DOLOR

PSICONEUROBIOLOGIA

ANDREA M LOPEZ MATO www. ipbi.com.ar

INDICE

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

TEORA DE LA NEUROMATRIZ O DE LA PUERTA Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO de LOEZLER Y MELZACK

Plantea la participacin del cerebro como primer y ltimo rgano en la percepcin y procesamiento de los estmulos nociceptivos. Corresponde con sustento anatmico y funcional en redes neuronales tlamocorticales y cortico-lmbicas

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

Estas conexiones estn determinadas genticamente y modeladas mas tarde por aferencias sensoriales, que producen patrones (nature-nurture o epignesis)
Los patrones son procesamientos cclicos de impulsos nerviosos caractersticos A estos patrones se denominan neurofirmas.

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

En una red neuronal particular existen una determinada neurofirma

Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de informacin relacionados con eventos sensoriales mayores.
Estos imprimen subfirmas en la gran neurofirma

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

En una red neuronal particular existen una determinada neurofirma

Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de informacin relacionados con eventos sensoriales mayores. Estos imprimen subfirmas en la gran neurofirma

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

De este modo la neuromatriz produce un mensaje continuo del cuerpo, comenzando por el final, con la experiencia de una unidad corporal, buscando diferenciar el detalle dentro del todo

Cualquiera sea la experiencia sensorial se puede repetir sin volver a recepcionarla

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO

Teora de la neuromatriz o de la puerta DOLOR AGUDO Y CRNICO. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

DOLOR (IASP)

Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial o que se describe como ocasionada por dicha lesin Presenta componentes nociceptivos, emocionales y subjetivos Puede producirse sin causa somtica que lo justifique

DOLOR AGUDO

Es la consecuencia de la activacin inmediata del sistema nociceptivo por un dao tisular somtico o visceral, desapareciendo habitualmente con la desaparicin de la lesin que lo origin

DOLOR CRONICO

Es persistente de semanas a aos. Puede afectar de tal modo que a menudo es discapacitante o modifica las relaciones laborales, familiares o sociales. El dolor crnico se considera un problema mdico muy serio que puede y debe ser tratado en consecuencia.

DOLOR CRONICO

Persiste en ausencia de lesin inicial Dolor nociceptivo: dolor normal por dao somtico o visceral Dolor somtico localizado y circunscrito Dolor visceral mal localizado o referido Dolor neuroptico. Por lesin o enfermedad del SNC

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. DOLOR SOMTICO Y VISCERAL Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

DOLOR SOMATICO

Casi todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C o A , que parten de la neurona perifrica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula por el asta posterior
Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba eran slo eferentes y motoras, transmiten tambin impulsos sensoriales en ms de un 15%.

DOLOR VISCERAL

Por traccin de ligamentos, anoxia, distensin o contractura de cpsulas Las vas aferentes son fibras simpticas que, pasando por los plexos, llegan a la mdula a travs de las astas posteriores. Esta transmisin por fibras amielnicas y de conduccin lenta, y que tambin puede ser somtica, es responsable de una sensacin dolorosa sorda, vaga y profunda.

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral PERCEPCIN PERIFRICA Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

NOCICEPTORES

Cutneos, musculares, articulares y viscerales

Receptores Krause: fro Rufini : calor Terminaciones libres : dolor

FIBRAS c Y a

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica TRASMISIN Y ASTA DORSAL Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

Fibra A

1 Ncleo de clula de Schwann 2 Filamentos nerviosos 3 Membrana basal 4 Microtbulos 5 Capa de mielina 6 Ndulo de Ranvier 7 Axn 8 Ncleo de clula de Schwann

Fibras A

Mielnicas, rpidas, gran dimetro Llegan a laminas I, II ,III, V VI Responden a presin, calor o isquemia y a BC, 5HT, K

Fibra C

1 Axn 2 Mesoaxn externo 3 Mesoaxn interno 4 Ncleo celular 5 Axn de clula amielnica 6 Axn amielnico (visin lateral)

Fibras C

Inmaduras, amielnicas, lentas Terminaciones nerviosas de fibras aferentes Activadas por estmulos nocivos mecnicos, trmicos o qumicos o a sust de dao tisular como BC, Hist; AC, K nociceptores polimodales

Fibras C

En el nio tiene funcin de receptor sensorial pero no conducen dolor por la poca SP y CGRP (aparecen a los 15 das con VIP y ST) Van a lminas varias de asta dorsal pero pasan antes de ser eferentes por la II, (sustancia gelatinosa de Rolando)

ASTA DORSAL MEDULA

Reciben 80% de fibras C Reciben 20% de fibras A Hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa de Rolando. Muchas fibras nociceptivas, emiten colaterales descendentes y ascendentes ( haz de Lissauer) que tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisin de una neurona primaria puede propagarse a varias races vecinas.

