Samuel Daniel Bazn Naola

GENERALIDADES
SNC cubierto por 3 capas de tejido conectivo:
Piamadre

Espacio subaracnoideo (LCR 150 ml) Aracnoides Espacio subdural Duramadre (2)

DEFINICIN

Hemorragia subaracnoidea (HSA): Salida de sangre al espacio subaracnoideo Urgencia mdica Diagnstico oportuno Derivacin rpida

EPIDEMIOLOGA

Incidencia 6-16/100,000 Representa 10% EVC(enfermedades vascular cerebral) 25% no reciben atencin medica o llegan moribundos al hospital Causa de muerte sbita Mortalidad 25% y Morbilidad 50% 5% de las personas son portadoras de aneurisma intracraneales con riesgo de ruptura de 1-2% anual

CAUSAS
85%

Aneurismas idiopticos Hemorragia perimesenceflica no aneurismtica Otras causas: MAV(mal formacin de arteria venosa), drogas, diseccin arterial, Extensin de una HIC
Hemorragia intratumoral Ruptura de aneurismas micticos Disecciones Alteraciones de la coagulacin

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo Alcoholismo Hipertensin arterial Anticonceptivo orales Embarazo y parto Sustancias txicas (cocana)

FISIOPATOLOGA

Sangrado inicial Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Alteraciones hidroelectrolticas Alteraciones cardiorespitorias

CUADRO CLNICO

Cefalea 74-80% Nuseas y vmitos 7080% Alteraciones de la conciencia 6070% Prdida transitoria de la conciencia o convulsiones 50% Rigidez de nuca 40-50% Alteraciones cardiorespiratorias

EXAMEN FSICO

Datos de irritacin menngea Hemorragias subhaloideas el fondo de ojo Datos de focalizacin: Parlisis del tercer nervio craneal (ACP) Paraparesia (ACA) Hemiparesia y afasia (ACM) Hipertensin (HIC) y bradicardia

ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado I Grado II Grado III
Grado IV Grado V

Asintomtico, cefalea leve Cefalea severa, rigidez de nuca, dficit neurolgico leve (paresia de pares craneales) Cefalea, obnubilacin, confusin, dficit motor leve Cefalea, estupor, signos menngeos, paresias moderadas o severas Coma, rigidez de descerebracin

ESCALA DE LA FEDERACIN MUNDIAL DE NEUROCIRUGA

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

ECG 15 ECG 13-14, sin dficit motor ECG 13-14, con dficit motor ECG 712 ECG 3-6

DIAGNSTICO

Objetivos:
Demostrar

la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo Identificar el origen del sangrado

TAC de crneo (URG) Puncin lumbar Arteriografa (Estndar de oro)

ESCALA DE FISHER
Grado I Grado II
Grado III Grado IV

No se visualiza sangre en la TAC Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Cogulos localizados, capa gruesa > 1 mm de capa vertical Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo

FISHER IV

FISHER IV

COMPLICACIONES
VASOESPASMO

Es una de las causas ms frecuentes de secuelas y muerte despus de una HSA aneurismtica. Factores de riesgo:

Espesor del cogulo subaracnoideo Sangre en los ventrculos laterales Velocidades > 110 cm/seg en el da 5 ECG < 14 Ruptura de aneurismas

COMPLICACIONES
VASOESPASMO

Fisiopatologa: Especies reactivas del oxgeno Productos de la peroxidacin lipdica Eicosanoides, endotelinas Dficit de xido ntrico

Diagnstico: Clnica Doppler transcraneano Estudios de FSC Arteriografa Descartar otras complicaciones

COMPLICACIONES
HIDROCEFALIA

Frecuencia: 8 - 34% Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia obstructiva Diagnstico: Clnica y TAC

COMPLICACIONES EXTRANEUROLGICAS

Cardiovasculares Respiratorias Metablicas Hematolgicas

Gastrointestinales Infecciosas Renales

El 81% de los pacientes desarrollar al menos disfuncin de un rgano y 41.8% fallecer debido a DMO.

