Complicaciones obsttricas

Presenta: Adela Montalvo Alvarez

Crecimiento fetal normal

Determinado por modelos secuenciales de crecimiento, diferenciacin y maduracin de tejidos y rganos.

La disminucin patolgica del ritmo de crecimiento fetal se denomina:

Restriccin del crecimiento intrauterino

Esta genera peligro de sufrir complicaciones perinatales y neonatales. Se define como: Todo feto cuyo peso estimado es inferior al percentil 10 para la edad gestacional, referida a la curva de crecimiento intrauterino del pas

Curva de crecimiento fetal

SIMETRICO O INTRINSECO

Inicia en etapa precoz. Potencial crecimiento disminuido Biometras proporcionales Asociado a cromosomopata, malformaciones, infecciones intrauterinas o madres desnutridas. Crnico 18-20w proporcionado o simtrico. Compromiso precoz del crecimiento: afecta peso y talla.

RCIU I

ASIMETRICO O EXTRINSECO
Inicia en 3er trim. Potencial crecimiento normal Asimetra en DBP/CA Se produce por Alteraciones Flujo placentario ( preclampsia, Enf. maternas previas) Desproporcionado o asimtrico. Condiciones adversas de crecimiento desde 27w- trmino. < peso Adecuado crecimiento en longitud

RCIU II

RCIU III

MIXTO Caractersticas de ambos grupos. Se asoc. a infecciones intrauterinas o txicos (tabaco, drogas).
"agudo" para aquel que se presenta en el ltimo mes de gestacin

Complicaciones
RNP con RCIU tasa de mortalidad perinatal 78 veces Segunda causa de muerte perinatal Tasa de mortalidad fetal 50 % 40% de los mortinatos presentan RCIU Crecimiento fsico afectado Desarrollo intelectual inferior Pases desarrollados 48 % Pases subdesarrollados 630 %

Facies Potter

Causas
GENTICAS: Cromosmicas Autosmicas Ligados al X
Down, Turner, trisoma 18 Anencefalia, Deleciones (4p-5p-13q-21q) Malformaciones mltiples de sistemas Anomalas genticas de las membranas fetales.

Trastornos

monognicos Trastornos multifactoriales

HORMONALES: insulina

Acta luego de 26sem. de gestacin Depsitos de grasa

Depsito de glicgeno en hgado, corazn, tejido muscular, tejido subcutneo.
factores de crecimiento dependientes de la insulina (IGF-I, IGFII) protenas ligadoras de stos factores (IGFBP-3). Cerca del trmino, los valores de IGF estn directamente relacionados con el peso fetal Alteraciones del IGF o la deprivacin de insulina pueden provocar una RCIU severa

PLACENTARIAS
Arteria

umbilical nica velamentosa del cordn

Insercin Placenta

bilobulada

Hemangioma Placenta

previa

Insuficiencia Disminucin

placentaria: flujo tero placentario y placento fetal. de vellosidades, superficie vellosa de intercambio.

MATERNAS
o o o o

Edad Malnutricin Infeccin HA

Tabaco, alcohol

Sedantes
Warfarina Aminopterina o tetraciclinas

Consumo de drogas ilcitas

(cocana, marihuana o xtasis) EPOC Antineoplsicos

o
o o

Diabetes
Nefropata Enfermedades del colgeno TORCH

Manifestaciones clnicas

Diagnstico
1.- Ultrasonido Doppler

2.- EXAMEN OBSTETRICO DATO MAS UTIL : Medicin de la altura uterina

Menor de 4cms para la edad gestacional Diagnosticar RCIU en el 80% de los casos con altura uterina menor del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

3.-DIAGNSTICO BIOQUMICO

Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos) Alfafetoprotena (25% de los casos) Glucosa, insulina y pptico C

Tratamiento neonatal

Proporcionar ambiente trmico adecuado. Administrar solucin glucosada y oxgeno. Ventilacin asistida con presin + intermitente. Deteccin y tratamiento de infecciones. Tratar la hipovolemia con solucin de albmina o sangre total ( PA ) Tratar hemoconcentracin: Hematocrito central 65%

Detencin del crecimiento.

Doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical.

CRITERIOS DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Perfil biofsico alterado.

Oligoamnios absoluto.

Patologa materna.

Complicaciones obsttricas
Presenta: Adela Montalvo Alvarez

Introduccin
La tasa de nacimientos mltiples va en aumento

Inters de salud pblica

La gestacin humana mltiple es la excepcin.

