Guillermo. M Morante .

M Medicina V

INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo. La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica

Sndrome caracterizado por disminucin rpida del VFG (horas o das)

Retencin de productos de desecho nitrogenados

Alteracin del equilibrio hidro electroltico y acido bsico.

40% HIPERAZOEMIA RENAL ARF INTRINSECA

HIPERAZOEMIA POST-RENAL ARF POSTRRENAL

5%

55%

HIPERAZOEMIA PRERRENAL ARF PRERRENAL

40% HIPERAZOEMIA RENAL ARF INTRINSECA

HIPERAZOEMIA POST-RENAL ARF POSTRRENAL

5%

55%

HIPERAZOEMIA PRERRENAL ARF PRERRENAL

40% HIPERAZOEMIA RENAL ARF INTRINSECA

HIPERAZOEMIA POST-RENAL ARF POSTRRENAL

5%

55%

HIPERAZOEMIA PRERRENAL ARF PRERRENAL

MECANISMOS PATOGNICOS DE LA IRA

PRE-RENAL
Rpidamente reversible.
Originada por disminucin de la filtracin glomerular, con reduccin del FSR, vasoconstriccin renal intensa o ambos.

Es la forma ms comn de ARF y constituye una respuesta fisiolgica a hipoperfusin renal leve o moderada.

Se corrige rpidamente tras la restauracin del flujo sanguneo renal y de la presin UG

Tejido parenquimatoso renal NO est lesionado

Hipoperfusin ms grave puede ocasionar lesiones parenquimatosas renales isqumicas e hiperazoemia intrnseca (ARF RENAL).

I. HIPOVOLEMIA A. Hemorragia, quemaduras, deshidratacin B. Prdida de lquido por el aparato digestivo: vmitos, drenaje quirrgico, diarrea C. Prdida renal de lquidos: diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal D. Secuestro de lquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, traumatismos, quemaduras, hipoalbuminemia grave I. BAJO GASTO CARDIACO A. Enfermedades de miocardio, vlvulas y pericardio, arritmias, taponamiento B. Otras: HT pulmonar, embolia pulmonar masiva I. AUMENTO DE LA PROPORCION ENTRE RESISTENCIA VASC RENAL Y SISTEMICA A. Vasodilatacin sistmica: sepsis, antiHT, reductores de la poscarga, anestesia, anafilaxis B. Vasoconstriccin renal: hiperCa, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, anfotericina B C. Cirrosis con ascitis (sndrome hepatorrenal) I. HIPOPERFUSION RENAL CON TRAST DE LAS RESPTS AUTORREGULADORAS RENALES

Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA

Mantener el volumen sanguneo y La presin arterial Noradrenalina, angiotensina II y AVP

Perfusin glomerular, Presin de UF y FG se mantienen en cond. de hipoperf leve x diversos mecanismos compensadores.

Inducen vaso constriccin en lechos vasculares relativamente "poco importantes"

Durante los estados de hipoperfusin intensa, no obstante, estos mecanismos compensadores se muestran inadecuados, disminuye la GFR y sobreviene una ARF prerrenal.
Mantener el volumen sanguneo y La presin arterial Noradrenalina, angiotensina II y AVP

Perfusin glomerular, Presin de UF y FG se mantienen en cond. de hipoperf leve x diversos mecanismos compensadores.

Inducen vaso constriccin en lechos vasculares relativamente "poco importantes"

Durante los estados de hipoperfusin intensa, no obstante, estos mecanismos compensadores se muestran inadecuados, disminuye la GFR y sobreviene una ARF prerrenal.
Mantener el volumen sanguneo y La presin arterial

Presin de UF y FG se mantienen en cond. de hipoperf leve x diversos mecanismos compensadores.

La dilatacin de las arteriolas aferentes por el mecanismo de autorregulacin alcanza su mximo con presiones arteriales medias Noradrenalina, de casi 80 mmHg; una hipotensin con cifras menores que sta se angiotensina II y AVP Perfusin glomerular, acompaa de un decremento inmediato de la GFR.
Inducen vaso constriccin en lechos vasculares relativamente "poco importantes"

Perfusin Glomerular

R. Arteriola Aferente

Mantener el volumen sanguneo y Biosntesis La presin arterial

Presin de Ultrafiltracin

Perfusin glomerular, Presin de UF y FG se mantienen en cond. de hipoperf leve x diversos Filtrado Glomerular mecanismos compensadores.

de Prostaglandin as vasodilatador as

Noradrenalina, angiotensina II y AVP

Inducen vaso constriccin en lechos vasculares Angiotensina II relativamente "poco importantes"

 Son daos al rin en s mismo, esta lesin puede afectar a diferentes niveles estructurales sea glomerular, tubular, intersticial o vascular, Desde un punto de vista anatomo clnico se aconseja dividir las causas de la hiperazoemia renal intrnseca aguda en:

