. Koa blijeda, hladna, znojna, ljepljiva, kasnije cijanoza Zauzimaju sjedei poloaj ili stoje.
16 Fizikalni nalaz na pluima: izraeni hropci u inspirijumu i produen expirijum

Lijeenje
HITNO!! Polusjedei poloaj sa nogama koje vise. Kiseonik preko nazalnoh katetera ili maske (2 do 4 L/min) tokom prvih 6 do 12 sati. Morfijum radi smanjivanja nemaira i osjeaja dispnee. Doza 2-5 mg iv, se moe ponoviti 2-3 puta u 15 minutnim razmacima. (OPREZ-ne kod hipotenzije, poremeaja svijesti, astme, uznapredovalog AV bloka) Furosemid (Lasix) diureza i vazodilatacija Doza 40-60 mg iv, diureza nakon 15 do 20 min. Nitrati (subling.) ili iv 10-100 g/min, zavisi od krvnog pritiska Na-nitroprusid (oprez hipotenzija) doza 0,1-0,2 g/kg/min iv. Aminofilin (bronhodilatator i diuretik). Doza 5-6 mg/kg sporo iv (oko 15 minuta ) ili 0,5 mg/kg spora infuzija
17

Hipertenzivna kriza
Visok krvni pritisak dijastolni pritisak iznad 120-140 mmHg. Sa oteenjem ili bez oteenja organa (srce, bubreg , mozak i oi) Klinika slika: glavobolja, povraanje,epistaksa, dispnea i ortopnea, bolovi u prsima, vrtoglavica, tinitus, slabost. Cilj lijeenja je POSTEPENO smanjivanje krvnog pritiska IZUZETAK!! Kod maligne hipertenzije i hipertenzivne encefalopatije srednji arterijski pritisak treba brzo smanjiti za 25 % (dijastolni na 100-110 mmHg) a onda takav pritisak odravati nekoliko dana, pa ga postepeno smanjivati.
18

Lijeenje
Vazodilatatori Akutno sniavanja nitroglicerin sublingvalno Doze prilagoditi prema vrijednostima krvnog pritiska Na-nitroprusid 0,3-10 g/kg/min
ILI

Urapidil 25 mg ivbolus + 5-40 mg infuzija/1 sat

ILI

Diazoksid 50 mg bolus +30 mg/min

ILI

Nitroglicerin 5-100 g/min Kontraindikovani: furosemid i kratkodjelujui nifedipin

19

Hipoglikemija
Akutna komplikacija u Diabetes mellitusu (ee kod tipa 1) Prvi simptomi hipoglikemije se javlaju kad je glukoza ispod cca 3 mmol/L KLINIKA SLIKA Simptomi od strane vegetativnog sistema Tremor, znojenje, strah, tahikardija, palpitacije, promjene krvnog pritiska. Simptomi od strane centralnog nervnog sistema Smanejna koncentracija, konfuzija, iritabilnost, akgresivnost, neobino ponaanje, otean govor, glavobolja, fokalni neuroloki ispadi, hemiplagije, konvulzije, gubitak svijesti koma. URGENTNO STANJE-HITNO LIJEENJE!!!! 20

Lijeenje
Laki stepen hipoglikemije i ako je pacijent svjestan Dati sladku hranu: 2 kaiice meda ili dema (rastvoreni u vodi), sok koji sadri eer, okolada ILI 2-4 tablete dekstroze, glukoza (20-30 g) ili saharoza Tei stepen hipoglikemije ili kad pacijent nije svjestan Glukoza iv: 25-50 mL rastvora 50% ili 100 mL rastvora 20%. ( u toku 5 minuta podie eer sa 1 mmol/L do 12,5 mmol/L) Aplikacija se primjenjuje do oporavka. OPREZ!! Ekstravazacija glukoze izaziva lokalnu nekrozu tkiva!! iv,im ilisc aplikacija glukagona od 1 mg
(kontraindikovan ako je hipoglikemija uzrokovana preparatima sulfonilureje)

iv aplikacija dekstroze (ako nema efekta na predhodnu terapiju)

21

Dijabetesna ketoacidoza
Najtea i najea akutna komplikacija koj adirektno ugroava ivot boelsnika. Moe biti prvi simptoma tipa 1 bolesti Faktori rizika: neredovna kontrola i neadekvatna terapija Infekcija, trauma i operacija Etioatogeneza: nedostatak inzulina i poveana aktivnost njegovih antagonistikih hormona (glukagon, kateholamini, kortizol, tireoidni hormoni) Glikemija iznad 25 mmol/L