Se refiere a:

Desarrollo simultneo de varios fetos

Todo embarazo mltiple es considerado patolgico Embarazo gemelar: Coexistencia de dos fetos en la misma cavidad uterina.

Causas

Fetos Gemelos: fecundacin de dos vulos (gemelos biovulares); en un 33% surgen a partir de un solo ovulo fecundado que despus se divide para formar dos estructuras similares (monoovulares, monocigotos o idnticos).

Tipos de gemelos
Verdaderos
Gemelos dicigotos resultado de la maduracin de dos huevos durante un ciclo ovulatorio nico.

Monocigotos

Se denominan idnticos aunque a veces no lo son, ya que al dividirse un cigoto a veces no da por resultado la reparticin por igual de materiales protoplsmicos. Tiene mayor incidencia a malformaciones.

Gemelos fraternos, verdaderos, dicigotos o biovulares (DZ).

Gemelos idnticos, uniovulares o monocigotos

Etiologa

Herencia: La tendencia a liberar mltiples vulos es hereditaria, genotipo materno es ms importante que el paterno. m1/58,h 1/116 Raza: negra y caucsica (>% triples) frica, Nigeria 1/20, menos comunes en Asia. Edad: 35 - 40 Paridad: multparas (7) Programas de infertilidad: Tcnicas de fertilizacin asistida Drogas induccin de ovulacin Slo 2/3 de los gemelares dobles y 1/5 de los triples son concebidos espontneamente

Gnesis de gemelos monocigotos

La divisin del huevo fecundado puede depender de un retraso de la cronologa de fenmenos vinculados con el desarrollo: como el retraso del transporte del huevo a travs de las trompas de Falopio que puede ser consecuencia de uso de compuestos progestacionales y anticonceptivos de combinacin.

 Formacin

de gemelos depende del momento de la divisin:

Primeras 72 horas: se desarrollan dos embriones, dos amniones y dos coriones: embarazo gemelar monocigoto, diamnotico, dicorionico. Dos placentas separadas o una fusionada. Entre el cuarto y octavo da: se desarrollan dos embriones, en un sacos amniticos separados, corion comn: embarazo monocigtico, diamnitico, monocorinico. 8 das despus de la fecundacin: embriones en un saco amnitico comn: embarazo monocigtico, monoamnitico, monocorinico. Aun mas tarde la divisin es incompleta y el resultado son gemelos unidos.

PLACENTACION FRATERNOS IDENTICOS

Superfetacin y superfecundacin:

Superfetacin: intervalo tan prolongado como un ciclo menstrual o mas entre las fecundaciones. Exige ovulacin y fecundacin en el transcurso de un embarazo establecido.

Superfecundacin: fecundacin de dos huevos en el transcurso del mismo ciclo menstrual, pero no en el mismo coito, ni por semen del mismo varn.

Frecuencia de gemelos

Partos gemelares monocigotos 2:250

La incidencia de formacin de gemelos dicigotos esta influida por la raza, herencia, edad materna, paridad y frmacos que favorecen la fecundidad. A diferencia de los gemelos monocigotos.

DZ: Natural (0.8 %) 1 c/ 125 Gran aumento por:

Fertilizacin asistida Aumento de edad materna Pldoras anticonceptivas Acido Flico

MZ: Natural = (0.4 %) 1 c/250 (Leve aumento por

F.I.V)

Gemelo en desvanecimiento.

La incidencia de gemelos en el primer trimestre es mayor que la de gemelos en el momento del nacimiento. Los gemelos monocorinicos tienen riesgo mayor de aborto que los dicorinicos, en algunos casos, hay aborto del embarazo completo, a veces solo muere un feto y el feto restante nace como feto nico.

Un gemelo se pierde o desvanece antes del segundo trimestre en 21 a 63% de las concepciones. Antes de las 12 semanas, uno o mas embriones murieron en 36% de los embarazos gemelares, 53% de los embarazos tripletos y 65% de los embarazos cuadrupletos.

Problemas: un gemelo en desvanecimiento puede causar

Concentracin alta de alfa-fetoprotena en suero de la madre y en el lquido amnitico Discrepancia entre el cariotipo establecido mediante muestreo de vellosidades corinicas y el cariotipo del gemelo sobreviviente. Diagnstico: amniocentesis para cariotipo.

Riesgos:
Prematurez: 15% partos antes de las 37 semanas 21% partos antes de las 32 semanas

Bajo peso nacimiento: 21% nacidos bajo 2500 g 25% nacidos bajo 1500 g

Muerte neonatal (1 da) 7 veces ms en embarazos dobles y 20 veces ms triples en triples.