Enfermedades de grandes vasos renales

Dao de estructuras anatmicas

Enfermedades de la microcirculacin renal y glomerulos IRA isqumica y Nefrotxica Enfermedades Tubulointersticiales

CAUSAS

NECROSIS TUBULAR AGUDA

OBSTRUCCION VASCULORENAL (bilateral o unilateral con un rin funcionante) A. Obstruccin de la a. renal: placa ateroesclertica, trombosis, embolia, aneurisma disecante, vasculitis B. Obstruccin de la v. renal: trombosis, compresin ENF DE LOS GLOMERULOS O MICROVASCULARIZACION RENAL A. Glomerulonefritis y vasculitis B. Sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica trombocitopnica, coagulacin intravascular diseminada, toxemia del embarazo, NECROSIS TUBULAR AGUDA A. Isquemia: igual que para la insuficiencia prerrenal, complicaciones obsttricas B. Toxinas: 1. Exgenas: contraste radiolgico, ciclosporina, antibiticos (aminoglucsidos), quimioterpicos (cisplatino), solventes orgnicos (etilenglicol), paracetamol, abortivos ilegales 2. Endgenos: rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato, discrasia de clulas plasmticas (mieloma) NEFRITIS INTERSTICIAL A. Alrgica: antibiticos , antiinflamatorios no esteroideos, diurticos, captoprilo B. Infecciosa: bacteriana (pielonefritis aguda, leptospirosis), vrica (citomegalovirus), fngica (candidiasis) C. Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis D. Idioptica I. Rechazo de trasplante renal

ARF Isqumica (70%)

ARF Nefrotxica (30%)

 Se da a causas de una hipoperfusin que induce la necrosis de clulas parenquimatosas, una vez regulado la perfusin renal se demora alrededor de 1 a 2 semanas para regenerar las clulas tubulares. La IRA isqumica se caracteriza ya que en su evolucin atraviesa tres estadios: inicio, mantenimiento y recuperacin.

Hipoperfusin

induce

Lesin Isqumica

Enfermos con CCV Mayor

Traumatismo

Hemorragia

Sepsis

INICIO

Filtrado Glomerular Disminuye Lesin Isqumica acentuada Isquemia Origina Cambios Filtrado Glomerular se estabiliza Se reduce Diuresis Complicaciones Urmicas

Necrosis en placa y focal

MANTENIMIENTO

Obstruccin de la luz tubular

RECUPERACION

Reparacin de Cllas Parenquimatosas Renales Regeneracin de Cllas Parenquimatosas Renales

(horas o das)
Constituye el periodo de hipoperfusin renal que evoluciona en lesin isqumica, El FG disminuye porque:

La presin de ultrafiltracin glomerular se reduce a causa del descenso del flujo sanguneo renal,

El flujo del FG dentro de los tbulos est obstruido por cilindros compuestos por clulas epiteliales y detritos necrticos derivados del epitelio tubular isqumico

Se produce un escape retrgrado del filtrado glomerular por el epitelio tubular daado.

(una a dos semanas)

La lesin de la clula epitelial est establecida, se estabiliza el FG (normalmente 5 a 10 ml/min) se reduce al mnimo la diuresis y aparecen las complicaciones urmicas, aqu se puede requerir el inicio de terapia de remplazo renal.

 Reparacin y regeneracin de las clulas parenquimatosas renales, en especial de las clulas del epitelio tubular, y el retorno gradual de la GFR a niveles previos a la enfermedad o prximos a stos, Puede ser completa o incompleta a travs de los aos.

Se puede presentar con una diuresis excesiva (fase de poliuria o diurtica) por la excrecin de sal, agua y otros solutos retenidos, el uso continuo de los diurticos, la recuperacin tarda de la funcin de las clulas epiteliales, aqu en un lapso de 24 a 48 horas empieza el descenso de nitrogenados.

Pueden ser toxinas: Endgenas y Exgenas La exposicin a nefrotoxinas eleva la incidencia de falla renal en ancianos, en pacientes con falla renal crnica, hipovolemia verdadera o exposicin a otras toxinas.

En el caso de Contrastes Radiologicos se produce vasoconstriccin intrarrenal contribuye a la falla renal aguda, caracterizada por:
comienzo sbito (24 y 48 horas) Reversible mximo (a los 3 a 5 das) del BUN y la creatinina, Comn en enfermos con IRC, DM, ICC, hipovolemia o mieloma mltiple.

Ancianos

Pctes con IR previa

Hipovolemia efectiva

Necrosis de clulas tubulares

Medios de Contraste Frmacos

Descenso agudo del flujo sanguineo renal Disminucion de la TFG Sedimento Urinario Insuficiente Fraccion de Excrecion de Sodio reducida

Toxicidad Directa Obstruccion Intratubular

Endotoxinas

Reducen filtrado glomerular

 En los casos de uso de antibiticos y anti cancergenos, la toxicidad se presenta directamente sobre las clulas epiteliales tubulares, obstruccin intratubular, o ambas.