ASTA DORSAL MEDULA

Los somas pueden encontrarse en la lmina I, IV, V o VI , sinapsando con las interneuronas INHIBITORIAS
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: el neoespinotalmico el paleoespinotalmico, que conforman la va espinotalmica, y el espinoreticulotalmico

ASTA DORSAL MEDULA

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal MODULACIN DE LA PERCEPCIN Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

MODULACION MEDULAR

SP despolariza la segunda neurona Encefalinas que actan en colaterales desde las fibras A-alfa inhiben la liberacin de SP Somatostatina, CCK, glutamato amplan excitacin GABA acta como inhibidor presinptico.

MODULACION ASTA DORSAL

MODULADOCION DE DEPRESIN Y DOLOR

Opioides

Taquininas

Endorfina Encefalina (DA-NA) Dinorfina Nociceptina

SP (5-HT-Ach-GABA) SK - Neuromedina N

Pituitarios

Eje Cerebro-Intestinal

VIP (Ach) CCK (DA) Gastrina Secretina Somatostatina (NA)

Oxytocina Vasopresina ACTH MSH

Hipotalmicos

CRF TRF GHRH LHRH

Deutch y Roth, Charney, 1999) tomado de Cetkovich M

MODULADORES en DOLOR CRONICO

Nivel disminuido de 5HT proporcional a calidad de dolor (puntos) Disminucin 5 HIA Tendencia a presentar alelo corto de SERT Ac.Anti. 5-HT en un 75 % de pacientes con sndromes lgidos variados

MODULADORES en DOLOR CRONICO

SP aumentada compensatoria mente Valores de cortisol bajo en fibromialgia y altos en dolor depresivo Respuesta del Cortisol a la ACTH est disminuida y retrasada con el ejercicio Disminucin de DHEA

GH y pptido relacionados bajos (sueo)

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin FASCCULOS DE TRASMISIN ASCENDENTES Y DESCENDENTES Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

HAZ NEOESPINOTALMICO: hace sinapsis con los ncleos ventral posterior y psterolateral del tlamo y de all con la corteza parietal, UBICACIN TOPOGRFICA DEL DOLOR. HAZ PALEOESPINOTALMICO se proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del tlamo y luego a zonas frontales de la corteza, EVALUACIN CUALITATIVA DEL DOLOR. HAZ ESPINORETICULOTALMICO hace sinapsis con la formacin reticular bulbar, protuberancial, mesenceflica y sustancia gris periacueductal y de all en forma bilateral hacia los ncleos inespecficos del tlamo; COMPONENTE AFECTIVO DEL DOLOR

 NEUROVIAS
DESCENDENTES.

SISTEMA
INHIBITORIO

Corteza Prefrontal

Sistema Lmbico

Locus Coeruleus (fuente NE)

Ncleo del Rafe (fuente 5-HT )
Nucleos serotonergicos cuanto mas bajos menos selectivos, En medula y bulbo colocaliza SP

Lopez Mato Boullosa, 97

VIAS INHIBITORIAS

Logran disminuir percepcin Logran convertir dolor protoptico agudo o lacerante en difuso de menor intensidad

Mosquito, pinchazo

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes RECEPCIN SENSORIAL CORTICAL RECEPCIN AFECTIVA DI ENCFALOCORTICAL Embriologa de la percepcin Patologa de la percepcin

Vas tlamo-corticales: Dolor discriminativosensorial. De ncleos talmicos ventro-basales a recepcin en corteza somatosensitiva parietal y frontal Vas tlamo-lmbico-corticales: Dolor emocional. De ncleos talmicos mediodorsales a recepcin amgdala, corteza orbitaria, prefrontal y cingular. Vas espino reticulares: Alerta ante el dolor

La corteza cingulada anterior se activ al ver una expresin de dolor (arriba) y al aplicarse un estmulo doloroso (abajo). M.Botvinick (U. Pennsylvania

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical EMBRIOLOGA DE LA PERCEPCIN Patologa de la percepcin

DESARROLLO EMBRIONARIO

Fibras A y C cutneas: S 20 IU Asta dorsal: S13 IN a S 30 IN Mielinizacin de vas espino corticales: S 14 IU a 20 aos PN Tlamo S

DESARROLLO EMBRIONARIO

Conexiones tlamo corticales: S 20- 24 IU Conexiones tlamo-lmbico-corticales: S 30 IU a 6 aos PN La conexin sensorial pura es ms temprana que la de tono afectivo