Discapacidad: Gemelos 12 veces ms riesgo de parlisis cerebral que embarazo nico. Discapacidad mayor en un 20% triples y 50% cudruples.

Diagnstico

Ultrasonido: diagnstico de certeza: corionicidad, a veces cigocidad (sexo y nmero de fetos, de sacos amniticos y de placentas).

La eco detecta Tempranamente El 99% de los gemelares.

Diagnstico clnico

Antecedentes familiares. 2trimestre hay discrepancia entre la edad gestacional por los datos menstruales y la edad determinada por la altura uterina. Diagnstico diferencial: elevacin del tero por vejiga distendida, PHA, mola hidatidiforme, miomas uterinos, macrosoma fetal. Varices y edemas exagerados Mas de un polo fetal Movilidad fetal exagerada

Dos focos de latidos fetales (10 15 sems)

Sospecha de gestacin bicorinica: 2 placas corinicas membrana interamnitica > 2 mm o de 4 capas.

Lambda

Examen de placenta

Examen macroscpico:

Mono-amnitico= Idnticos Anastomosis vasculares= Idnticos

Examen microscpico: 2 membranas= Monocorial= Idnticos 2 amnios 4 membranas = Dicorial 2 amnios 2 corion fusionados

BI-CORIAL

MONO-CORIAL

Complicaciones fetales

Riesgo de morir de un gemelo 3 a 10 veces mayor que un feto nico Aborto Prematurez RCIU (simultneo o discordante) Sndrome de trasfusin feto fetal (monocorial)

Polihidramnios Anomalas congnitas Entrelazamiento de cordones (monoamniticos) Siameses: toracopago (anterior), pigpago (posterior), crancpago (ceflico), isquipago (caudal). Colisin de fetos en el parto (monoamniticos)

Mayor incidencia de lesiones neurolgicas

Complicaciones para la madre

Edad gestacional media: 35 semanas Parto pretrmino: aumenta mortalidad de gemelos Complicacin Emb. nico n = 44 674
3.56% 3.26%

Emb. Mltiple n = 165 188

9.87% 3.66%

RR ( IC 95%)
2.7 (2.6-2.8) 1.1 (1.0-1.1)

Preeclampsia DMG

Tromboembolismo
Edema Pulmonar Hemorragia PP. Cesrea

0.08%
0.01% 4.6% 20%

0.21%
0.12 8.7% 45%

2.6 (2.0-3.4)
7.1 (4.5-11) 1.8 (1.8-1.9) 2.1 (2.1-2.2)

HTA Obsttrica
EIH > 4 das

0.05 %
24%

0.13
61%

2.2 (1.6-3.1)
2.4 (2.4-2.5)

Protocolo de E.M.
o o o

Objetivo: reducir la morbimortalidad Prevenir el parto pretrmino, identificar los factores de riesgo, identificar alguna falla en el desarrollo. Eliminar el trauma durante el parto, ofrecer atencin neonatal adecuada. Protocolo: Reposo relativo en cama Evaluacin de CU frecuente Evaluacin del crecimiento por ecografa Pruebas de vigilancia fetal: NST (26 28 sem) Hospitalizar ante cualquier evidencia de PP Uso de tocolticos y betametasona Cesrea electiva

Atencin de parto
Las decisiones obsttricas dependen de: N de fetos
Presentaciones

fetales

Edad

gestacional
de peso de cada feto

Estimacin

Cobertura

hospitalaria y de especialistas

Atencin de parto

Fecha departo: embarazo doble hasta el trmino. Triple hasta 32 o 35 semanas Frecuencia de presentaciones en gemelar doble: vrtice 40 %, vrtice no vrtice 40 %, no vrtice no vrtice 20 %. Va de parto segn presentacin

Si ambos estn en el vrtice: parto vaginal

Si el primero est en el vrtice pero el segundo : Cesrea. Antes de las normas del CEDIP impuestas por el MINSAL: parto vaginal con rotacin externa a ceflica o atencin en podlica del 2 gemelar. Considerar cesrea si el 2 gemelar es ms grande que el 1.

Tener en cuenta riesgo de DPPNI y procidencia de cordn despus del primer parto.

 Resolucin

del parto por cesrea: 1 gemelar en presentacin no vrtice Gemelos mono amniticos Siameses Gestacin con 3 fetos o ms

Precauciones

especiales durante el post parto Diagnstico y deteccin precoz de complicaciones Atencin neonatal en centro especializado Apoyo psicolgico a la madre