Algunos ejemplos de medicamentos son: aciclovir, foscarnet, aminoglucsidos, anfotericina B y pentamidina, as como los quimioterpicos del tipo de cisplatino, carboplatino e ifosfamida.

 Las nefrotoxinas endgenas ms comunes son : calcio, mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato y cadenas ligeras del mieloma. La hipercalcemia puede reducir el FG porque induce vasoconstriccin intrarrenal. Mieloma multiple (nefropatia por cilindros mielomatosos)

La rabdomilisis y la hemlisis pueden causar ARF, especialmente en los individuos hipovolmicos o acidticos.

 La ARF mioglobinrica complica aproximadamente 30% de los casos de rabdomilisis; sta suele obedecer a lesiones por: Aplastamiento traumtico, isquemia muscular aguda, convulsiones, ejercicio agotador, golpe de calor o hipertermia maligna, intoxicaciones (alcohol o cocana) y trastornos infecciosos o metablicos.

La ARF por hemlisis es bastante rara y se observa despus de reacciones transfusionales masivas.

 La ARF mioglobinrica complica aproximadamente 30% de los casos de rabdomilisis; sta suele obedecer a lesiones por: Aplastamiento traumtico, isquemia muscular aguda, convulsiones, ejercicio agotador, golpe de calor o hipertermia maligna, intoxicaciones (alcohol o cocana) y trastornos infecciosos o metablicos.

La ARF por hemlisis es bastante rara y se observa despus de reacciones transfusionales masivas.

Toxicidad tubular directa Formacion de cilindros del pigmento

Efectos vasoconstrictores

 Es producida por patologas asociadas con obstruccin del tracto urinario.

Dado que un solo rin posee capacidad de depuracin suficiente para excretar los productos de desecho nitrogenados generados a diario, para que se produzca una ARF de causa obstructiva es preciso que exista:

una obstruccin entre el meato uretral externo y el cuello de la vejiga

una obstruccin ureteral bilateral

una obstruccin ureteral unilat en un paciente con un nico rin funcionante o IRC previa

La causa ms comn es obstruccin del cuello de la vejiga, que puede deberse a enfermedad prosttica (p. ej., hipertrofia, neoplasia o infeccin), vejiga neurgena o frmacos anticolinrgicos.

(OBSTRUCCIN) I. URETERAL Clculos, cogulo sanguneo, cncer, compresin externa (p. ej., fibrosis retroperitoneal) I. CUELLO DE LA VEJIGA Vejiga neurgena, hiperplasia prosttica, clculos, cncer, cogulo sanguneo I. URETRA Estenosis, vlvula congnita, fimosis

Enfermedad Prosttica Obst. entre meato UE y Cuello de la V Vejiga Neurogena Frmacos Anticolinrgicos

Obst. Ureteral Bilateral Obst Ureteral Unilateral en URF

Cogulos
Clculos

Aumento Presin Intraluminal

Uretritis
Vasoconstriccin Arteriolar

PROSTAGLANDINAS
En la IRA las prostaglandinas vasodilatadoras (PGI 2, PGE2) parecen ejercen una accin protectora. Se ha demostrado mayor produccin de las mismas en modelos de IRA (isquemia, administracin de aminoglicsidos, sepsis). La administracin de AINES precipitan la aparicin de IRA en individuos hipovolmicos o deshidratados. Este efecto no solo es hemodinmico, tambin tienen efecto citoprotector e inmunomodulador.

ENDOTELINA
La endotelina (ET), un pptido sintetizado fundamentalmente en el endotelio, es un vasoconstrictor 10 veces ms potente que la Ang II y la vasopresina. Su isoforma ET-1 es la ms potente, sintetizndose en diversas clulas renales tanto glomerulares como tubulares. Se ha demostrado un aumento en la expresin del gen de la preproendotelina tras diferentes agresiones renales, incluida la isquemia, las endotoxinas bacterianas y la administracin de ciclosporina, contrastes yodados o catecolaminas.

XIDO NTRICO (NO)

Esta molcula, ampliamente distribuida en el organismo, tambin interviene en la regulacin de la funcin renal. En el rin se encuentran las tres isoformas conocidas de la enzima sintetasa del NO (NOS), la neuronal (nNOS), la endotelial (eNOS) y la inducible (iNOS), y las dos primeras parecen participar en la regulacin de la filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal en condiciones fisiolgicas. El NO parece desempear un doble papel en el FRA. A bajas concentraciones, como las que se obtienen tras la activacin de nNOS y eNOS, es vasodilatador y contrarresta la vasoconstriccin, mientras que a altas concentraciones, proporcionadas por la iNOS, es citotxico.

PPTIDO NATRIURTICO
Es un potente vasodilatador, que adems inhibe el sistema reninaangiotensina-aldosterona, el tono adrenrgico y la liberacin de vasopresina y endotelina, produciendo a nivel renal un aumento del flujo sanguneo, de la filtracin glomerular y de la natriuresis.
El efecto protector del PNA en modelos de IRA isqumico o nefrotxico.