DOLOR TEMPRANO

El nio tiene percepcin temprana del dolor (sobre todo espinocortical) Menor tono inhibitorio descendente (NA y 5HT). Se desarrolla en 2 primeras S PN) Presentan opiodes analgsicos pero con poca sensibilidad de receptor (triplica afinidad en las 3 primeras S PN) GABA y glicina actan como AAE en neonato Liberacin de NGF ante injuria es mayor y responsable de la hiperinervacin

MEMORIA DE DOLOR TEMPRANO

Prematuros en UTI con menos de 1 K presentan mas somatizaciones cuando adultos

Circuncidados sin anestesia presentan cambios de respuesta al dolor de por vida

Grunau RV, Ealy pain experience, child and family factors as precursors of somatization, a prospective study of extremely premature and fullterm children. Pain, 1994

Teora de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crnico. Dolor somtico y visceral Percepcin perifrica Trasmisin y asta dorsal Modulacin de la percepcin Fascculos de trasmisin ascendentes y descendentes Recepcin sensorial cortical Recepcin afectiva di encfalo-cortical Embriologa de la percepcin PATOLOGA DE LA PERCEPCIN

RESPUESTA CEREBRAL PROVOCADA

FIBROMIALGICOS I

El objetivo es esclarecer de qu manera procesa el cerebro la informacin, Comparando fibromilgicos vs. controles normales o con dolores crnicos orgnicos Mediante la medicin EEG de respuesta cerebral a pequeos impulsos tctiles (presin, calor, fro), visuales (escenas violentas o imgenes relajantes), auditivas (palabras relacionadas con dolor y palabras neutras

RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA

FIBROMIALGICOS

Registro de la respuesta cerebral ante dos conjuntos de vocablos: palabras relacionadas con dolor y palabras neutras. Individuos control (personas sanas o con dolor crnico con causa orgnica) diferencian claramente la respuesta del cerebro ante los dos tipos de palabras, Fibromialgicos producen la misma reaccin o procesamiento cerebral.

RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA

FIBROMIALGICOS

Diferencias sustanciales en procesamiento del dolor. Los con dolor orgnico escogen muy precisamente los adjetivos para definir su dolor entre una lista de 26 eptetos proporcionado por los investigadores, Para los fibromialgicos todos los adjetivos parecen definir en mayor o menor medida el tipo de dolor que padecen. Quizs sea el reflejo de que estos pacientes se quejan de un dolor difuso y de difcil descripcin.

RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA

FIBROMIALGICOS

Esta definicin poco concreta del dolor tambin se da en las personas que han sufrido la amputacin de algn miembro. Parece ser que las neuronas que poseen memoria del miembro amputado, engaan al cerebro hacindole creer que aquel todava sigue en su lugar. En el caso de los pacientes de fibromialgia no se puede hablar de neuronas que conserven memoria alguna, pero en alguna trampa se hace caer al cerebro.

RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA

FIBROMIALGICOS

Los investigadores ha comprobado que la mayora de los paciente de fibromialgia son personas con una particular historia: casos de vida laboral muy intensa, con una gran carga de trabajo; historiales de estrs; personas que han sometido a su cuerpo a fuertes desgastes. Parecera que su cuerpo les pasara factura. La huella cerebral amplifica y confunde el dolor

RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA

FIBROMIALGICOS

Este tipo de pruebas, como otras de resistencia al dolor, han puesto de manifiesto ms diferencias en el procesamiento cerebral que permiten unas primeras conclusiones a los investigadores: existe efectivamente un procesamiento cerebral anormal en pacientes de fibromialgia( y de dolores no orgnicos) ante estmulos mecnicos, trmicos e incluso verbales.

PERCEPCION DOLOROSA Y PAREJA

UN enfermo no presenta igual resistencia al dolor en presencia o en ausencia de su pareja. En concreto, los investigadores se encontraron con resultados distintos a los esperados ya que se consideraba la pareja como elemento reforzador: uno se queja para que la pareja le preste atencin. En cambio, los pacientes resultaron ser menos sensibles al dolor en presencia de su pareja, no se quejaban de ms dolor, sino que parecan querer decir: soy capaz de sufrir ms de lo que piensas.

EXPERIENCIAS TEMPRANAS
Los abusos o el neglect en los tres primeros aos de vida (poca de mielinizacin activa del SNC y de maduracin de todas las vas PNIE) dejan trazas o huellas de alteracin de por vida.

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO

CONCLUSIONES

La percepcin epicrtica del dolor es mas antigua y con menos connotacin afectiva La percepcin afectiva del dolor es mas nueva y relevante La percepcin afectiva del dolor no respeta vas exactas La percepcin del dolor ajeno puede repercutir del mismo modo que el dolor propio La compaa heptica puede disminuir la percepcin del dolor

El recuerdo del gozo ya no es gozo, y el recuerdo del dolor todava es dolor

Lord Byron

MUCHAS GRACIAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO www. ipbi.com.ar