LESIN SECUNDARIA

Hipotensin arterial Hipertensin intracranel Alteraciones de la autorregulacin del FSC Anemia Hipoxia Hipercapnia Hipertermia Hiperglucemia Convulsiones

TRATAMIENTO

PACIENTES DE BUEN GRADO

Estabilizacin inicial ABCDE: Correccin de hipotensin e hipoxia Hospitalizacinn y valoracin por Neuroqx Medidas generales de tratamiento Reposo Plan amplio de hidratacin Analgesia Calcioantagonistas Profilaxis de las convulsiones Profilaxis de la TVP TEP Control de la presin arterial Identificar y tratar la causa de la HSA (TAC, PL, angiografa) Tratamiento de las complicaciones

TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: NIMODIPINO

Nimodipino VO Dosis de 60 mg c/4 hrs por 21 das. significativamente el nmero de infartos cerebrales y de pacientes con malos resultados. Nimodipina IV Dosis de 0.5 mcg/kg/min. infartos x TAC y mortalidad x isquemia cerebral tarda.

PACIENTES DE BUEN GRADO: NIMODIPINO

TRATAMIENTO

Uso profilctico de nimodipino: Mejora la tasa de buen pronstico dficit y/o mortalidad por vasoespasmo tasa de infartos La falla en el tratamiento antihipertensivo no aumenta la incidencia de resangrado.

TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: CIRUGA

Menor mortalidad y resultados desfavorables en los pacientes de buen grado con ciruga temprana o intermedia, con respecto a la ciruga tarda.

PACIENTES DE MAL GRADO

TRATAMIENTO

Manejo inicial: ABCDE, TAC de urgencia, monitoreo neurolgico, manejo de HIC Evitar trastornos hidroelectrolticos Bloqueadores de los canales de calcio Profilaxis de las convulsiones Soporte nutricional Prevencin de la TVP y TEP

TRATAMIENTO

INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA

Pacientes en mal grado Hidrocefalia Irrupcin ventricular Posqx de drenaje de hemorragia IC voluminosa

TRATAMIENTO

PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS GENERALES

Posicin de la cabeza a 30 Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensin arterial Normotermia o ligera hipotermia

Ventilacin en la modalidad controlada

Sedacin, analgesia y relajacin Evitar convulsiones

Evitar hiperglucemia

TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS
El drenaje de LCR con un sistema cerrado es el

primer tratamiento. (Eleccin en hidrocefalia, difcil con PIC > 30 sin hidrocefalia). Manitol (0.25 1.5g/Kg). Efecto osmtico y hemodinmico. Mximo entre 20-60 minutos. Reponer prdidas urinarias con SF. Bolos NaCl 3-7.5% (100-300 ml). Corrige hipovolemia y TA, H2O cerebral. Riesgo de isquemia si Na+ <145mEq/l.

TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS

La hiperventilacin es rpida y potente. Produce vasoconstriccin por alcalosis vascular. Puede provocar isquemia y tiene efecto transitorio. Difcil controlar su efecto. Lecho arterial est vasodilatado, la reactividad a la hipocapnia est conservada. Barbitricos en altas dosis: Bolo 2.5 mg/kg en 5 min, infusin 1-6 mg/kg/hr. CMRO2, FSC, VSC y PIC, puede hipotensar.

TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO: NIMODIPINO

Aumento significativo de pacientes en grados H-H III/IV con buena evolucin. Reduccin del dficit isqumico tardo.

TRATAMIENTO

VASOESPASMO Y LESIONES ISQUEMICAS TARDIAS

Calcioantagonistas Lavado de cisternas (urokinasa y cido ascrbico) y uso de fibrinolticos (rt-PA) Triple H: Hemodilucin - hipervolmica - hipertensiva 80% de buen pronstico. Metas teraputicas: TAS 160-200 mmHg, PVC 10-12 cmH20, PCP 15-18 mmHg y Hto 33-38%.

TRATAMIENTO

VASOESPASMO Y LESIONES ISQUEMICAS TARDIAS

Angioplasta con baln (2 horas) Papaverina intrarterial. Nitroprusiato de sodio intratecal para el vasoespasmo refractario. Dosis 1-4 mg/ml (rango 4-88 mg). 83% de mejora angiogrfica.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Resangrado: Prevencin con tx precoz. Hidrocefalia: Ventriculostoma. Hiponatremia: Reposicin con solucin isotnica o ligeramente hipertnicas (Na). Cardiovasculares: Control de las arritmias y la presin arterial. Respiratorias: Oxigenoterapia, IOT + VMA.

PRONSTICO
HH I/II HH III

75-90% de buena recuperacin 5-15% de estado vegetativo y muerte

55-75% de buena recuperacin 15-30% de estado vegetativo y muerte

HH IV
HH V

30-50% buena recuperacin 35-45% de estado vegetativo y muerte

5-15% de buena recuperacin 75-90% de estado vegetativo y muerte