22

Klinika slika
Polidipsija, poliurija, znaci dehidratacije (suha koa, sluznice i obloen jezik) Muka i povraanje, zadah na aceton Duboki ujni uzdisaji - Kusmaulovo disanje Konfuzija, pospanost i koma Nagli gubitak teine Miina slabost Poremeaji vida Abdominalna bol Greevi u miiima Hipotermija
Laboratorijski pratiti: glikemiju, Na, K, acidobazni status, osmolalitet, glikozuriju i ketonuriju.
23

Terapijski pristup ketoacidozi

Rehidratacija i nadoknada elektrolita Kontinuirana infuzija izotonine fizioloke tenosti (150 mmol/L, kod hiperosmolarnosti 75 mmol/L) Nadoknaditi prosjeno 6-12 L u prvih 24 sata. (1L/1h u prva tri sata, pratiti lab. i klin. znake hidratacije) Pratiti trend pada glikemije Kad se glikemija spusti ispod 15 mmol/L uvesti u terapiju 5 % glukozu da se izbjegne hipoglikemija. Infuzija tenosti treba sadrati K. Ako je njegova koncentracija ispod 5 mmol/L, dati 20 mmol/l ili 1,5 KCl na poetku terapiji, a kasnije u sporoj infuziji. Pratiti njegovu koncentraciju u plazmi, zbog rada srca i EKG.
Brzina davanja infuzije zavis od glikemije, kalijemije, bubrene funkcije, krvnog pritiska, pulsa, funkcije disanja i stanja svijesti. 24

Terapijski pristup ketoacidozi

Aplikacija insulina Kad je mogua intravenska infuzija Odmah dati bolus kratkodjelujuih insulin au dozi od 10-12 ij. Zzatim kontinuiranu infuziju kratkodjelujuoih 5-10 ij/h. Pratiti glikemiju svaki sat. Ciljna vrijednost glikemije 10-15 mmol/h. Intravenska primjena insulina obino traje 36-48 sati ili do vrijednosti glikemije 4-8 mmol/L Kad pacijent poe jesti (glikemija 5-10 mmol/L) prei na subkutanu primjenu insulina: 30-60 min prije kraja infuzije. Subkutna primjena poinje ujutro. Ako nije mogua iv primjena insulina, onda se on daje u bolusu im (deltoidni mii). Doza kratkodjelujuih insulina z aim primjenu je 20 ij, ponavljati do ciljanih vrijednosti. 25

Terapijski pristup ketoacidozi

Nadokanda bikarbonata Primjeniti samo kad je nivo standardnih bikarbonata manji od 8 mmol/L (pH manji od 7,0). Oprezno ukljuiti infuziju 1,26 % ili 8,4% rastvora bikarbonata (zavisno od pH krvi) Dodavati K. Kad se acidoza normalizuje (pH vei od 7,3), ako pacijent ne povraa i nema muninu prelazi se na peroralno davanje tenosti (ne VODA) kao to je limunada ili salni rastvori, uz postepeno smanjivanje infuzije.

26

Epileptiki status
Status epileptikus-pojava tri ili vie epileptikih napada u toku 30 minuta, bez uspostavljanja svjesnog stanja izmeu napada. Gran mal status-status epilepticus major predstavlja jedno od najdramatinijih i najurgentnijih stanja u medicini; precipitirajui faktori:-nagli prekid antiepileptike terapije, uzimanje alkohola, infekcije; esto je to prva manifestacija epilepsije ali nikada nije prva manifestacija idiopatske epilepsije! lijeenje treba zapoeti to prije, napd dui od 1 hireverzibilna oteenja modanog tkiva
27

Lijeenje
diazepam, fenitoin i lorazepam DIAZEPAM-brzo i efikasno zaustavlja napad ali samo ako se primjeni intravenski; za odrasle potrebna doza od 20-30 mg ponekad kao neeljeni efekat-depresija disanja FENITOIN I LORAZEPAM-u kombinaciji su terapija izbora; fenitoin u dozi od 15 mg/kg u obliku spore intravenske infuzije; infuzija fenitoina u sonom rastvoru, ne u rastvoru glukoze jer ga ova brzo precipitira +lorazepam u dozi od 0,1 mg/kg; lorazepam djeluje ve za nekoliko sekundi, a fenitoin ima produeni efekat; briljivo nadgledanje vitalnih funkcija za vrijeme infuzije
28

Lijeenje
FENOBARBITON-iv ako izostane povoljan efekat fenitoina; izuzetno visoke doze-do 800 mg dovode bolesnika u barbiturnu komu-izrazita depresija disanja; Komplikacija: hiperpireksija koja se javlja kod dugotrajnijeg statusa; Ako sve ovo ne pomogne-bolesnik se dovodi u optu anesteziju da bi se izbjegla mogunost tekog oteenja mozga za vrijeme statusa.

29